中风康复课件

中风康复课件第一页，共八十五页，编辑于2023年，星期四常见神经系统病损：1、脑中风2、颅脑损伤3、小儿脑瘫4、脊髓损伤5、周围神经损伤积极治疗存活的90%中风病人可行走6、老年痴呆7、帕金森氏病

8、多发性硬化

9、脊髓灰质炎等第二页，共八十五页，编辑于2023年，星期四

第一节脑血管病（脑中风）的康复中风的存活者70~80%有功能障碍主要障碍有：运动、感觉、言语、认知病后处理不当：废用综合征误用综合征第三页，共八十五页，编辑于2023年，星期四一、康复评定（一）躯体功能评定包括：认知和言语知觉、浅感觉和本体感觉肌张力、运动和关节功能步态分析和平衡功能心、肺、吞咽和排泄功能神经心理功能第四页，共八十五页，编辑于2023年，星期四

（二）日常生活功能和工作能力方面包括：个人日常生活活动，工具性日常生活活动，业余生活、性功能评定，工作能力评定（三）社会参与方面包括：评定生活满意度或生活质量以上三方面运动功能评定是其中重点常用的偏瘫运动功能评价方法：Brunstrom法Bobath法、上田敏法、Fugl-Meyer、MAS法第五页，共八十五页，编辑于2023年，星期四表4-1Brunnstrom运动恢复阶段

阶段上肢手下肢I无任何运动无任何运动无任何运动II仅出现协同运动模式仅有极细微的屈曲仅有极少的随意运动III可随意发起协同运动可有勾状抓握，但不能伸指在坐位和站位上，有髋、膝、踝的协同屈曲

IV出现脱离协同运动的活动：能侧捏及松开拇指，手指有在坐位上，可屈曲90度以肩0度，肘屈90度的情况下半随意的小范围伸展上，可使足后滑到椅子下前臂可旋前、旋后。在肘伸方。在足不能离地情况下直的情况下，肩可前屈90能背屈踝度。手背可触及腰骶部V出现相对独立于协同运动的可作球状和园柱状抓握，手健腿站，病腿可先屈膝，活动：肘伸直时肩可外展90指可作集团伸展，但不能单后伸髋，在伸直膝的情况度。在肘伸直时、肩前屈30独伸展下，可背屈踝，可将踵放

~90度的情况下，前臂可旋放在向前迈一小步的位置前和旋后。肘伸直、前臂中上立位，臂可上举过头VI运动协调近于正常，手指所有抓握均能完成，但速度在站位上可使髋外展到超指鼻无明显辨距不良，但和准确性比腱侧差出抬起该侧骨盆所能达到速度比健侧慢的范畴；在坐位上，可伸直膝的情况下可以内外旋下肢，合并足的内外翻第六页，共八十五页，编辑于2023年，星期四二、康复治疗(一）疾病初期

1、积极处理临床合并症：心梗、心衰、心律失常、高、低血压2、积极预防和处理临床并发症：肺炎、泌尿系感染、抑郁、褥疮、疼痛、摔倒、营养不良、癫痫、深静脉血栓等第七页，共八十五页，编辑于2023年，星期四3、昏迷患者的康复治疗（1）定期翻身（2）胸、背拍打和震颤肺内分泌物易清除。必要时可体位引流和仪器抽吸（3）保持正常关节活动度：被动运动

第八页，共八十五页，编辑于2023年，星期四（3）体位摆放：将易产生挛缩肌肉及软组织保持于伸长位（4）清醒后尽早主动练习第九页，共八十五页，编辑于2023年，星期四（二）后期1、软瘫期的处理(1)床上正确体位，坐位支持上肢，避免牵拉肩关节（2）关节全范围被动活动，>1次/日，防止关节挛缩(3)几天或几小时内，患肢恢复肌张力，并逐渐出现痉挛

采用神经发肓技术防止过度痉挛:

