ICU教学查房专题知识医学课件

ICU教学查房专题知识ICU教学查房专题知识第1页病例介绍患者,ICU11床男性,50岁,因“车祸致全身多处伤伴意识丧失3小时余”于1-14急诊入院。ICU教学查房专题知识第2页急诊入院时情况患者于入院前3小时（1-14）骑电瓶车不慎被集装箱卡车撞伤,立即昏迷,后被“120”送来我院。来院时患者神志昏迷,呼之不应,刺痛右侧肢体可回缩,左侧肢体无显著反应,双侧瞳孔不等大,左侧直径约3mm,对光反射不显著,右侧直径约2mm,对光反射存在,左侧外耳道流血。双侧胸廓对称,双侧呼吸左侧减弱,左侧胸壁可及皮下气肿。腹平、软,触诊不满意。四肢未见畸形,左肩肿胀,皮下瘀血,左肩、左肘、左胫前等多处皮肤挫裂。心率88次/分,血压81/50mmHg,氧饱和度83％。GCS评分5ICU教学查房专题知识第3页Glasgow昏迷量表1无运动2刺痛时肢体伸直1不能言语3刺痛时肢体屈曲2只能发声1不睁眼4刺痛时躲避3答非所问2刺痛睁眼5刺痛能定位4回答有错误3呼唤睁眼6按吩咐动作5回答准确4自动睁眼评分运动反应评分言语反应评分睁眼反应三组反应总和为GCS评分,＜8分为昏迷,3分为深度昏迷。ICU教学查房专题知识第4页急诊处理急诊予气管插管机械通气、左侧胸腔闭式引流、建立静脉通路补液扩容、多巴胺应用维持血压（7.5ug/kg/min连续静脉维持）、止血、备血等处理。生命体征相对稳定后行CT检验提醒“蛛血,左顶部头皮软组织挫伤;颈椎CT平扫未见显著异常;左肩胛骨粉碎性骨折;左锁骨肩峰端骨折;左侧第3-8后肋骨折伴错位;多发胸椎棘突骨折;左侧胸背部皮下软组织积气;左侧胸腔引流中。气管插管中。左侧液气胸;右侧少许胸腔积液;左侧后背部软组织挫伤积气;骨盆CT扫描未见显著骨折征象。”腹部超声检验提醒“肝、胆、胰、脾未见显著异常;腹腔内未见显著积液。”心电图检验提醒“窦性心律,肢体导联低电压,ST段轻度改变。”ICU教学查房专题知识第5页诊疗及诊疗依据1、休克（创伤失血性休克、缺血缺氧性休克、中枢性休克）诊疗依据:患者车祸外伤史明确,左侧胸腔等全身多处出血,来院时血压81/50mmHg,现在多巴胺＋间羟胺连续静脉持中,考虑患者严重多发伤、多处肋骨骨折致创伤失血性休克,病程中出现缺血缺氧致缺血缺氧性休克,患者严重颅脑外伤,现在意识不清、双瞳不等大、巴氏症阳性,考虑中枢性休克不能排除。故诊疗。2、急性呼吸衰竭诊疗依据:患者有明确胸部外伤史,来院时氧饱和度83％,后予气管插管呼吸机辅助通气。结合动脉血气分析可诊疗。3、车祸多发伤蛛血,脑挫伤,弥漫性轴突损伤,脑干损伤？,脑脊液耳漏;左侧液气胸,左侧第3-8后肋骨折伴错位,右侧少许胸腔积液;左肩胛骨粉碎性骨折,左锁骨肩峰端骨折,多发胸椎棘突骨折;左侧胸背部皮下软组织积气,左侧后背部软组织挫伤积气;全身多处皮肤软组织挫裂伤诊疗依据:患者车祸外伤史明确,来院时昏迷,呼之不应,刺痛右侧肢体可回缩,左侧肢体无显著反应,双侧瞳孔不等大,左侧直径约3mm,对光反射不显著,右侧直径约2mm,对光反射存在,左侧外耳道流血。双侧胸廓对称,双侧呼吸左侧减弱,左侧胸壁可及皮下气肿。腹平、软,触诊不满意。四肢未见畸形,左肩肿胀,皮下瘀血,左肩、左肘、左胫前等多处皮肤挫裂。结合影像学检验可诊疗。ICU教学查房专题知识第6页入ICU后外科相关处理1、患者颅脑外伤,双侧瞳孔不等大,神经外科会诊认为现在无手术指征,提议观察神志、瞳孔、生命体征改变,立刻复查头颅CT,维持生命体征平稳;2、患者入科搬动过程中左侧胸腔短期内引流出血性液体约300ml,后左侧胸腔出血速度显著减缓,胸外科医师看过病人后认为无显著活动性出血征象,无开胸探查指征,注意观察引流液性状及量,保持引流管在位、通畅;3、患者多发骨折,左肘皮肤裂伤,活动出血,骨科会诊予左肘伤口清创缝合;ICU教学查房专题知识第7页基础生命支持（BLS）:机械通气

