2023年南宁市城镇居民基本医疗保险办法VIP

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篇1:南宁市城镇居民基本医疗保险方法

南宁市人民政府关于印发《南宁市城镇居民基本医疗保险方法》的通知

南府发〔2022〕44号

各县、区人民政府，市政府各部门，各管委会，市级各双管单位，市直各事业、企业单位：

现将《南宁市城镇居民基本医疗保险方法》印发给你们，请仔细贯彻执行。

二〇一二年六月五日

南宁市城镇居民基本医疗保险方法

第一章

总则

第一条

为进一步完善多层次医疗保障体系，实现人人享有医疗保障目标，依据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导看法》（国发〔2022〕20号）和《广西壮族自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险指导看法》（桂政发〔2022〕37号）等有关规定，结合我市实际，制定本方法。

其次条

城镇居民基本医疗保险坚持低水平起步的原则，依据经济进展状况和各方面承受力量，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持属地管理的原则；坚持基本医疗保险费以个人缴费为主，政府赐予适当补助的原则；坚持基金以收定支，收支平衡，略有结余的原则；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等连接的原则。

第三条

南宁市城镇居民基本医疗保险实行市级统筹。市、县社会保险行政部门负责本行政区域内的城镇居民基本医疗保险工作。

其次章

参保范围

第四条

城镇居民基本医疗保险参保范围，为不属于城镇职工基本医疗保险制度掩盖范围的城镇居民。下列人员可以按规定参与城镇居民基本医疗保险。

（一）在本市范围内全部高等院校、中等职业技术学校、技工学校、中学校校全日制就读的同学及托幼机构的在册儿童（以下统称在校同学）；（二）具有本市城镇户籍的居民：

1.学龄前儿童及未满18周岁的其他非在校人员（以下统称未成年居民）；2.男年满60周岁以上、女年满55周岁以上的人员及在我市社会保险经办机构领取基本养老金但未参与城镇职工基本医疗保险的人员（以下统称成年居民）；3.在法定劳动年龄内且无固定收入的人员或政府规定的其他人员（以下统称其他居民）。

第三章

基金筹集和管理

第五条

城镇居民基本医疗保险基金实行个人缴费和政府补助相结合的筹集方式，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费赐予补助。

第六条

本市城镇居民基本医疗保险费根据以下标准筹集：

（一）在校同学和未成年居民筹资标准为每人每年270元。其中：政府赐予补助每人每年240元，个人缴纳30元。

（二）成年居民筹资标准为每人每年360元。其中：政府赐予补助每人每年240元，个人缴纳120元。

（三）其他居民筹资标准为每人每年360元。由个人全额缴纳。

（四）在上述（一）、（二）款补助基础上，对符合下列条件的特别人员，政府对个人缴费部分再赐予补助：

1.在校同学和未成年居民：属于低保对象、低收入家庭和一、二级残疾人员，政府全额代缴，个人无需缴费；属于二级以下残疾人员，每人每年再赐予补助15元。

2.成年居民：属于低保对象、低收入家庭60岁以上的老年人和一、二级残疾人员，政府全额代缴，个人无需缴费；属于二级以下残疾人员，每人每年再赐予补助60元。

3.其他居民：属于低保对象和一、二级残疾人员，政府全额代缴，个人无需缴费；属于法定劳动年龄段的二级以下残疾人员，每人每年按筹资标准的50%赐予补助。

第七条

城镇居民基本医疗保险筹资标准、政府补助标准需要调整时，由市社会保险行政部门会同财政部门提出看法，报市人民政府批准后执行。

第八条

城镇居民基本医疗保险政府补助资金由各级财政部门列入年度预算。

第九条

城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。市社会保险经办机构须根据社会保险基金管理的有关规定，建立健全财务制度，加强基本医疗保险基金的收支管理，确保基金平安。

第四章

参保登记和缴费

第十条

城镇居民参保须供应以下材料。

（一）在校同学：本人学籍证明、1寸彩色证件照片1张、身份证或户口簿。

（二）未成年居民、成年居民和其他居民：本人户口簿及身份证、1寸彩色证件照片1张。

（三）享受特别人员补助标准的还需供应相关证明材料。

（四）在异地退休领取基本养老金而户籍迁入本市的退休人员需供应基本养老金发放地社会保险经办机构开具的未参与当地基本医疗保险的证明。

第十一条

城镇居民参保登记方式。

（一）在校同学以学校、托幼机构为参保单位，由学校、托幼机构在规定时间内为同学办理整体参保缴费手续，统一做好同学的参保登记和参保信息汇总工作。

（二）未成年居民、成年居民和其他居民持相关材料到居住地所在社区居民委员会申报参保。社区居民委员会负责本社区居民申报材料的初审，并以社区为参保单位，到社会保险经办机构办理居民参保手续，做好缴费通知单和社会保险基金专用收款收据的发放工作。