强调运动使肌张力正常化，应用特殊的反射抑制姿势和运动。如痉挛加重通过缓慢持续的牵拉来降低痉挛

第十页，共八十五页，编辑于2023年，星期四床上正确体位：患手在上方，肩胛骨处于前伸位，前臂旋前，患侧下肢髋、膝关节屈曲，置于软枕上，下方健腿膝关节稍屈曲。

第十一页，共八十五页，编辑于2023年，星期四

仰卧位正确体位:平卧，患肩下垫软枕，使其处于前伸位，患手下垫软枕，双膝垫软枕，稍屈膝。

第十二页，共八十五页，编辑于2023年，星期四肩屈曲的被动运动：仰卧，治疗者一手托其肘关节下部，一手抓住其手部，将上肢抬离床面

第十三页，共八十五页，编辑于2023年，星期四第十四页，共八十五页，编辑于2023年，星期四

2、发展运动控制*Babath神经发育疗法最为常用抑制异常的肌张力、协同运动和姿势，与促进发展技巧性自主运动的正常自主运动反应相结合。*Carr和Shepherd的运动再学习方案强调特定的功能训练方案，如站立和行走，贯穿于这些作业中第十五页，共八十五页，编辑于2023年，星期四3、功能性运动训练

原则：

（1）防止软组织挛缩

首选主动的方法、如需要也选被动方法

注意易挛缩的肌群:

上肢：肩关节内旋肌和内收肌、肘屈肌、前臂旋前肌、腕和指拇屈肌

下肢：踝蟅屈肌(尤其是比目鱼肌)、髋屈肌和内收肌

第十六页，共八十五页，编辑于2023年，星期四

（2）运用运动生理学原则诱发肌肉活动：如水消除重力；离心、向心力和等长收缩，肌电生物反馈、功能性电刺激等。

注意主要功能的关键肌肉第十七页，共八十五页，编辑于2023年，星期四（3）用具体的目标训练运动控制：如定目标是站立、行走和够物（4）通过增加与特定活动相关的重复次数和负荷来增加肌力。如为站起和坐下，上、下楼梯的髋/膝/踝伸肌。第十八页，共八十五页，编辑于2023年，星期四（5）进行明显的和错误的适应及非有效的运动时，应调整活动或环境。（6）运用周围关节或脊柱活动的方法来活动“僵硬”的关节：腕、肩和胸椎。（7）训练耐力和心血管反应：可增加重复次数和行走距离。第十九页，共八十五页，编辑于2023年，星期四4、一旦生命体征稳定就应主动训练关键活动

患者应穿适合训练的衣、鞋，治疗时应包括:练习坐、站位的主动控制，坐、站位的主动移动第二十页，共八十五页，编辑于2023年，星期四（1）翻向健侧并从床的一侧坐起：

建立独立性。帮助他们进入坐位。

训练重新建立吞咽、交流、扫视环境、注

意力及平衡和移动能力。见下图：第二十一页，共八十五页，编辑于2023年，星期四床边躺下和坐起:第二十二页，共八十五页，编辑于2023年，星期四（2）增强肌力训练能恢复更多的运动单位。

