SIRS在休克发展中的作用及抗休克展望UTI

（优选）SIRS在休克发展中的作用及抗休克展望UTI目前一页\总数三十页\编于十六点休克的病因

失血失液烧伤创伤感染过敏SHOCK心脏和大血管病变强烈的神经刺激微循环障碍谭基明.《外科病理生理学》第2版2仅供医学科学交流UTI201208目前二页\总数三十页\编于十六点神经机制体液机制细胞机制炎症机制氧化应激机制微循环机制休克的发病机制休克的发生发展是多个机制综合作用的结果休克的共同始动环节——循环稳态的破坏休克的共同最后通路——微循环障碍谭基明.《外科病理生理学》第2版3仅供医学科学交流UTI201208目前三页\总数三十页\编于十六点失血、失液休克的共同起始环节——循环稳态被破坏心泵↓疼痛、麻醉、感染、过敏等谭基明.《外科病理生理学》第2版4仅供医学科学交流UTI201208目前四页\总数三十页\编于十六点特点：少灌少流，灌少于流；组织细胞缺血缺氧休克早期微循环的改变谭基明.《外科病理生理学》第2版5仅供医学科学交流UTI201208目前五页\总数三十页\编于十六点

“自身输血”

肌性小静脉收缩，肝脾储血库紧缩，迅速增加有效循环血量，维持动脉血压

休克时增加回心血量的“第一道防线”休克早期微循环改变的代偿意义

“自身输液”

毛细血管前阻力大于后阻力，毛细血管内流体静压下降，组织液回流入血管

休克时增加回心血量的“第二道防线”组织液谭基明.《外科病理生理学》第2版6仅供医学科学交流UTI201208目前六页\总数三十页\编于十六点

血液重新分布

皮肤、肾脏、胃肠道血管收缩明显

脑血管变化不明显

冠状动脉变化不明显确保心脑等重要脏器获得必要的血液灌流，起到类似“舍车保帅”的作用休克早期微循环改变的代偿意义谭基明.《外科病理生理学》第2版7仅供医学科学交流UTI201208目前七页\总数三十页\编于十六点肠道细胞因子、肠道细菌、LPS通过门静脉到达肝脏，刺激枯否细胞释放大量促炎介质，释放到全身，引起SIRS肝细胞因子可通过胆汁或体循环引起肠道进一步损伤KCKCKCIL-1ßIL-6TNF-aTNF-aIL-6IL-6体循环TNF-aIL-1ßIL-6IL-6TNF-aIL-1ßTNF-aIL-6TNF-aIL-1ßTNF-aIL-6LPS创伤、休克器官刘勇军等,国际外科学杂志2006年第33卷第6期休克早期肠道缺血，肠粘膜屏障功能受损，发生细菌或内毒素移位门静脉胆汁细菌8仅供医学科学交流UTI201208目前八页\总数三十页\编于十六点休克时缺血缺氧、酸中毒、氧自由基等，造成细胞损伤，释放大量酶或炎性介质线粒体受损，ATP合成减少，产生大量自由基溶酶体膜稳定性下降、破裂，释放大量溶酶体酶细胞膜通透性升高，酶或炎性介质外溢谭基明.《外科病理生理学》第2版9仅供医学科学交流UTI201208目前九页\总数三十页\编于十六点休克早期炎症反应的启动炎症介质爆发SIRSMODS感染性休克失血性休克、烧伤性休克、创伤性休克、过敏性休克、心源性休克、神经源性休克脓毒症SIRS细胞损伤肠粘膜破坏细菌、内毒素移位血管内皮损伤白细胞、巨噬细胞激活输血输液缺血再灌注损伤白细胞与内皮细胞激活微循环障碍缺血缺氧谭基明.《外科病理生理学》第2版10仅供医学科学交流UTI201208目前十页\总数三十页\编于十六点休克、SIRS与MODS的关系Fig.67-1全身炎症反应综合征（SIRS）介质过度释放：细胞因子(TNF.白介素)、氧自由基等内皮广泛损伤及功能障碍血管舒张及毛细血管渗漏组织水肿中性粒细胞在微循环嵌塞休克低血流量心源性心肌梗塞心律失常心肌病结构问题低血容量性严重多发性创伤大出血血液分布不均神经源性脊髓损伤鸦片过量过敏性大量输血严重过敏反应脓毒性胰腺炎感染脓毒症多器官功能障碍综合征（MODS）靶器官心血管肺胃肠道肝CNS肾皮肤Copy©2007byMosby.Inc.,anaffiliateofElsevierInc11仅供医学科学交流UTI201208目前十一页\总数三十页\编于十六点小结不同病因、不同发病时相可能有一个起主导作用的机制，而其他机制可能同时发挥触发、放大、叠加、强化的作用休克的发生发展是个十分复杂的病理过程SIRS可参与各种类型休克，并在各种休克的演变中起着促进作用，有时甚至是关键作用谭基明.《外科病理生理学》第2版12仅供医学科学交流UTI201208目前十二页\总数三十页\编于十六点休克的发病学防治原则针对SIRS、Shock和MODS的各个发病环节，进行早预防、早诊断和早干预谭基明.《外科病理生理学》第2版

