急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的护理教案

xxx学校教学设计教师授课班级授课课时课题第十六章急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的护理课型理论教学目标知识与技能：一、掌握急性腹膜炎和腹部损伤的症状、体征和护理措施；二、熟悉急性腹膜炎、腹腔脓肿和腹部损伤的病因、分类和处理原则；三、了解急性腹膜炎和腹部损伤的护理目标、护理评价；过程与方法：四、学会用急性腹膜炎和腹部损伤病人的护理知识和技能对病人实施整体护理；情感态度与价值观：五、具有对病人高度负责的态度和责任心，关心爱护病人；重点一、腹膜解剖结构、生理功能；二、急性腹膜炎处理原则；难点急体腹膜炎的症状、体征、护理措施。教学方法讲授法教学工具传统板书、多媒体教学教学环节教师活动学生活动设计意图1复习旧课或提问一、和全班同学一起复习腹部解剖结构；学生回答新课基础2.新课预习题一、让同学先预习本章内容；二、让同学先做课后习题；学生回答激发学生兴趣3导入新课4.学习新知第一节急性化脓性腹膜炎病人的护理一、腹部生理结构（一）腹膜腔：壁层腹膜、脏层腹膜；（二）腹膜腔是壁层与脏曾之间潜在间隙，男性封闭，女性经子宫、阴道、输卵管与外界相通；正常情况下，腹腔有75ml—100ml黄色澄清液体，起到润滑作用；腹腔病变时，可容纳数升气体和液体;学生学习通过教师对本章节腹部炎症、损伤疾病的讲解是学生了解

二、急性腹膜炎患者的护理一、腹膜炎概念与分类（一）按发病机制分原发性与继发性（二）按病因分细菌性与非细菌性（三）按临床过程急性、亚急性和慢性（四）按累及范围弥漫性与局限性二、病因与发病机制（一）原发性腹膜炎.腹腔内无原发性病灶.途径：血行播散、上行性感染、直接扩散、透壁性感染3病理.腹膜的炎症反应三、临床表现（一）查体发现望腹式呼吸减弱或消失触腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张叩鼓音，肝浊音界，移动性浊音（+）听肠鸣音减弱或消失直肠指检直肠前窝饱满，触痛四、辅助检查实验室检查（一）白细胞计数个、中性粒细胞比例个；（二）影像学检查（X线、B超、CT检查）（三）腹腔穿刺、腹腔灌洗；五、处理原则：消除病因，控制炎症；（一）非手术治疗1.适应证较轻的继发性腹膜炎，＞24h确诊的原发性腹膜炎相关临床上腹部疾病的认识和处理方法让学生掌握胃肠减压的目的及操作。其他不能耐受手术者

相关临床上腹部疾病的认识和处理方法让学生掌握胃肠减压的目的及操作。2.处理原则：消除病因，控制炎症非手术治疗措施半卧位禁食、胃肠减压纠正水、电解质紊乱、营养支持抗生素镇静、止痛、吸氧（二）手术治疗.适应证短期非手术（6~8h）治疗尢效腹腔内原发病严重腹腔内炎症较重，伴有中毒、休克病因不明，无局限趋.手术治疗探查腹膜腔，明确病因，处理原发病灶彻底清洁腹腔充分引流六、护理评估（一）术前评估健康史：消化道疾病、手术史身体状况：腹部症状和体征、全身情况、辅助检查心理-社会状况（二）术后评估 麻醉方式、手术类型、腹腔内炎症（三）常见护理诊断/问题急性疼痛与腹膜炎炎症反应和刺激相关体温过高与腹膜炎炎症反应、毒素吸收相关体液不足与腹膜腔内大量渗出、高热或体液丢失过多相关焦虑 与病情严重、躯体不适、担心术后康复及预后等有关潜在并发症腹腔脓肿、切口感染（四）护理目标.病人疼痛程度减轻或缓解.病人炎症得以控制，体温逐渐降至正常范围.病人水、电解质平衡得以维持，未发生酸碱失衡.病人焦虑程度减轻，情绪稳定，配合治疗和护理.病人未发生并发症，若发生能够得到及时发现和处理（五）护理措施1.非手术治疗护理/术前护理（1）减轻腹胀、腹痛体位：一般取半卧位禁食、胃肠减压对症处理、减轻不适（2）控制感染，加强营养支持