第十二条

城镇居民参保缴费方式。城镇居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳，所缴保险费不予退还。在校同学由学校、托幼机构代收代缴医保费。以社区为单位参保的全部居民持缴费通知单到指定银行缴费。

第十三条

城镇居民参保缴费时间和医疗保险年度。

（一）在校同学于每年9月1日至12月25日缴纳本年度基本医疗保险费，医保年度为缴费当年的9月1日至次年的8月31日；（二）未成年居民、成年居民和其他居民于每年9月1日至12月25日缴纳下一年度基本医疗保险费，医保年度为缴费次年的1月1日至12月31日。

第十四条

参保居民发生死亡、转学和户籍迁移等状况时，社区居民委员会（学校）要在当月向社会保险经办机构办理相关异动手续。

第十五条

城镇居民在办理参保登记时按规定申请办理基本医疗保险卡，基本医疗保险卡发生遗失、损坏等状况的，应持相关材料准时到指定地点办理挂失、补办手续。

第五章

统筹基金和门诊账户

第十六条

建立城镇居民基本医疗保险的统筹基金和门诊账户。

第十七条

城镇居民门诊账户，

成年居民和其他居民按每人每年20元标准划入，在校同学和未成年居民按每人每年15元标准划入。用于支付在定点医疗机构发生的，符合南宁市城镇基本医疗保险药品名目、诊疗项目和医疗服务设施范围与支付标准（以下简称"三基名目'）的门诊医疗费用。门诊账户归个人使用，可以结转和继承，如无继承人，转入统筹基金。实行门诊统筹的居民不建立门诊账户。

第十八条

城镇居民基本医疗保险统筹基金，主要用于支付在定点医疗机构发生的，符合

"三基名目'的住院、门诊大病、同学意外损害、体内置入材料、生育及产前检查等医疗费用。统筹基金最高支付限额为上年度南宁市城镇居民人均可支配收入的6倍。超出统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。

第六章

医疗待遇和费用结算

第十九条

城镇居民基本医疗保险待遇包括住院、门诊大病、一般门诊、同学意外损害、急诊留观、住院生育及产前检查等待遇。门诊大病和一般门诊统筹管理方法另行制定。

其次十条

城镇居民参保后待遇支付期。

（一）参保居民在规定缴费时间缴纳新医保年度基本医疗保险费的，在校同学待遇支付期从缴费当年的9月1日起至次年的8月31日；未成年居民、成年居民和其他居民待遇支付期为缴费后次年1月1日至12月31日。

（二）未成年居民、成年居民和其他居民新参保并缴纳当年基本医疗保险费的，待遇支付期为缴费次月至当年医保年度末。

（三）已参与城镇居民基本医疗保险的居民，未在规定时间缴纳基本医疗保险费的，待遇支付期为补缴次月至当年医保年度末。中断缴费1年以上续保的，在缴纳当年基本医疗保险费后，实行3个月的统筹基金支付待遇等待期，等待期满方可享受城镇居民基本医疗保险统筹基金支付待遇。

（四）新生儿在诞生后3个月内参保缴费的，从诞生时开头享受本方法规定的医疗保险待遇。

其次十一条

城镇居民参保后就诊及转诊程序。

（一）统筹地区内就诊及转诊：

1.在校同学须持基本医疗保险卡或社会保险基金专用收款收据及身份证或户口本到定点医疗机构就医，方可使用医疗保险基金进行结算。

2.未成年居民、成年居民和其他居民，实行以定点社区卫生服务机构为主的首诊制和双向转诊制。就医时应持基本医疗保险卡到指定的定点医疗机构就医，需市内转诊住院或诊治门诊大病的，由首诊医疗机构负责转诊，因突发急病在本市非本人的首诊定点医疗机构住院的，要补办转院手续，否则住院医疗费统筹基金不予支付。转上级医院门诊就医的，门诊帐户不能使用。

3.门诊大病患者需持基本医疗保险门诊大病治疗卡就医，方能按门诊大病待遇结算医疗费用。门诊大病治疗卡在指定的定点医疗机构办理。

（二）统筹地区外就诊及转诊：

1.参保人员转统筹地区外就诊的，需按程序到指定的定点医疗机构、社会保险经办机构和社会保险行政部门办理相关转诊手续。

2.参保人员在统筹地区外居住、工作3个月以上（含3个月）的，需先到市社会保险经办机构办理异地居住报备手续。

3.参保人员探亲、出差、学习等事由在统筹地区外3个月内因突发急病的，需在当地定点医疗机构就医，应报统筹地区社会保险经办机构备案。

其次十二条

参保居民在定点医疗机构发生的住院、门诊大病和门诊医疗费用，属于个人支付的，由本人直接与定点医疗机构结算。属于医保统筹基金支付的，由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。因意外损害、住院生育及产前检查在定点医疗机构发生的医疗费用和在统筹地区外定点医疗机构就医发生的符合相关规定的医疗费用，持相关材料到社会保险经办机构报销。需到社会保险经办机构报销医疗费用的，应自出院（门诊结算）之日起6个月内办理，逾期不予受理。

