医学专题-“胸痛中心”建设专家共识与实践

“胸痛(xiōnɡtònɡ)中心”建设:专家共识与实践

丁荣晶北京大学人民医院心脏(xīnzàng)中心第一页，共四十八页。编辑课件“胸痛中心(zhōngxīn)”概念及发展全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院目前(mùqián)多个国家相继设立“胸痛中心”，美国“胸痛中心”已达5000余家“胸痛中心”已从最初降低急性心肌梗死发生率和死亡率，演变为多学科合作对胸痛患者进行快速筛查、合理有效的诊治第二页，共四十八页。编辑课件“胸痛中心(zhōngxīn)”的诊治优势“胸痛中心”在缩短救治时间、改善治疗预后、节约医疗资源等方面显现出巨大的优势降低胸痛确诊时间降低STEMI再灌注治疗时间缩短STEMI住院(zhùyuàn)时间降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数减少不必要检查和治疗费用改善患者健康相关生活质量和就诊满意度第三页，共四十八页。编辑课件有关(yǒuguān)

CPOU效力的前瞻性随机对照试验Gomez(JACC1996)–100名患者花费更低($898对比$1,522)住院时间更短(11.9对比22.8小时)Roberts(JAMA1997)–165名患者花费更低($1528对比$2095)住院时间更短(33.1小时对比44.8小时)Farkouh(NEJM1998)–424名患者临床效力相似(xiānɡsì)、所用资源减少Goodacre(BMJ2004)–972名患者住院率降低(37%对比54%)无论是效力、卫生资源的利用、还是开支都有所改善第四页，共四十八页。编辑课件心梗漏诊率降低(从4%到0.4%)，同时收治入院的患者(huànzhě)更少。

证据–Graff/CHEPER,Popep<0.001胸痛(xiōnɡtònɡ)诊疗规范改善医生诊治能力第五页，共四十八页。编辑课件一、当前(dāngqián)“急性非创伤性胸痛”

救治存在的问题第六页，共四十八页。编辑课件急性(jíxìng)胸痛急诊科常见就诊症状(zhèngzhuàng)如何快速、准确诊断是难点和重点与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）肺栓塞主动脉夹层张力性气胸等等第七页，共四十八页。编辑课件我国胸痛病因(bìngyīn)组成24%11%北京进行的一项急诊胸痛(xiōnɡtònɡ)注册研究第八页，共四十八页。编辑课件胸痛漏诊(lòuzhěn)和误诊比例高连续入选北京市17所二、三级医院(yīyuàn)急诊患者5666例胸痛患者中，ACS患者占27.4%,主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%急诊胸痛患者收住院比例12.3%北京进行的一项急诊(jízhěn)胸痛注册研究本次就诊后30天随访无事件率院外死亡再次入院失访……25%75%第九页，共四十八页。编辑课件胸痛相关的其他(qítā)疾病心脏心绞痛心包炎呼吸系统气胸(qìxiōnɡ)肺炎消化系统胃食管返流食管痉挛

胆囊炎胃溃疡胰腺炎第十页，共四十八页。编辑课件胸痛相关的其他(qítā)疾病肋软骨炎带状疱疹肌肉骨骼(gǔgé)疾病焦虑第十一页，共四十八页。编辑课件风险高：

心血管病=我国死亡人数的36%我国居民首要死因数目大：“胸痛”=占急诊就诊量的11%责任(zérèn)重：漏诊心肌梗死=2.3%(0-11%),原因何在?：病史：33%不发生“胸痛”心电图：35%未达诊断标准；8%“正常”!心肌标志物：44%在到达急诊时正常关注急诊“胸痛”–

风险高、数目大、责任(zérèn)重：

胸痛是造成急诊就诊的第二大常见病因*第十二页，共四十八页。编辑课件急诊“胸痛”-责任(zérèn)重:

在急诊室中被漏诊的急性心肌缺血–Popeetal.急诊室的10,689位患者17%ACS=8%MI+9%UA漏诊的AMI=2.1%

(95%CI1.1-3.1%)漏诊AMI的范围：0-11.1%

死亡风险(fēngxiǎn)