中风患者在增强肌力训练一月后，比接受功能训练和牵拉或其他活动的患者更能独立。

特定的下肢肌力训练要与练习行走一起进行。

第二十三页，共八十五页，编辑于2023年，星期四5、行走

中风患者在病后可耐受早期主动的步态训练。

训练由患肢负重、在等速训练仪进行抗阻练习。

见下图：第二十四页，共八十五页，编辑于2023年，星期四双下肢负重的站立训练：患肢负重的站立训练：

第二十五页，共八十五页，编辑于2023年，星期四步行训练：

（1）躯干稳定性差，步行谨慎，步幅小。

（2）在平衡杠上扶持行走。

（3）使用手杖练习行走。

第二十六页，共八十五页，编辑于2023年，星期四6、吊带支持（减重）跑台上行走

是一种有效的步态训练方法

开始：15分钟/每次

5天后：30分钟/每次

共25次运用减重行走训练的益处是：第二十七页，共八十五页，编辑于2023年，星期四（1）使行走练习没有危险或不害怕摔倒；（2）在患者有足够的肌力全部支持体重之前就可以练习；（3）可消除运用适应运动的需要，如用上肢支持和平衡以补偿下肢肌力弱；（4）可增加跑台速度，迫使患者走快；（5）可迫使迈步；（6）让患侧下肢减（书为负）重以练习整个步行周期；（7）患者可自己练习或少量监护；（8）如果练习足够长的时间，跑台行走具有增加耐力的作用。第二十八页，共八十五页，编辑于2023年，星期四7、强制性使用选择对象：主要是慢性期中风患者的上肢治疗。（恢复期，发病1月~半年以上）第二十九页，共八十五页，编辑于2023年，星期四条件：

患肢至少具备主动伸腕10o，拇指掌侧或烧侧外展10o，其余4指中任意2指的掌指和指间关节可伸10o。患者没有明显的平衡障碍，能自己穿戴吊带，无严重的认知障碍，无严重的合并症、痉挛和疼痛。

第三十页，共八十五页，编辑于2023年，星期四方法：

用休息位夹板或吊带将健侧上肢固定以限制健肢的使用。每天在清醒时的固定时间＞90％，持续2周。强制性训练患侧上肢，6h/d，5次/w，持续2w。根据患者的具体运动障碍选择适宜的治疗活动。第三十一页，共八十五页，编辑于2023年，星期四

其它：

*中风后进行有氧训练可改善中风患者的身体和精神状况，增强自尊心，使其有信心进行其他方面的活动。

*可用静态蹬车训练方法，提高中风患者的肌力和耐力，使易于适应不同的环境。

第三十二页，共八十五页，编辑于2023年，星期四（三）矫形器和辅助器具

*针对患者功能水平、对残疾的适应水平、居住环境与建筑情况，指导与使用各种矫形器、辅助器具。

*许多类型的器具对帮助中风患者改善自理水平有帮助。

如日生活中用以帮助吃饭、洗澡、穿衣、修饰、行走的器具和轮椅。

*通常用上肢休息位矫形器来预防畸形和保持偏瘫腕于微伸的功能位。用踝一足矫形器改善足的位置以促进理想的步态。第三十三页，共八十五页，编辑于2023年，星期四（四）对照顾者的训练

教会照顾者保证患者的安全、保证营养和水的供应及一些基本的训练技术如：床上运动、转移、卫生和穿衣等及家庭训练项目。第三十四页，共八十五页，编辑于2023年，星期四

（五）言语治疗

治疗的目标：改善患者的说、理解、读和写的能力。对不能直接治好的语言障碍患者采用代偿策略。最终提高患者与家属的生活质量。治疗失语的技术和方案：1、用旋律性的音调治疗；2、鼓励语言表达、指导会话和朗读。第三十五页，共八十五页，编辑于2023年，星期四构音障碍训练方法包括：

感觉刺激、口运动语言肌肌力的训练、呼吸训练和发音模式及姿势次序的再训练。选择性的交流方式和增加交流方式的器具可用来提高生活质量。可用交流板和电子交流器具。

第三十六页，共八十五页，编辑于2023年，星期四（六）中国传统医学的应用

针灸、按摩对患者功能恢复，有很好作用。第三十七页，共八十五页，编辑于2023年，星期四（七）社会心理方面的康复

*影响治疗的参与程度和治疗结果的主要因素：

患者的动力（motivation）*提高参与治疗的动力：

解释、正面加强、行为调整和耐心的处理，家庭支持。

第三十八页，共八十五页，编辑于2023年，星期四*抑郁症

抑郁的发病率占中风存活者的1／3～1／2。抑制了患者的动力使患者自己苦恼、被疾病压倒。限制患者参与治疗。临床表现：丧失能量、睡眠障碍、抑郁沉思、无望。大多数患者既有器质因素又有心理因素。第三十九页，共八十五页，编辑于2023年，星期四治疗包括：心理治疗、心理社会支持、环境治疗和药物。