（一）门诊医疗费用结算。

参保居民在定点医疗机构门诊就医所发生的医疗费用，用门诊账户结算，门诊账户使用完后，由个人现金支付。实行门诊统筹的居民按相关规定结算。

（二）门诊大病医疗费用结算。

门诊大病医疗费用实行单病种限额支付。在一个医保年度内，参保人员每次就诊所发生的符合门诊大病用药和诊疗项目范围的医疗费用，由个人自付30%，统筹基金支付70%。统筹基金支付单病种累计超过该病种限额支付标准以上部分和年度内超统筹基金最高支付限额的医疗费用，统筹基金不再支付。门诊大病病种和统筹基金限额支付标准.doc（附件）

门诊大病病种范围、支付方式和支付标准，可依据实施状况的变化，由市社会保险行政部门进行适时调整。

（三）住院医疗费结算（包括急诊留观）。

1.起付标准：住院设立起付标准。参保居民每次在定点医疗机构住院治疗，由个人按医疗机构的等级自付起付标准。成年居民和其他居民年度内第一次住院起付标准为：社区卫生服务机构100元，一级医疗机构150元，二级医疗机构300元，三级医疗机构500元；其次次及以上住院的，社区卫生服务机构50元，一级医疗机构100元，二级医疗机构150元，三级医疗机构300元。在校同学和未成年居民住院，不分医疗机构等级，每次住院起付标准为100元。

2.起付标准以上部分：按统筹基金支付比例结算。即：在社区卫生服务机构住院的（下同）统筹基金支付85%，一级定点医疗机构支付80%，二级定点医疗机构支付70%，三级定点医疗机构支付45%。

3.经批准使用的体内置入材料，统筹基金支付标准为：进口材料支付30%，国产材料支付40%。

4.单项费用在5000元以上（含5000元）的诊疗项目，统筹基金支付30%。

5.统筹基金支付床位费最高标准为20元/床？日。床位费实际发生额低于以上标准的，按实际发生额结算。

6.统筹地区外住院及统筹地区内因急诊在非定点医疗机构住院治疗的医疗费用，个人自付比例提高5个百分点。

7.参保人员在定点医疗机构每办理一次入院和出院手续的住院治疗，计算住院次数为1次。其中：

（1）参保人员在急诊观看室治疗后直接住院治疗的，其1次住院从住入观看室之日起计算；

（2）参保人员依据病情需要长期连续住院的，每3个月计算一次住院次数，不足3个月的按1次住院次数计算。

（3）当次住院跨医保年度的，其个人自付比例的计算年度，按出院年度发生的住院费用处理。

（四）同学意外损害医疗费用结算。

因意外损害发生的医疗费用年度内在100元（不含100元）以上5000元（含5000元）以下部分，由统筹基金支付80％。

（五）住院生育及产前检查医疗费用结算

住院生育及产前检查医疗费用实行按限额支付。发生的医疗费用在限额以内的，统筹基金按实际费用支付；超出限额的，根据限额标准支付。限额支付标准为：妊娠单胎满28周及以上顺产的或无难产指征的剖宫产一次性报销600元。难产、剖宫产（符合难产指征的）、多胞胎生育的一次性报销800元。

其次十三条

下列范围发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付：

（一）在非定点医疗机构就诊的；

（二）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成损害的；

（三）因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成损害的；

（四）因自杀、自残、酗酒、戒毒等缘由进行治疗的；

（五）未经批准转院或在统筹地区外就医的；

（六）在境外和港、澳、台地区就医的；

（七）应当从工伤保险基金中支付的；

（八）应当由公共卫生负担的；

（九）国家、自治区有关文件规定不予支付的其他项目及费用。

第七章

医疗保险服务管理

其次十四条

城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店实行定点资格管理。市社会保险行政部门负责医疗机构、零售药店的定点资格审定和管理工作，并按规定向社会公布定点医疗机构、定点零售药店名单，接受社会监督。

其次十五条

社会保险经办机构依据管理服务的需要与定点服务机构签订服务协议，明确双方责任、权利和义务，仔细履行协议，违反协议规定的，应依法担当违约责任。

其次十六条

城镇居民基本医疗保险定点医疗机构实行社区首诊制和双向转诊的医疗管理制度。定点社区卫生服务机构应为参保居民设立健康档案和供应就医服务，参保人员因病情需要转诊住院或治疗门诊大病的，定点社区卫生服务机构应赐予办理转诊手续，在上级定点医疗机构治疗恢复、病情相对稳定后，仍需连续治疗的，应转回定点社区卫生服务机构连续治疗。首诊和双向转诊制方法由社会保险行政部门和卫生部门共同制定。

其次十七条

市社会保险行政部门依据城镇居民基本医疗保险基金"以收定支，收支平衡'的原则，规范社会保险经办机构与定点服务机构的结算关系，制定包括结算方式和标准、结算范围和程序、审核方法和管理措施等内容的费用结算方法。