–死亡的可能性增加

90%漏诊的UA=2.3%

(95%CI1.3-3.2%)死亡风险–死亡的可能性增加

70%第十三页，共四十八页。编辑课件当前(dāngqián)存在的主要问题胸痛缺乏规范诊断流程和治疗模式胸痛治疗过度和治疗不足(bùzú)并存医疗资源应用不合理第十四页，共四十八页。编辑课件二、我国建立“胸痛中心”及规范

“急性(jíxìng)胸痛”救治流程的必要性第十五页，共四十八页。编辑课件CPACS研究(yánjiū)提示:我国ACS治疗不足患者求治延迟明显从症状出现到入院诊治在二级医院为5小时，三级医院长达8小时

诊断流程不规范20％的患者出院诊断存在(cúnzài)错误

治疗欠规范1/3的STEMI患者接受了再灌注治疗，接近60％的低危ACS患者接受了介入检查和治疗，而2/3的高危ACS患者没有接受介入治疗ACS患者临床预后差二级医院心力衰竭发生率达到18％

第十六页，共四十八页。编辑课件D2N及D2B时间(shíjiān)明显延长平均开始溶栓时间(shíjiān)(D2N)为83分钟入门-球囊时间（D2B）为132分钟北京市关于STEMI急诊救治现状的多中心(zhōngxīn)注册研究仅7%接受溶栓患者D2N时间<30分钟仅22%接受溶栓患者D2B时间<90分钟第十七页，共四十八页。编辑课件18北京急诊胸痛研究基线调研表明

我国ACS诊疗(zhěnliáo)存在巨大缺口

仅19%，与美国(měiɡuó)的78%相形见绌显而易见，中国(zhōnɡɡuó)需要建立CPC!出处：Prof.HuDayi&Dr.PiLin,BeijingD2BBaselineSurvey,2010第十八页，共四十八页。编辑课件解决方案

-“胸痛(xiōnɡtònɡ)中心”

改善医疗救治流程急诊室与急救医疗体系的整合及时诊治ACS–“RAPIDATTACK（迅速处理）”

评估低到中危的患者-“RAPIDRULE-OUT（迅速排除）”

急诊胸痛救治程序的改进人员(rényuán)培训

成立组织机构

急诊科的设施和功能设计

改善患者就诊延迟社区教育第十九页，共四十八页。编辑课件胸痛中心建设(jiànshè)在我国的发展2009年前“胸痛中心”概念了解程度低致命性胸痛早期诊断和早期救治能力欠缺ACS低危人群及其他胸痛筛查能力缺乏规范治疗不足和过度(guòdù)治疗并存，消耗医疗资源第二十页，共四十八页。编辑课件2010年8月《中国胸痛中心(zhōngxīn)建设专家共识》出台2010年6月在北京(běijīnɡ)第一次讨论会2010年8月初在乌鲁木齐第二次讨论会2010年8月底在杭州第三次讨论会第二十一页，共四十八页。编辑课件胸痛中心建设(jiànshè)的关键第二十二页，共四十八页。编辑课件要素1:

急诊室与急救医疗(yīliáo)体系的整合第二十三页，共四十八页。编辑课件Lancet2003;361:13–20要素(yàosù)

2:及时诊治ACS–“RAPIDATTACK（迅速处理）”

STEMI治疗：PCA还是溶栓?第二十四页，共四十八页。编辑课件导管室由

急诊科医生启动启动导管团队的程序

急救人员（EMS）发送心电图结果后的程序预期的从发出(fāchū)寻呼到工作人员到达导管室的时间间隔

一位主治级别的心脏科始终在医院待命

医院向急诊科和导管室工作人员提供实时反馈第二十五页，共四十八页。编辑课件那是鲨鱼还是(háishi)海豚?要素3-评估(pínɡɡū)低到中危患者-“RAPIDRULE-OUT（迅速排除）”第二十六页，共四十八页。编辑课件急性(jíxìng)冠脉综合症诊断性检查

三个基本元素：第1步.风险分层/选择患者/发现致命性胸痛第2步.连续重复(chóngfù)检查发现急性心肌梗死第3步.心脏影像或负荷试验发现MI高危患者不稳定心绞痛第二十七页，共四十八页。编辑课件胸痛救治程序的改进(gǎijìn)