随着患者身体独立性水平提高而改善，抑郁的根源易于消除。

对一些参与日常活动和治疗训练项目有明显障碍的患者用抗抑郁药。

第四十页，共八十五页，编辑于2023年，星期四*性功能障碍占中风存活者中40％一70％

一些患者，痉挛、疼痛和感觉缺失可出现问题，

但心理因素（恐惧、焦虑、抑郁和不适）远比器质性因素重要。

第四十一页，共八十五页，编辑于2023年，星期四（八）预后

影响康复训练结果的重要因素有：

1．身体残损的类型、分布、模式和严重性；

2．认知、语言和交流能力；

3．合并症的数量、类型和严重性；

4．动力和决定水平；

5．处理能力和处理方式；

6．社会和家庭的支持程度和性质；

7．特定训练和适应项目的类型和质量。

第四十二页，共八十五页，编辑于2023年，星期四

影响结果的负面因素：

*入院时昏迷、持续大小便失禁、认知功能差、严重的偏瘫*一个月后仍无运动功能恢复、以前患过中风、*视觉——知觉缺损、半侧忽略*明显的心血管疾病*大面积的脑损伤和多发性的神经功能缺损。第四十三页，共八十五页，编辑于2023年，星期四第四节脊髓损伤的康复

脊髓损伤（Spinalcordinjury，SCI）:

是由各种不同伤病因素引起的

脊髓结构／功能损害造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能的改变。第四十四页，共八十五页，编辑于2023年，星期四截瘫（paraplegia）:

涉及两下肢或全部躯干四肢瘫（quadriplegia）:

四肢躯干部分受累根据致病因素，脊髓损伤分为*外伤性*非外伤性第四十五页，共八十五页，编辑于2023年，星期四

SCI的主要原因:

*交通事故占45.4％

*高空坠落占16.8％

*运动损伤占16.3％

*暴力占14.6%

发生率:每年721人／100万人口。

SCI患者主要是男性，

男女比例为：2.4～4:1。

第四十六页，共八十五页，编辑于2023年，星期四脊髓损伤类型:

*完全性脊髓损伤

*不完全性脊髓损伤

*马尾损伤

第四十七页，共八十五页，编辑于2023年，星期四临床特征为：*脊髓休克*痉挛*运动和感觉障碍*体温控制障碍*排便功能障碍、性功能障碍等第四十八页，共八十五页，编辑于2023年，星期四注意：

在抢救和转运过程中，抢救人员要避免受伤的脊柱发生伸、屈或移位，加重脊髓损伤程度。第四十九页，共八十五页，编辑于2023年，星期四

脊髓损伤早期（伤后6～12小时)）改变仅限于中央灰质的出血，白质中的神经轴突尚无明显改变。伤后6小时内进行手术减压是脊髓恢复的最佳时期。力争在24小时内给予治疗第五十页，共八十五页，编辑于2023年，星期四

脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，康复应早期介入中后期应以康复治疗为主预防并发症，减轻残疾，提高生活质量。第五十一页，共八十五页，编辑于2023年，星期四一、康复评定（一）感觉和运动功能评定检查时应记录两侧最尾端的感觉和运动水平，记录四个水平（左右两侧的感觉和运动）肌力按0~5级法测定。第五十二页，共八十五页，编辑于2023年，星期四脊髓节段与皮肤感觉区的关系