其次十八条

对在城镇居民基本医疗保险工作中做出突出贡献的定点医疗机构和个人，以适当的方式赐予表彰嘉奖。

第八章

医疗保险组织管理

其次十九条

开展城镇居民基本医疗保险工作，要加强部门协调协作。

（一）社会保险行政部门负责开展城镇居民医疗保险工作相关的调查统计测算工作，制定实施方案、配套文件、进展规划及组织实施工作。组织驻邕及市属高等院校和技工学校在校同学参与城镇居民基本医疗保险，管理、监督、检查经办机构对统筹基金的收支。市、县社会保险经办机构详细承办统筹地的城镇居民基本医疗保险业务。

（二）财政部门负责制定城镇居民基本医疗保险的补助标准、经办人员经费、相应配套项目经费的筹措方案。按有关规定对居民医疗保险统筹基金进行管理监督。按工作进度要求落实财政补助资金和经办人员经费、配套项目资金的支配、拨付。

（三）卫生部门负责加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。重点加大社区卫生服务机构的建设力度，逐步提高社区卫生服务机构、医护人员的素养及改善硬件设施条件，提高诊疗质量，为参保人员供应质优价廉的服务。

（四）审计部门定期对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理状况进行审计监督。

（五）进展改革部门负责将城镇居民基本医疗保险制度建设纳入国民经济和社会进展规划。依据进展需要支配城镇居民基本医疗保险基本建设专项经费。

（六）物价部门要健全完善医疗服务收费标准和药品价格管理方法。

（七）食品药品监督管理部门要加强对定点医疗机构的药品监督工作。

（八）教育部门负责组织中学校（包括职业高中、中专）等全日制学校在校生参与城镇居民基本医疗保险。

（九）公安部门负责对本市居民身份认定的相关工作。

（十）民政部门负责做好城镇低保对象、低收入家庭等困难居民的认定工作，帮助各县区人民政府和学校供应相关资料，同时做好城镇特困群体医疗救助工作。

（十一）各县（城区）人民政府负责辖区内定点卫生气构的规划，动员组织辖区居民参与居民医疗保险，做好政策的宣扬工作。

（十二）市（县）残疾人联合会负责残疾人残疾等级的认定，并供应相关认证材料。

第三十条

社会保险经办机构开展城镇居民基本医疗保险工作所需经费列入同级财政预算。

第九章

附则

第三十一条

本方法中城镇居民基本医疗保险规范性词语解释。

（一）市级统筹是指2022年11月1日起，南宁市含武鸣县、横县、宾阳县、上林县、隆安县、马山县实行统一的基本医疗保险政策，统一的待遇标准，统一的基金管理，统一的业务规程和信息管理系统。

（二）门诊账户是指依据基本医疗保险政策为参保人员建立的，用于储存按基本医疗保险规定划入的门诊医疗资金和记录医疗消费状况的专用账户。

（三）统筹基金是指统筹地区全部参保居民缴纳的基本医疗保险费和政府补助资金中，扣除划入门诊账户和门诊统筹基金后的其余部分。

（四）统筹基金起付标准（简称起付标准），是指在统筹基金支付范围内，统筹基金开头支付参保人医疗费用前，参保人员按规定需先自付的医疗费用数额。不同医院等级、不同人员类别，起付标准不同。统筹基金起付标准需要调整时，由市社会保险行政部门会同市财政部门提出看法，报市人民政府批准后执行。

（五）统筹基金最高支付限额是指一个医疗保险年度内由统筹基金所能支付的医疗费用上限。最高支付限额为上年度南宁市城镇居民人均可支配收入的六倍。超出统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。统筹基金最高支付限额需要调整时，由市社会保险行政部门会同市财政部门提出看法，报市人民政府批准后执行。

（六）门诊大病是指短期治疗不能痊愈、需长期或终生在门诊治疗、费用较高、统筹基金赐予补助的疾病。

（七）同学意外损害是指在校同学在本辖区校内内或学校组织的活动过程及上下学途中发生的意外损害事故。

（八）急诊留观是指因病情需要，在定点医疗机构（二、三级医院）急诊观看室留院观看进行的医疗。急诊留观范围包括：急性严峻外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤、中毒、淹溺、触电、急性胸痛、急性腹痛、突发高热、急性出血，吐血、咯血、有内出血征象、腹泻、黄疸、严峻脱水、休克、呼吸困难、眩晕、有抽搐症状或意识障碍者，耳鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者，眼睛急性痛苦、红肿或突发视力障碍，呼吸困难者，急性尿闭、急性过敏性疾病、烈性传染病可疑者，发病突然、症状猛烈、发病后快速恶化者，以及其他主治医师以上认为危及生命应予急诊抢救者。

（九）生育及产前检查待遇是指参与城镇居民基本医疗保险，分娩时已连续足额缴费2年及以上的女性居民，在其医疗保险待遇支付有效期内发生的，符合国家方案生育政策的生育及产前检查医疗费用的报销。