——胸痛中心组织构架及功能第二十八页，共四十八页。编辑课件“胸痛中心”的组成(zǔchénɡ)架构“胸痛中心”的最佳方案是组建一个由多学科人员共同工作的实体单元，也可以仅是多学科功能上的整合(zhěnɡhé)胸痛中心的组织构架至少应包括：

EMS

急诊科

心内科

心外科

胸外科

影像学科（超声心动图、放射医学科、核医学科）

检验科

还可以外延至呼吸内科、消化内科、精神科等学科第二十九页，共四十八页。编辑课件人员配备要求(yāoqiú)EMSEMSER相关(xiāngguān)科室影像(yǐnɡxiànɡ)/检验科心内科急诊科为中心落脚点急诊科的影像处置，人员培训心内科（导管室，CCU）/影像检验的协调第三十页，共四十八页。编辑课件“胸痛中心(zhōngxīn)”职能救治病人，制定急性胸痛救治流程建立考核评估制度，定期进行评估并对工作流程定期修改，数据存档联合相关(xiāngguān)学科对EMS人员、急诊室医护人员、社区医生和社区居民进行STEMI相关知识的培训开展临床研究获得中国流行病学数据，取得政府和医保支持第三十一页，共四十八页。编辑课件仪器设备要求(yāoqiú)胸痛中心应备仪器：12导联同步心电图除颤仪心电监护仪超声心动图胸部X光机床旁快速检查(jiǎnchá)仪器（point-of-care,POCT信息技术的应用

医院应具备仪器：运动平板机单光子发射型计算机断层显像(SPECT）冠状动脉CTEmergencyCare&ResuscitationPatientMonitorsDiagnosticECGECGManagementCathLabCTScanningSPECT

ScannerCardiac

EchoCVInformation

SystemEmergencyCare&ResuscitationWireless12LeadECG第三十二页，共四十八页。编辑课件胸痛中心的教育功能

改善患者(huànzhě)就医延迟现状发病后1h决定(juédìng)就医发病(fābìng)后1h内到院发病后2h内到院就医延迟>6h50%18.8%44.6%20.3%北京市STEMI急诊救治现状多中心注册研究无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者就医

延迟的独立预测因素第三十三页，共四十八页。编辑课件及早(jízǎo)意识到心脏病发作(EHAC)如果(rúguǒ)“从抵达医院到球囊扩张”时间理想，但“从梗死发生到抵达医院”时间拖延......则结果依然是不理想的–可能是死亡或终生的充血性心衰第三十四页，共四十八页。编辑课件胸痛(xiōnɡtònɡ)中心通过教育有效降低死亡率就医延迟是缺血性心脏病最终发展为致命性疾病的主要原因(yuányīn)无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者就医延迟的独立预测因素在社区接受(jiēshòu)CPR培训未在社区接受CPR培训心脏骤停后CPR救治成功率(%)北京市心肌梗死患者心肺复苏现状研究22%7%第三十五页，共四十八页。编辑课件各级胸痛中心(zhōngxīn)建设社区医院和二级医院参与胸痛中心建设决定了中国(zhōnɡɡuó)胸痛中心建设的最终效果三级医院胸痛中心建设二级医院胸痛中心建设社区医院胸痛中心建设美国救护车内部宛若(wǎnruò)小型急诊室“巨无霸”救护车功能繁多堪比医院第三十六页，共四十八页。编辑课件胸痛中心建立的前期(qiánqī)准备学习专家共识文件，了解胸痛中心理念和模式成立胸痛中心工作小组在拟建胸痛中心进行胸痛现状和STEMI救治流程调查1个月，明确本中心胸痛救治中存在的问题改善胸痛救治流程并执行一个月胸痛中心工作小组自评确定流程通畅，提交书面申请报告“胸痛专家委员会”审核通过医务人员接受(jiēshòu)培训正式成立胸痛中心第三十七页，共四十八页。编辑课件我国目前“胸痛中心(zhōngxīn)”建设模式突出功能性整合北京大学人民医院突出电子信息网络建设广州军总北京大学人民医院建设中突出实体和功能整合河南(hénán)中医学院第一附属医院河南胸科医院在建中履行胸痛中心功能北京朝阳医院第三十八页，共四十八页。编辑课件三、急性非创伤性胸痛(xiōnɡtònɡ)救治规范流程第三十九页，共四十八页。编辑课件救治规范(guīfàn)流程第一步：评估和紧急处理（见流程图1）第二步：根据(gēnjù)症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者，见流程图2，3院前和院中STEMI救治具体流程见流程图2、流程图3我国针对UA/NSTEMI患者诊治具体流程请见流程图2第三步：经上述检查，未发现明确病因，症状提示为ACS，进入ACS筛查流程。（见流程图4）第四十页，共四十八页。编辑课件急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMSEMS:12导联心电图，12导联无线心电传输系统吸氧，监测血压建立静脉通路嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg如BP>90/60mmHg，每5分钟舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新发LBBB按照STEMI救治流程操作是否濒死否是急诊室：