遵医嘱合理应用抗生素实施降温措施营养支持（3）维持体液平衡和生命体征平稳静脉输液维持有效的循环血量做好病情监测和记录（4）心理护理2.术后护理（1）卧位：平卧位半卧位，早期活动（2）禁食、胃肠减压（3）观察病情变化（4）维持生命体征稳定和体液平衡（5）营养支持治疗（6）腹腔脓肿、切口感染等并发症的预防和护理一合理使用抗生素一保证有效引流一切口护理（7）健康教育提供疾病护理、治疗知识饮食指导康复指导术后定期门诊随访七、护理评价（一）腹痛、腹胀程度得以缓解（_）炎症得到控制，体温降至正常（二）无水、电解质、酸碱失衡或休克表现，能维持体液平衡（四）焦虑程度减轻，情绪稳定，能配合治疗和护理（五）未发生腹腔脓肿或切口感染，若发生，是否得到及时的发现和积极的处理八、1临床表现（一）实质性脏器损伤.症状（1）失血性表现（2）腹痛：多呈持续性，一般不严重。腹膜刺激征并不剧烈。但若肝、脾受损导致胆管、胰管断裂，胆汁或胰液漏入腹腔可出现剧烈的腹痛和明显的腹膜刺激征。肩部放射痛常提示肝或脾损伤.体征（1）移动性浊音：内出血晚期体征，对早期诊断帮助不大（2）血尿：提示泌尿系统损伤（3）腹部肿块：肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血时腹部触诊可扪及（二）空腔脏器损伤

1.症状（1）主要表现为弥漫性腹膜炎：持续性的剧烈腹痛（2）全身性感染症状：伴恶心、呕吐，体温升高、脉率增快、呼吸急促等（3）严重者可发生感染性休克（4）可有某种程度的出血：出血量一般不大，如呕血、黑便等，直肠损伤时可出现鲜红色血便2.体征（1）典型腹膜刺激征（2）气腹征：肝浊音界缩小或消失（3）肠麻痹：腹胀，肠鸣音减弱或消失（4）直肠损伤时直肠指检：直肠内出血，可扪及直肠破裂口九、辅助检查（一）实验室检查.腹腔内实质性脏器破裂出血时，血红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值下降，白细胞计数略有增高.空腔脏器破裂时，白细胞计数和中性粒细胞比例明显上升。胰腺、胃肠道或十二指肠损伤时，血、尿淀粉酶多见升高.泌尿系统损伤时，尿常规检查多发现血尿（二）影像学检查1.B超检查：主要用于诊断实质性脏器的损伤，能提示脏器损伤的部位和程度。若发现腹腔内积液和积气，则有助于空腔脏器破裂或穿孔的诊断.X线检查：腹腔游离气体是胃肠道破裂的主要证据，立位腹部平片表现为膈下新月形阴影。腹膜后积气（可有典型的花斑状阴影）提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔.CT检查：能清晰地显示肝、脾、肾等脏器的被膜是否完整、大小及形态结构是否正常。比B超更准确.其他影像学检查：选择性血管造影、MRI、磁共振、胰胆管造影（MRCP）等（二）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术阳性率可达90%以上.禁忌证：严重腹内胀气；妊娠后期；既往手术或炎症造成腹腔内广泛粘连；躁动不能合作者.诊断性腹腔穿刺术：穿刺液为不凝血，提示为实质性脏器或大血管破裂所致的内出血，胰腺损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。.诊断性腹腔灌洗术：灌洗后抽取液.检查与上相同（四）诊断性腹腔镜探查.主要用于临床难以确诊时.损伤比剖腹探查小.应选无气腹腔镜探查的方法：CO2气腹可引起高碳酸血症和因抬高膈肌而影响呼吸，大静脉损伤时有发生CO2栓塞的危险十、处理原则（一）急救处理