第三十二条

发生传染病流行、自然灾难和突发性大事等因素而造成的在参保人员中发生大范围急、危、重伤病人抢救的医疗费用和城镇居民基本医疗保险基金收不抵支时，由市人民政府统筹解决。

第三十三条

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市社会保险行政部门依据本方法的规定，结合本地实际制定实施细则，报市政府备案。其基本原则、掩盖范围、缴费标准、待遇水平、基金管理等制度应与本方法基本全都。

第三十四条

本方法自印发之日起实施

篇2:湖州市区职工基本医疗保险规定

湖州市区职工基本医疗保险规定

第一章总则

第一条

为保障参保人员的基本医疗保险待遇，依据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的打算》（国发〔1998〕44号）、《*中央国务院关于深化医药卫生体制改革的看法》（中发〔2022〕6号）和《湖州市人民政府关于印发湖州市基本医疗保险市级统筹实施看法的通知》（湖政发〔2022〕56号）等文件精神，结合市区实际，制定本规定。

其次条

本规定适用于市区行政区域内的各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其职工（雇工）和退休人员。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参与职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他敏捷就业人员（以下统称城镇个体劳动者）可以参与职工基本医疗保险。

第三条

建立健全职工基本医疗保险制度必需坚持下列原则：

（一）职工基本医疗保险筹资和保障水平应当与当地经济社会进展水平相适应；

（二）全部用人单位及其职工都应当参与职工基本医疗保险，并实行属地管理；

（三）职工基本医疗保险费由用人单位和在职职工双方共同负担；

（四）职工基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

第四条

职工基本医疗保险实行市级统筹，社会保险行政部门主管职工基本医疗保险工作，社会保险行政部门下属的医疗保险经办机构详细负责职工基本医疗保险的日常管理工作。

卫生、财政、税务、审计、物价、药品监督等部门以及社会保险监督委员会应当根据各自职责做好本规定的实施和监督工作。

其次章基本医疗保险费筹集

第五条

用人单位应当根据《社会保险法》及相关规定办理职工基本医疗保险参保登记手续。

第六条

职工基本医疗保险费由用人单位和职工按以下规定共同缴纳：

（一）国家机关（含参照公务员法管理的单位）、全额拨款事业单位每月根据单位缴费基数（上年度全省在岗职工月平均工资乘以在职职工人数）的8.5%缴纳基本医疗保险费（其中：6.5%为住院医疗保险费，2%为门诊医疗保险费）；在职职工每月根据上年度全省在岗职工月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位每月从其工资中代扣代缴。

（二）企业、非全额拨款事业单位以及其他用人单位每月根据单位缴费基数（其中：非全额拨款事业单位为全部在职职工基本养老保险缴费基数，企业以及其他用人单位为全部在职职工上月工资总额）的8.5%缴纳基本医疗保险费（其中：6.5%为住院医疗保险费，2%为门诊医疗保险费）；在职职工每月根据上年度全省在岗职工月平均工资的1%缴纳基本医疗保险费，由用人单位每月从其工资中代扣代缴。

职工月工资低于上年度全省在岗职工月平均工资60%的，根据60%确定；高于上年度全省在岗职工月平均工资300%的，根据300%确定。

（三）城镇个体劳动者每月根据缴费基数（上年度全省在岗职工月平均工资的60%）的9.5%缴纳基本医疗保险费（其中：6.5%为住院医疗保险费，2%为门诊医疗保险费，1%为个人账户资金）。详细数额由市社会保险行政部门公布。

（四）退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

第七条

参保人员办理退休时，其职工基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限相加必需达到男满25年、女满20年（其中：住院医疗保险费实际缴费年限必需满5年，门诊医疗保险费实际缴费年限必需满10年），方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

不符合上述缴费年限规定的，必需按办理退休手续时的本人缴费基数和规定的缴费比例一次性补缴住院医疗保险费以及按0.4万元（城镇个体劳动者为0.3万元）[（120－已缴月数）/120]的标准一次性补缴门诊医疗保险费。

职工基本医疗保险制度（包括大病统筹）实施前职工的工作年限，按国家和省有关规定可以计算为连续工龄或基本养老保险视同缴费年限的，可以作为职工基本医疗保险视同缴费年限。

第八条

由用人单位缴纳的基本医疗保险费列支渠道为：机关、事业单位在"社会保障费'中列支；企业以及其他用人单位在"应付福利费'和"劳动保险费'中列支。

第三章统筹基金和个人账户

第九条

职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。

统筹基金由用人单位和城镇个体劳动者缴纳的基本医疗保险费以及政府财政转移支付等资金组成。个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费（城镇个体劳动者为缴费中的个人账户资金）以及退休人员按规定从统筹基金中划入的资金组成。