吸氧心电、血压监护12导联心电图（如无）抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像床旁胸部X线检查，床旁超声心动图心肺复苏生命体征稳定高级生命支持否症状提示为ACS(见附件表1)是否非心源性胸痛见ACS救治流程危及生命的胸痛（心率>110次/分，血压<90/60mmHg，晕厥或呼吸困难，全身湿冷）否胸痛中心观察6-8h高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差20mmHg以上心电图无变化是呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等精神障碍：惊恐发作病毒感染：带状疱疹其它引起胸痛的疾病出院顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥主动脉CT，心脏超声筛查和/或MRI检查降压、控制心率、手术是心脏超声筛查，肺动脉CT呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸症状体征提示心包填塞胸腔闭式引流收入院抗凝，评估溶栓指征超声心动图提示心包积液收入CCU是是是流程图1：急诊室胸痛救治(jiùzhì)流程第四十一页，共四十八页。编辑课件流程图2：

明确(míngquè)ACS救治流程出现胸痛或心前区不适，疑似ACS胸痛>5分钟或含服NTG1片无效呼叫EMS或直接急诊就诊EMS和急诊室首先处理如下：备12导联心电图和12导联无线心电传输系统10分钟完成心电图，心肌标志物检查监测血压、心率，吸氧建立静脉通路嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg如确诊STEMI，推荐EMS院前溶栓对患者进行ACS治疗方法介绍不能做PCI医院能做PCI医院，且D2B时间<90min，可行直接PCI治疗溶栓，Door-to-needle时间<30分钟患者具有高危特征，胸痛发作3小时后就诊，出血高危患者,预计转院D2B时间<90分钟具有高危特征，溶栓后即刻转院PCI预计D2B时间<90min,建议首选能做PCI医院无溶栓禁忌ST段抬高/新发LBBB，心肌标志物阳性，确诊STEMI预计D2B时间>90min,建议就近选择医院是否ST段下移或T波倒置，持续胸痛，肌钙蛋白阳性或血流动力学异常，确诊UA/NSTEMI收入院，按照UA/NSTEMI处理第四十二页，共四十八页。编辑课件患者症状(zhèngzhuàng)发作呼叫EMSEMS行心电图检查(jiǎnchá)路径(lùjìng)1#含服硝酸甘油不超过2#EMS通知急诊科有STEMI患者，如有可能传送ECG，建立静脉通路，抽血怀疑STEMI？是是急诊科呼叫术者和导管室工作人员，一个电话启动导管室确认已通知导管室人员到达，在30分钟内准备路径3#将患者直接转运至导管室（转运的患者）导管室最后检查或书写知情同意书开始PCI有PCI指征吗？是否收入CCU患者到达急诊科院前心电图提示STEMI？急诊科启动治疗签署进行导管操作的知情同意书急诊科与导管室联系，准备运送患者急诊科运送患者至导管室患者到达急诊科，没有院前心电图急诊科在10分钟内完成心电图继续在急诊科治疗，必要时取消导管室否是急诊科通知导管室是导管室人员到达，在30分钟内准备完否路径2#确认是STEMI？确认已通知流程图3：急性ST段抬高心肌梗死启动PCI路径

第四十三页，共四