.首先处理对生命威胁最大的损伤。对最危急的病例，首先积极进行心肺复苏，解除气道梗阻.其次要控制明显的外出血，处理开放性气胸或张力性气胸，控制休克和进展迅速的颅脑损伤.无上述情况，则立即处理腹部创伤。实质性脏器损伤常发生威胁生命的大出血，比空腔脏器损伤处理应更为紧急(二)非手术治疗.适应证(1)暂时不能确定有尢内脏损伤者(2)诊断明确，轻度的单纯性实质性脏器损伤，生命体征稳定者(3)血流动力学稳定、收缩压〉90mmHg、心率＜100次/分(4)无腹膜炎体征(5)未发现其他脏器的合并伤.治疗措施(1)密切观察病情变化，尽早明确诊断，抓住手术治疗时机(2)输血、输液，防治休克(3)应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在的腹腔内感染(4)禁饮食，疑有空腔脏器破裂或明显腹胀时行胃肠减压(5)对腹部损伤较严重的病人，在非手术治疗的同时做好手术前准备(三)手术治疗1.适应症(1)已确诊为腹腔内脏器破裂者应及时手术治疗(2)在非手术治疗期间-经观察仍不能排除腹内脏器损伤-在观察期间出现以下情况时，应及时行手术探查»腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大»肠鸣音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀(3)在观察期间出现以下情况时，应及时行手术探查＞全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快，或体温及白细胞计数上升＞腹部平片膈下见游离气体＞红细胞计数进行性下降＞血压由稳定转为不稳定甚至下降＞经积极抗休克治疗情况不见好转或继续恶化＞腹腔穿刺抽得气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物＞胃肠道出血不易控制(4)手术方式：剖腹探查＞全面探查、止血、修补、切除＞引流有关病灶及清除腹腔内残留液体-胶管引流-双套管负压吸引十一、护理评估

（一）术前评估.健康史一般情况、受伤史、既往史.身体状况腹部情况、全身情况、辅助检查.心理-社会状况（二）术后评估.生命体征的变化，血常规、肌酐、血清电解质等数值的变化.手术过程、腹部损伤的具体情况、体腔引流管的留置情况、伤口和手术切口的愈合情况.评估症状和体征的变化十二、护理诊断（一）体液不足与损伤致腹腔内出血，严重腹膜炎、呕吐、禁食等有关（二）急性疼痛与腹部损伤有关（二）潜在并发症损伤器官再出血、腹腔脓肿、休克十二、护理目标（一）病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳（二）病人腹痛缓解（二）病人未发生并发症或并发症能被及时发现和处理十三、护理措施（一）急救护理.应分清轻重缓急.首先处理危及生命的情况。根据病人的具体情况，可行以下措施：心肺复苏，保持呼吸道通畅合并有张力性气胸者行胸腔穿刺排气止血，检查血型及交叉配血实验迅速建立2条以上有效的静脉输液通路密切观察病情变化开放性腹部损伤者，妥善处理伤口（三）非手术治疗护理/术前护理（四）1.休息与体位绝对卧床休息，病情稳定者取半卧位.病情观察生命体征、腹部体征、动态了解红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白和血细胞压积的变化、每小时尿量变化，监测中心静脉压等.禁食、禁灌肠.胃肠减压.维持体液平衡和预防感染.镇静、止痛全身损伤情况未明时，禁用镇痛药。诊断明确者，遵医嘱给予镇静解痉药或镇痛药.心理护理.完善术前准备必要时导尿协助做好各项检查、皮肤准备、药物过敏试验通知血库备血给予术前用药