基本医疗保险基金实行财政专户管理，基本医疗保险统筹基金和个人账户应单独建账、专款专用，由财政部门和医疗保险经办机构按职责进行管理。

第十条

基本医疗保险统筹基金主要用于支付住院、门诊医疗费用中应由统筹基金支付的费用等；个人账户主要用于支付住院、门诊符合规定的医疗费用中由个人负担的医疗费用。

第十一条

参保人员个人账户按以下方法划入：

（一）在职职工个人账户每月由本人缴纳的基本医疗保险费划入；

（二）城镇个体劳动者个人账户每月由本人缴纳的个人账户资金划入；

（三）退休人员个人账户每月按每人35元标准由基本医疗保险统筹基金划入。

第十二条

基本医疗保险基金的银行计息方法为：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

个人账户的本金和利息归个人全部，个人账户余额可按规定转移、结转使用；参保人员出国（境）定居的，可以一次性退还本人；参保人员死亡后，可以依法继承。

第四章基本医疗保险待遇

第十三条

单位职工参与职工基本医疗保险的，当月参保缴费，次月享受医保待遇。城镇个体劳动者首次参与职工基本医疗保险的，必需连续缴费满3个月后方可享受医保待遇；中断后3个月内续保的，在补缴中断期间医疗保险费后的次月享受医保待遇，不补缴或超过3个月后续保的，必需从续保之月起缴费满3个月后方可享受医保待遇。

第十四条

参保人员办理退休时，其职工基本医疗保险累计缴费年限不符合本规定第七条第一款规定的条件，又不愿按第七条其次款规定补缴的，自次月起终止职工基本医疗保险关系，不享受职工基本医疗保险待遇。

第十五条

参保人员在定点医疗机构住院治疗，基本医疗保险统筹基金设起付标准，不设最高支付限额。

住院起付标准为：同一医保年度内（医保年度统一为当年7月1日至次年6月30日），第一次住院的，市内三级医疗机构800元、二级医疗机构600元、一级及以下医疗机构300元，转市外定点医疗机构800元；从其次次住院起，不再设起付标准。

基本医疗保险统筹基金报销比例为：一个医保年度内，参保人员发生符合规定的住院累计医疗费用，起付标准以上至上年度全省在岗职工平均工资3倍部分，在职人员报销80%、退休人员报销85%；上年度全省在岗职工平均工资3倍以上至6倍部分，在职人员报销85%、退休人员报销90%；上年度全省在岗职工平均工资6倍以上部分，在职、退休人员均报销90%。

第十六条

参保人员在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药，基本医疗保险统筹基金报销比例为：在二级、三级医疗机构就医或零售药店购药发生符合规定的医疗（药）费用，报销50%；在一级及以下医疗机构就医发生符合规定的医疗费用，报销60%。同一医保年度内，基本医疗保险统筹基金最高报销额在职人员为960元、退休人员为1080元。

为便利异地安置人员和长期驻外职工异地就医，经本人申请，并经医保经办机构核准，可发给每月70元的门诊包干费，个人账户不再划入。选择门诊医疗包干待遇的人员，在同一医保年度内不得变更。

第十七条

参保人员因特别病种在定点医疗机构门诊治疗，基本医疗保险统筹基金报销比例为：一个医保年度内，发生符合规定的累计医疗费用，不超过上年度全省在岗职工平均工资3倍部分，在职人员报销80%、退休人员报销85%；上年度全省在岗职工平均工资3倍以上至6倍部分，在职人员报销85%、退休人员报销90%；上年度全省在岗职工平均工资6倍以上部分，在职、退休人员均报销90%。特别病种项目及经办规定由市社会保险行政部门另行制定。

第十八条

参保人员医疗费用报销应当符合基本医疗保险药品名目、医疗服务项目名目。参保人员因治疗需要使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目发生的医疗费用，先由个人按规定自理部分医疗费后，再按规定结算。详细支付标准等管理方法由市社会保险行政部门另行制定。

第十九条

参保人员因病情需要转外地就医的，应当由本市定点医疗机构副主任医师以上职称的医生提出转外地就医看法，经该定点医疗机构出具转院证明后，到医疗保险经办机构办理转院报备登记手续。

在外地定点医疗机构就医发生符合规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金报销按本规定第十五条、第十六条、第十七条、第十八条执行。因病情需要确需到外地非定点医疗机构就医发生符合规定的医疗费用，先由个人自理5%后，再由基本医疗保险统筹基金按本规定第十五条、第十六条、第十七条、第十八条规定的比例报销。

其次十条

下列医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围：

（一）在基本医疗保险药品名目、医疗服务项目名目和支付标准范围以外的医疗费用；

（二）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

（三）应当由第三人负担的医疗费用；

（四）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（五）在境外就医的医疗费用；

（六）参保人员被暂停、停止享受基本医疗保险待遇期间发生的医疗费用；

（七）其他按规定不予支付的医疗费用。

其次十一条

离休人员、老红军的医疗待遇不变，经费按原渠道解决，不足支付时由同级政府关心解决。

一至六级残疾军人、劳动模范等人员的医疗待遇按原有关规定执行。

第五章医疗救助

其次十二条

医疗救助对象是参与职工基本医疗保险，因病致贫、因病返贫的人员，因患大病，发生符合规定的医疗费用经基本医疗保险报销和单位、其他部门补助后，当年自付医疗费用仍超过5000元并影响家庭基本生活的，可申请医疗救助。详细如下：