脊髓节段皮肤感觉

C2~3枕、颈部

C4肩胛部

C5~7手、前臂、上臂撓侧

C8~T2手、前臂、上臂尺侧

T4~5乳头水平

T7肋弓水平

T10脐水平

T12L1腹股沟水平

L1~5下肢前后面

S4~5会阴、肛门周围第五十三页，共八十五页，编辑于2023年，星期四

脊髓损伤平面与运动的关系

损伤平面代表性肌肉运动

C1~3头运动肌转头运动

C4膈肌呼吸

C5斜方肌耸肩

C6三角肌外展上臂

C7肱二头肌屈肘

C8~T1手指肌握拳

L2髂腰肌屈髂

L3股四头肌伸膝

L4胫前肌踝背屈

L5拇长伸肌伸拇

S1腓肠肌踝蟅屈

第五十四页，共八十五页，编辑于2023年，星期四（二）直肠指诊直肠指诊目的：了解：深部肛门感觉肛门粘膜皮肤交界处感觉判断：SCI是完全性/不完全性脊髓完全性损伤：骶段最下部感觉和运动功能丧失脊髓不完全性损伤：骶段最下部感觉和运动功能存在被认为是骶段保留脊髓不完全性损伤（骶段保留）预后较好第五十五页，共八十五页，编辑于2023年，星期四（三）脊髓损伤程度的评定采用美国脊髓损伤学会（ASLA）的损伤分级。见下表

第五十六页，共八十五页，编辑于2023年，星期四表4-6ASIA损伤分级损伤程度临床表现A=完全损伤在骶区节段S4-S5，无感觉功能或运动B=不完全损伤在受损水平以下和在骶区节段S4-S5，有感觉功能或运动C=不完全损伤在受损水平以下，运动功能存在，大多数关键肌群肌力低于3级D=不完全损伤在受损水平以下，运动功能存在，大多数关键肌群肌力大于或等于3级E=正常感觉功能和运动正常

第五十七页，共八十五页，编辑于2023年，星期四（四）脊髓损伤平面与预后的关系脊髓损伤平面与功能预后密切相关：脊髓损伤平面越高自理能力越差第五十八页，共八十五页，编辑于2023年，星期四（五）日常生活活动能力的评定见第二章第四节第五十九页，共八十五页，编辑于2023年，星期四

二、康复治疗

康复治疗包括：*运动功能的康复治疗*中国传统的康复治疗*作业治疗*心理治疗*假肢和矫形器的使用*并发症处理（如疼痛、痉挛、泌尿系感染、性功能障碍、心血管问题、体温调节障碍、异位骨化等）

主要介绍运动功能的康复治疗。第六十页，共八十五页，编辑于2023年，星期四

（－）早期的功能干预

康复应尽早介入，以预防并发症。预防关节挛缩和褥疮的发生非常重要。让患者进行一些主动活动，以防止废用性萎缩心理治疗：应早期对患者及家属进行教育，积极配合康复。第六十一页，共八十五页，编辑于2023年，星期四

（二）防止关节挛缩

躯干和肢体的正确体位，有助于预防关节挛缩和褥疮。肩关节应处于外展位，以减少后期发生挛缩和疼痛。腕关节通常用夹板固定于功能位：腕背伸、拇指外展背伸。手指应处于微屈位，利于后期发展抓握功能第六十二页，共八十五页，编辑于2023年，星期四定期处于俯卧位，可使髋关节伸展，防止髋关节屈曲挛缩。应用夹板或穿高腰运动鞋，使踝关节处于背屈90度防止踝关节屈曲挛缩。第六十三页，共八十五页，编辑于2023年，星期四截瘫的患者：*如果髋和踝关节屈曲畸形，将限制其未来的行走。*如果肩、肘、膝和髋关节活动受限，还将发生异位骨化。第六十四页，共八十五页，编辑于2023年，星期四（三）关节活动范围的练习

截瘫或四肢瘫患者一些特定的关节，大于或小于正常活动范围对功能有益。这种情况称为选择性牵拉或选择性紧张。第六十五页，共八十五页，编辑于2023年，星期四牵拉腘绳肌，使仰卧位直腿抬高接近120。，有利于进行转移性活动和穿裤、袜、鞋及膝-踝-足支具。若长期坐位未进行牵拉腘绳肌的ROM活动，会导致腰过屈等。牵拉胸前肌使肩关节充分后伸，有利于进行床上运动、转移和轮椅上的作业。牵拉髋和踝屈肌对行走摆动和站立稳定重要第六十六页，共八十五页，编辑于2023年，星期四一定肌群紧张可提高功能和代偿瘫痪。*四肢瘫患者指屈肌缩短，通过腱固定术机制完成主动腕背伸、手指抓握功能。*四肢瘫和高位截瘫患者，下背部脊柱