（二）术后护理.体位全麻未清醒者置平卧位，头偏向一侧，待全麻清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，血压平稳者改为半卧位.观察病情变化严密监测生命体征变化，注意腹部体征的变化.禁食、胃肠减压.静脉输液与用药.鼓励病人早期活动预防肠粘连.腹腔引流护理正确连接引流装置，引流管应贴标签注明其名称、引流部位，妥善固定，保持引流通畅.并发症的观察与护理- 受损器官再出血-腹腔脓肿（四）健康教育.社区宣传.急救知识普及.及时就诊.出院指导十四、护理评价通过治疗与护理，病人是否：.体液平衡得以维持，生命体征稳定，无脱水征象.腹痛得以缓解或减轻.未发生出血、腹腔脓肿或休克等并发症，或得到及时发现和处理十五、胃肠减压术（一）定义：胃肠减压术是胸外科常用的护理操作技术，其目的是引流胃内积液及胃肠道内积气，减轻腹胀及缝合口张力，利于伤口的愈合。是利用负压吸引原理，将胃肠道积聚的气体和液体吸出，以降低胃肠道内压力，改善胃肠壁血液循环，有利于炎症的局限，促进伤口愈合和胃肠功能恢复的一种治疗方法。（二）适应症：.急性胃扩张.麻痹性肠梗阻，如急性原发性腹膜炎、出血性小肠炎、低血钾等引起，以解除或减轻梗阻。.外科手术后、感染、外伤等所引起动力性肠梗阻。.机械性肠梗阻，如蛔虫梗阻引起，必要时可为术前准备。（二）胃肠减压器二瓶重力吸引装置按图所示，安装吸引瓶甲、乙及收集瓶。吸引瓶甲灌满清水，用时开放排水管水则由瓶甲内流瓶乙，吸出之胃肠液流入收集瓶内。瓶甲的水流完后，可将瓶甲与瓶乙互换，重新安装排水管及吸引管，继续进行吸引。2.中心负压吸引或电动负压吸引器一般在吸引器和胃肠减压管之间加装一调压瓶，可防止吸引力过大，损伤胃肠黏膜。瓶中盛水1/2,以长管插入水面下的深度来调节吸引的压力，插得越浅，吸引力越小，插得越深，则吸引力越大，用于胃肠减压时，一般长管插入水面下4~5cm即可。操作步骤，

.取坐位或斜坡位，清洁鼻孔，将胃管刖段涂以润滑油，用止血组夹闭胃管末端，顺鼻腔下鼻道缓缓插入。.胃管插至咽部时，嘱病人头稍向前倾并作吞咽动作，同时将胃管送下。若恶心严重，嘱病人深呼吸，待平稳后在继续插入已量好的长度。用注射器抽净胃内容物，接上胃肠减压器。如系双腔管/寺管吞至75cm时，由腔内抽出少量碱性液体，即表示管已进入幽门。此时用注射器向气囊内注入20ml空气，夹闭管口，其管端即靠肠蠕动滑至肠梗阻近段。.若抽不出胃液，应注意胃管是否盘曲鼻咽部，如没有盘曲，可注入少量盐水冲洗，观察是否通畅。或注入少量空气同时听诊上腹部，以证实管的位置是否已插入胃内。.最后用胶布将管固定于上唇颊部，连接胃肠减压器，无减压器者，用注射器每半小时抽吸一次。.操作时要经常检查胃管有无屈曲，是否畅通；若引起呛咳、呼吸不畅，应考虑是否误入气管，应拔出重插。.留置胃管期间，要做口腔护理。.保持负压吸引，直到腹胀消失。拔管时，应停止负压吸引后在拔出，以防损伤消化道粘膜。.近期上消化道出血、食管阻塞及身体极度衰弱者慎用。注意事项在进行胃肠减压前，应详细检查骨管是否通畅，减压装置是否密闭，吸引管与排水管连接是否准确等防止引起事故。如减压效果不好，应仔细检查发生故障的原因并及时排除。2.减压期间应禁止进食和饮水，如必须经口服药者，应在服药后停止减压2h。为保持减压管的通畅，应定时用温开水冲洗胃管，以免堵塞。3.根据每日吸出液体量的多少，应适当补充液体，以维持病人水和电解质的平衡。4.电动吸引器的收集瓶内吸出的液体应及时倒掉，液面不可超过瓶子的2/3，以免将水吸入抽气机内，损坏马达。5.病情好转，肠蠕动恢复或开始排气后，可停止胃肠减压。据临床观察，传统法插入深度为45〜55cm，术后胃肠减压效果不佳，部分患者有腹胀不适感。针对这一问题，将260例胃肠减压术患者随机分为观察组和对照组各130例，在其他条件相同的情况下，观察组改胃肠减压管插入深度为55〜68cm,对照组按常规插管，观察两组患者腹胀及引流等情况。结果：两组腹胀及引流液量比较经统计学处理，均有显著性差异e<0.01）。提示观察组能使胃液引流量增多，明显减轻腹胀。一、腹部损伤的病因和病理（一）实质脏器的损伤.脾破裂脾脏学运丰富，组织结构脆弱，易受钝性打击、剧烈震荡，挤压和术中牵拉而发生破裂，病理性脾脏更易发生损伤。.肝破裂肝脏是腹腔内最大的实质性器官，质地柔软而脆弱，在外界致伤因素作用下易发生损伤。