（一）最低生活保障对象；

（二）城镇"三无'对象；

（三）夫妻双方系失业或单亲家庭失业人员；

（四）持《低收入职工优待证》的职工；

（五）其他特困人员。

其次十三条

医疗救助资金的来源：

（一）政府财政预算支配；

（二）原重大疾病医疗救助金结余资金；

（三）社会救助及其他资金。

其次十四条

社会保险行政部门于每年年底依据参保缴费人员中个人医疗费用自付状况和医疗救助资金的实际承受力量，确定医疗救助标准。医疗救助金由社会保险行政部门组织发放。

第六章医疗保险定点管理

其次十五条

基本医疗保险实行医疗机构、零售药店定点管理。社会保险行政部门应当依据城乡进展，行政区划设置和参保人员分布等实际状况，制定基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店（以下统称定点单位）进展规划、管理方法，根据兼顾专科与综合、中医和西医结合、优先选择实行药品零差率的社区卫生服务机构的原则以及规定的条件确定定点单位。

其次十六条

医疗保险经办机构应当与定点单位签订医疗保险服务协议，明确双方的权利、义务与责任，规范医疗服务行为。

其次十七条

社会保障卡经办机构和医疗保险经办机构应当为参保人员发放社会保障卡和《职工医疗保险证历本》（以下简称医保卡证）。参保人员首次参保时的医保卡证免费发放。

参保人员在定点单位就医、购药需持本人医保卡证。

其次十八条

定点医疗机构应当依据管理服务的需要，建立医保医师制度，为参保人员供应合理、必要的医疗保险服务。医保医师应当依据参保人员的病情，根据有关规定开具处方，参保人员可以在定点医疗机构配药或持医保卡证和处方到定点零售药店购药。参保人员可以持医保卡证直接到定点零售药店购非处方药。

其次十九条

社会保险行政部门应当对服务优良、管理完善、合理掌握医疗费用、参保人员满足的定点单位及其工作人员赐予表彰和嘉奖。

第七章医疗费用结算管理

第三十条

参保人员在联网的定点单位发生的医疗费用，应当由个人支付的，由定点单位直接向个人收取；应当由基本医疗保险基金支付的，由定点单位向医疗保险经办机构结算。定点单位应当将医疗费用结算单、门诊处方及住院费用明细表等准时报送医疗保险经办机构。医疗保险经办机构依据规定的支付范围和支付标准对医疗费用进行审核，扣除不符合规定的医疗费用后，定期结算拨付给定点单位。

第三十一条

参保人员在未联网的定点医疗机构就医发生符合规定的医疗费用，先由个人垫付，再由个人凭医保卡证、病历、处方、出院小结、发票、医疗费用清单等到医疗保险经办机构审核报销。

第三十二条

参保人员经向医疗保险经办机构报备登记异地居住以及长驻外地工作或因公出差，就近在当地定点医疗机构就医发生的医疗费用，经医疗保险经办机构审核，符合基本医疗保险支付范围的，按规定报销。

第三十三条

定点医疗机构在结算医疗费用时，需供应有关检查治疗和用药的明细清单。定点医疗机构供应自费药品和自费医疗服务项目时，应当对患者或亲属履行书面告知义务。

第三十四条

医疗保险经办机构与定点单位实行按月结算。医疗保险经办机构对定点单位提交的结算凭据确认无误后，对符合规定的医疗费用按相关规定予以结算。详细方法由市社会保险行政部门另行制定。

第三十五条

参保人员的医保卡证，仅限于参保人员本人使用，参保人员应当妥当管理，不得转借他人冒名就医。参保人员发觉社会保障卡损坏的，应当凭本人身份证等有效证件到社会保障卡经办机构办理挂失、补办手续。

第八章罚则

第三十六条

定点单位及其工作人员违反规定造成基本医疗保险基金损失的，由社会保险行政部门按《社会保险法》及相关规定责令退回并予以惩罚。

第三十七条

用人单位不办理基本医疗保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，按《社会保险法》及相关规定对用人单位及责任人员处以罚款。用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并按《社会保险法》规定加收滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门按《社会保险法》规定处以罚款。

第三十八条

参保人员将医保卡证借给他人，骗取医疗保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的医疗保险金并处以罚款。

第三十九条

有关部门及其经办机构工作人员有下列行为之一的，由相关行政部门赐予行政处分：

（一）工作失职、渎职或者违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；

（二）与参保人员或者定点单位串通，将不符合基本医疗保险支付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的；