伸肌紧张，有利于稳定躯干和坐位姿势，而不用上肢支撑。第六十七页，共八十五页，编辑于2023年，星期四（四）用起立床站立训练

尽早用起立床进行站立训练，倾斜的角度每天逐渐增加，以不出现头晕、低血压等不适症状为度。下肢可用弹力绷带，腹部可用腹带，以增加回心血量。从平卧位到直立位需1周时间的适应。适应时间与损伤平面有关。损伤平面高，适应时间长。第六十八页，共八十五页，编辑于2023年，星期四早期用起立床站立有如下优点：1．调节血管紧张性，预防体位性低血压；2．牵拉易于缩短的软组织如髋屈肌、膝屈肌和跟键，保持髋、膝、踝关节有正常活动度；3．使身体负重，防止骨质疏松及骨折的发生；4．刺激内脏功能如肠蠕动和膀胱排空，防止泌尿系感染；

5．改善通气，预防肺部感染。第六十九页，共八十五页，编辑于2023年，星期四

（五）肌肉代偿模式

SCI患者可运用工作肌群完成平时不能做的活动，代偿丧失功能的肌群。如C5水平的患者可用肩外展和外旋通过重力来使肘伸展;肩的外展和内旋可产生前臂旋前；外旋导致旋后。可在重力帮助下进行腕的屈伸，以给予关节活动的最大力量。第七十页，共八十五页，编辑于2023年，星期四

经过两个关节的瘫痪肌通过一个关节的紧张，产生第二个关节的运动。如：C6水平的患者腕伸展，可被动使指屈肌紧张，产生手掌抓握功能。该机制称为肌腱固定术第七十一页，共八十五页，编辑于2023年，星期四

当手固定于一个支持系统，上肢就处于一个闭合运动链。肌群就赋予没有通过的关节以动力。C6四肢瘫的患者可用前三角肌和胸大肌促进肘伸展。典型的肌群起止关系可以颠倒。截瘫的患者可依靠骨盆上背阔肌的活动帮助推动重心转移。四肢瘫患者运用胸大肌可产生主动的呼气。第七十二页，共八十五页，编辑于2023年，星期四

（六）手功能训练

保持适当的ROM对提高手功能重要。尤应注意腕关节、近端指间关节和虎口区。可用夹板来保持这些关节的活动度。

四肢瘫患者大部分时间应训练手功能。运用指屈肌缩短来发展功能性的肌腱固定术。有主动腕伸展的患者，在完成功能性活动中，运用肌腱固定术来捏，利用重力协助屈曲的腕松开。不能主动伸腕的患者，教如何运用支具。第七十三页，共八十五页，编辑于2023年，星期四（七）日常生活活动的训练1．四肢瘫患者，训练日常生活活动尤为重要。*自理活动如吃饭、梳洗、穿衣，先床上后轮椅水平。*洗澡应在床上或洗澡椅上帮助下完成。*运用一些辅助用具来补偿功能性缺陷和限制运动。第七十四页，共八十五页，编辑于2023年，星期四2．截瘫

大多数可独立完成修饰和个人卫生活动，先床上，后轮椅。这些活动包括梳头、剃须、化妆、口腔卫生和剪指甲等。

洗澡开始在床上有人帮助下进行，后在洗澡椅上独立完成。当平衡改善，开始适当运用器具穿下肢衣服。第七十五页，共八十五页，编辑于2023年，星期四（八）轮椅的运用

训练上肢的力量和耐力，是使用轮椅的前提，