机械通气目气管插管呼吸机辅助通气,注意气道护理,保持气道通畅;充足氧合患者多发肋骨骨折,提供气道内压力,胸廓内固定作用ICU教学查房专题知识第8页基础生命支持（BLS）:纠正休克止血、输血、补液扩容、血管活性药品维持血压,确保关键脏器灌注;监测CVP,依据CVP、血压、尿量等调整补液量、速度及血管活性药品剂量ICU教学查房专题知识第9页内科处理ICU教学查房专题知识第10页亚低温对脑损伤保护作用机理12保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压3亚低温抑制有害物质释放，减少对脑组织的损害降低脑细胞氧耗量,降低脑能量代谢,降低脑组织乳酸堆积脑部温度每降低1℃,脑代谢可降低6.7%,颅内压下降5.5%。ICU教学查房专题知识第11页亚低温对脑损伤保护作用机理4亚低温抑制氧自由基的产生5亚低温增加泛激素的合成，促进脑细胞结构和功能修复6亚低温减少Ca2＋的内流，调节钙蛋白激酶Ⅱ活性ICU教学查房专题知识第12页亚低温作用时程存在争议。国外有些人（美国）提倡全部病人一律用24~48小时短时程。有些人（日本）主张一律7~14天长时程。中国主张诊疗时程取决于患者脑水肿和脑挫裂伤程度、颅内高压连续时间和下丘脑损伤程度。

ICU教学查房专题知识第13页颅内高压及其处理初始GCS评分《8分颅脑外伤患者均应在条件许可下行ICP检测。颅内压监测.较腰穿测压正确,可动态了解颅内压改变。a.轻度升高,压力为2.0～2.7kP.（15～20mmHg）。b.中度升高,2.8～5.3kP（21～40mmHg）。c.重度升高,>5.3kP（40mmHg）。ICU教学查房专题知识第14页甘露醇OR甘油果糖？甘露醇降颅压速度快,幅度大。但其存在造成肾损害副作用。甘露醇在体内不被吸收,90％以上以原形经肾脏排泄。因用量大,时间长,输注速度快,可引发肾小管液渗透压上升过高,造成肾小管上皮细胞肿胀,肾组织水肿,肾小管受压闭塞,或肾小管阻塞,从而引发急性肾功效衰竭,同时影响水电解质重吸收,使尿液溶质排泄增多,血电解质紊乱,发生低钠或高钾血症。甘油果糖(10％甘油,5％果糖,0.9％氯化钠)渗透压是人体血浆7倍,经静脉输液后能提升血浆渗透压,在血浆和脑之间形成渗透压梯度,使水从脑转移向血浆,从而使脑组织脱水,并使脑脊液产生降低,降低颅内压,消除脑水肿。甘油果糖不增加肾脏负担,无肾脏损害作用。甘油果糖进人体内参与代谢,产生水和二氧化碳,同时每500ml可提供320大卡热量。经过血脑屏障进入脑组织,氧化成磷酸化基质,参与脑代谢并提供热量,增强脑细胞活力,使脑代谢改善。同时甘油果糖能有效地改善血流变学状态,改善微循。增加脑血流量及供氧量。ICU教学查房专题知识第15页策略选择:气管插管OR气管切开？患者病程第3天,口插管呼吸机辅助通气中,结合患者病情拟尽早行气管切开术ICU教学查房专题知识第16页原因以下a、患者入院时可见左耳道流出血性液体,考虑患者存在脑脊液瘘,结合患者颅脑外伤病史考虑患者现在存在颅底骨折可能,较长时间口插管应用情况下可能造成口腔内分泌物局部蓄积、造成颅内逆行性感染可能;b、患者现在存在左后肋多发肋骨骨折,入院当初CT提醒出现血气胸,患者现在口插管不耐受出现烦躁、四肢躁动,可能造成骨折断端错位等情况加重内出血;c、患者车祸多发伤,当初存在液气胸、肺挫伤,考虑患者肺挫伤合并ARDS致急性呼吸衰竭,需呼吸机辅助通气诊疗,且患者重度颅脑外伤致咳嗽、吞咽能力下降需继续人工气道通气诊疗,结合以上情况考虑患者短时间内脱机困难,仍需呼吸机辅助通气维持呼吸、氧合稳定,故拟尽早行气管切开术,有利于口腔护理、立刻清除口腔分泌物,预防咽后壁细菌蓄积、感染等情况造成细菌进入颅内引发颅内感染;ICU教学查房专题知识第17页诊疗中碰到问题患者1-18起发烧,体温波动于38℃-40℃之间,期间使用头孢西丁、头孢曲松、夫西地酸钠、头孢哌酮钠舒巴坦钠、头孢匹罗等;患者病情较前缓解,1-15复查头颅CT:未见异常,两侧蝶窦、筛窦慢性炎症。