3.胰腺损伤损伤常系于上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致，损伤常位于胰的颈、体部占腹腔脏器损伤的1%-2%。（二）空腔脏器的损伤.胃十二指肠损伤腹腔内部分的十二指肠损伤破裂时，胰液、胆液流入腹腔引起严重的腹膜炎。.小肠损伤小肠破裂后大量肠内容物进入腹腔引起急性慢性化脓性腹膜炎.结肠直肠损伤受损后早期腹膜炎较轻，后期会引起严重的细菌性腹膜炎，处理不当可能危及生命。二、护理评估（一）健康史了解受伤史，包括受伤的部位、时间、原因受伤的姿势和体位了解是否饮酒、受伤后的神志变化有无腹胀腹痛、恶心呕吐了解病人受伤就诊时的病情变化及采取的救治措施、效果（二）身体状况.实质脏器的损伤症状：①休克1临床表现以腹腔内出血为主，表现为面色苍白，脉搏细速、尿量减少②腹痛呈持续性脾或腹腔血管破裂以血液刺激为主，腹痛稍轻，早期多表现为隐痛、钝痛或胀痛③其他表现恶心、呕吐为腹部损伤常见的早期症状体征：实质器官如肝脾损伤，如五胆汁外溢，附魔刺激症状较轻.空腔脏器损伤（1）症状：①腹痛：空腔脏器损伤的主要症状，为持续性剧痛②胃肠道症状：恶心、呕吐，消化道损伤可伴有呕血或便血③感染中毒症状：出现高热、脉速、呼吸浅快、打汗，随着病情发展，可出现与之相反的症状体征：空腔脏器破裂以腹膜炎为主要表现，最突出的是腹膜刺激征。（三）辅助检查.实质脏器损伤（1）实验室检查红细胞、血红蛋白及血细胞比容，血、尿淀粉酶（2）影像学检查①X线②B超③CT④选择性血管造影或数字减影⑤诊断性腹腔穿刺术或灌洗术.空腔脏器损伤（1）实验室检查：血常规、白细胞总数及中性粒细胞升高（2）影像学检查：①X线检查 ②B超检查 ③诊断性腹腔穿刺术或灌洗术（四）心理社会状况了解病人患病后的心理反应，询问病人对本病的认知程度和心理承受能力，家属及亲朋友的态度、经济承受能力。（五）处理原则1.脾破裂可在严密观察下行非手术疗法，包括绝对卧床、止血、镇痛预防及发感染，做好手术准备

.肝破裂根据病人全身情况、肝损伤的程度，有无内脏合并伤及休克决定治疗方法.胰腺损伤还疑或诊断为胰腺损伤者，立即手术治疗，手术之后要做到引流通畅，不能过早拔出引流管.胃十二指肠损伤应行剖腹探查并作出相应处理，如置胃管、胃造瘦、空肠造口，术后禁食给予完全胃肠道外营养。.小肠术损伤明确诊断立即手术，方法有长修补术和相应肠断切除小肠端端吻合术。.结肠及直肠损伤手术是结直肠损伤的唯一治疗方法三、护理诊断体液不足与损伤致腹腔内出血、渗出及呕吐致体液丢失过多有关。急性疼痛与腹部损伤、消化液刺激腹膜及手术有关。有感染的危险与脾切除术后免疫力降低、腹膜炎有关焦虑