（三）征收医疗保险费或者审核医疗费用时徇私舞弊的；

（四）利用职权或者工作之便索贿受贿，牟取私利的；

（五）其他严峻违反医疗保险规定，侵害参保人员利益的。

第九章附则

第四十条

社会保险行政部门、财政部门可以根据"以收定支，收支平衡'的原则，结合经济社会进展实际，对职工基本医疗保险缴费标准和相关待遇提出调整看法，经市政府批准后调整。

第四十一条

城镇居民基本医疗保险参保人员就业后转而参与职工基本医疗保险的，在办理退休时，其城镇居民基本医疗保险缴费年限可折算为职工基本医疗保险缴费年限。详细折算方法为城镇居民基本医疗保险实际缴费年限每4年折算为1年的职工基本医疗保险实际缴费年限，不满4年的，折算到月（折算后不满1个月的按1个月计算）。

第四十二条

有条件的用人单位可以建立职工补充医疗保险，用于在职职工和退休人员门诊和住院医疗费用补助。

第四十三条

公务员在参与职工基本医疗保险的基础上，可按国家有关规定享受医疗补助。详细方法另行制定。

第四十四条

依据经济社会进展状况，适时建立基本医疗保险意外损害附加保险。详细方法另行制定。

第四十五条

本规定自2022年7月1日起施行。《湖州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（湖政发〔2022〕111号）、《湖州市区城镇企业职工基本医疗保险暂行方法》（湖政办发〔2022〕78号）同时废止。

篇3:仪征市城镇居民医疗保险实施方法

仪征市城镇居民医疗保险实施方法（暂行）

第一章总则

第一条

为建立多层次、广掩盖的社会医疗保险体系，保障城镇居民基本医疗，依据国家和省市有关规定，结合《仪征市城镇职工基本医疗保险实施方法（暂行）》和本市实际状况，制定本实施方法。

其次条

城镇居民医疗保险坚持保障水平与经济进展水平相适应，实行个人缴费与财政补助相结合，重点解决城镇居民住院和门诊大病医疗费用。

第三条

城镇居民医疗保险基金，根据以收定支、收支平衡的原则单独筹集，实行财政专户管理，专款专用。

第四条

市劳动保障行政部门负责城镇居民医疗保险政策制定、组织实施与管理等工作。市城镇职工医疗保险经办机构（以下简称"医疗保险经办机构'）负责城镇居民医疗保险基金管理、业务经办、待遇支付、定点医疗机构服务协议管理等工作。各乡镇人民政府负责辖区内城镇居民医疗保险的宣扬发动、组织实施工作，居民资格认证、参保登记等详细工作由各劳动保障所负责。

市财政、卫生、教育、公安、总工会、民政、残联、审计、物价等有关部门在各自职责范围内，共同做好城镇居民医疗保险工作。

其次章参保对象和条件

第五条

本市行政区域内，具有本市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗掩盖对象的城镇居民均纳入城镇居民医疗保险参保范围。已享受异地退休金或养老保险待遇的人员，不属于本方法参保范围。

第六条

参与城镇居民医疗保险的人员，不得同时参与城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。暂无力量参与城镇居民医疗保险的城镇居民，可参与新型农村合作医疗。

第七条

参与新型农村合作医疗的人员，有缴费力量的，可以户为单位参与城镇居民医疗保险。

第八条

参保居民具备以城镇敏捷就业人员身份参与城镇职工医疗保险条件的，可从下一年度根据有关规定参与城镇职工医疗保险；补缴参保缴费年限的医疗保险费差额后，其城镇居民医疗保险缴费年限可合并计算城镇职工医疗保险缴费年限。

第九条

参保居民进用人单位就业后，应当根据《仪征市城镇职工基本医疗保险实施方法（暂行）》的规定参与城镇职工基本医疗保险，自转保之日起，就高享受医疗保险待遇；按城镇敏捷就业人员参与城镇职工基本医疗保险缴费标准，补缴参保缴费年限的医疗保险费差额后，其城镇居民医疗保险缴费年限可合并计算城镇职工基本医疗保险缴费年限。

第三章医疗保险基金筹集

第十条

城镇居民医疗保险基金按以下方法筹集：

1、在校（含各类职校、技校）的中、学校生及学龄前儿童每人每年按90元标准筹集，其他居民每人每年按260元标准筹集。政府根据新型农村合作医疗市乡两级财政配套标准之和予以补助，剩余部分由个人缴纳。

2、持有《仪征市市区最低生活保障救济金领取证》的城市低保人员；持有《特困职工证》的职工家属；持有《中华人民共和国残疾人证》，无用人单位并已完全或大部分丢失劳动力量的残疾人员的医疗保险费由政府全额补助，个人不缴纳。

3、农村居民参与城镇居民医疗保险的，补助资金按原渠道不变；城镇居民参与新型农村合作医疗的，补助资金由市财政负担。

第十一条

参保居民于每年10月1日至12月25日，一次性缴纳下一年度的医疗保险费，详细参保登记、缴费方法另行制定；政府补助部分由市财政按季划入城镇居民医疗保险基金财政专户。

第四章

医疗保险待遇

第十二条

医疗保险经办机构、社区或学校为已办理参保手续的城镇居民发放《仪征市城镇居民医疗保险证》