但意识障碍一直连续,临床表现与CT不一致。脱机时机、拔管时机ICU教学查房专题知识第18页发烧考虑可能原因:感染？A肺部感染:患者卧床中,肺部感染可能最大。查体:两肺呼吸音粗,左侧呼吸音略低,未闻及干湿啰音。B左侧胸腔内感染:患者左侧液气胸、多发肋骨骨折,故左侧胸腔内感染不可排除。C败血症:患者病情危重,机体抵御力下降,不排除败血症可能。D颅内感染:患者存在脑脊液耳漏,故颅内感染需考虑。E伤口感染:患者全身多处皮肤擦伤,伤口无脓性分泌物,故伤口感染存在,但不严重。F深静脉导管感染:患者留置深静脉导管中,需要考虑。J尿路感染:留置导尿中,尿路感染可能。where?ICU教学查房专题知识第19页相关检验a肺部感染:痰培养:泛耐药鲍氏不动杆菌;胸片:,考虑肺部感染存在。b左侧胸腔内感染:左侧胸腔引流液培养二次均阴性,故左侧胸腔内感染可排除。c败血症:血培养＋药敏:阴性。d颅内感染:患者现在无脑脊液耳漏,神志较前好转,故颅内感染暂不考虑e伤口感染:患者全身多处皮肤擦伤,伤口无脓性分泌物,故伤口感染存在,但不严重。f深静脉导管感染:拔除深静脉导管后,仍发烧。j尿路感染:患者尿常规正常,提醒无尿路感染。ICU教学查房专题知识第20页发烧考虑可能原因:非感染？a中枢性原因:患者重度颅脑外伤,故中枢性发烧需考虑。b血肿吸收热:患者严重创伤,血肿吸收可引发发烧。c药品热:现在暂不考虑。ICU教学查房专题知识第21页意识障碍原因:弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤:（diffuseaxonalinjury,DAI）:指头部受到外伤作用后发生,关键弥漫分布于脑白质、以轴索损伤为关键改变一个原发性脑实质损伤。ICU教学查房专题知识第22页DAI发病机制:现在对于DAI发病机制认识基础一致,即因为外伤使颅脑产生旋转加速度和/或角加速度,使脑组织内部易发生剪力作用,造成神经轴索和小血管损伤长时间严重意识障碍是其经典临床表现。CT表现与其临床症状不一致;早期核磁检验能够很好显示弥漫性损伤。ICU教学查房专题知识第23页交通事故与DAIICU教学查房专题知识第24页评定脱机可能:造成呼吸衰竭和造成机械通气原发病有所改善气体交换足够;血气分析、氧合血流动力学稳定ICU教学查房专题知识第25页呼吸机模式和脱机压力支持通气（PS）:逐步下调吸气压力,直至患者能够自行呼吸（通常压力<10cmH2o）同时间歇指令通气（SIMV）:逐步降低指令通气次数,直至患者能够自行呼吸（通常指令通气<4次/分）该患者于9-4停用呼吸机ICU教学查房专题知识第26页拔管ICU教学查房专题知识第27页ICU教学查房专题知识第28页美国麻省总医院（MGH）试行方法:将少许蓝色染料注入口腔,常规从气管造口处吸痰,若吸引物为蓝色,提醒误吸可能ICU教学查房专题知识第29页现在情况现在头孢匹罗抗感染诊疗中,昨最高体温38.0℃,气切处吸氧,氧流量3升/分,心电监护:心率76次/分,呼吸17次/分,氧合100％,血压142/75mmhg。查体:神志不清,痴呆状,GCS评分8分。双侧瞳孔不等大,左侧直径约2.5mm,对光反射迟钝,右侧直径约2mm,对光反射存在。双