失血失液烧伤创伤感染过敏心脏和大血管病变强烈的神经刺激微循环障碍XXXXXXXXSHOCK13仅供医学科学交流UTI201208目前十三页\总数三十页\编于十六点休克的预防针对SIRS的高代谢状态的处理：退热、降温、镇静、补充

体液炎症反应的适度控制：控制原发感染、抗炎药物的应用、血液净化器官保护：必要的氧疗、维持适度的血红蛋白浓度、足够

的液体治疗、适当的强心和血管活性药物维护肠道完整的屏障功能：鼓励早进食、减少消化道的有创操作、慎用非甾体类药物和制酸剂、清洁肠道防治呼吸道的细菌移位：控制呼吸道感染、排痰、保持小

气道和肺泡开放对各种体外引流、有创监测管道的维护谭基明.《外科病理生理学》第2版14仅供医学科学交流UTI201208目前十四页\总数三十页\编于十六点呼吸与供氧改善微循环改善和恢复重要脏器功能早期目标治疗策略改善细胞代谢休克的救治谭基明.《外科病理生理学》第2版15仅供医学科学交流UTI201208目前十五页\总数三十页\编于十六点改善微循环补充血容量纠正酸中毒合理应用血管活性药物防治DIC体液因子的平衡疗法与抗炎药物的应用谭基明.《外科病理生理学》第2版16仅供医学科学交流UTI201208目前十六页\总数三十页\编于十六点抗炎药物的选择激素诱导淋巴细胞和树突状细胞凋亡、产生免疫抑制NSAIDs胃肠道粘膜损伤乌司他丁√天然的炎症调节物质抑制炎症介质的产生和释放，阻断炎症级联反应抑制多种水解酶活性，保护细胞稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶释放，保护细胞林洪远，管向东等，中华医学杂志2007年2月13日第87卷第7期炎性介质拮抗剂临床试验失败告终谭基明.《外科病理生理学》第2版17仅供医学科学交流UTI201208目前十七页\总数三十页\编于十六点乌司他丁的生化性质来源于肝脏乌司他丁是从健康男性尿液中分离提取的分子量为67KD的一种糖蛋白等电点为2.6，是一种热稳定的酸性蛋白18仅供医学科学交流UTI201208目前十八页\总数三十页\编于十六点C端K区：抑制多种水解酶N端K区：抑制组织蛋白酶G和弹性蛋白酶O-硫酸软骨素糖链：与细胞、钙结合，稳定溶酶体膜、抑制炎性细胞因子释放N-糖链：调节内皮细胞与单核细胞、粒细胞、淋巴细胞的结合力MichaelJ.etal.ClinChemLabMed2005;43(1):1–16乌司他丁的分子结构19仅供医学科学交流UTI201208目前十九页\总数三十页\编于十六点酶的分类酶的名称抑制50%酶活性的UTI浓度（U/ml）蛋白酶胰蛋白酶6.8α-糜蛋白酶9.4粒细胞弹性蛋白酶5.6组织蛋白酶G15.7纤溶酶34.7胰弹性蛋白酶1,675肠激酶3,000脂酶脂肪酶230糖类水解酶透明质酸酶75淀粉酶2,500乌司他丁抑制胰蛋白酶、α-糜蛋白酶、透明质酸酶、弹性蛋白酶和纤溶酶等多种酶的活性乌司他丁对粒细胞弹性蛋白酶的抑制活性最强乌司他丁抑制多种水解酶20仅供医学科学交流UTI201208目前二十页\总数三十页\编于十六点主要信息2的故事点：乌司他丁抗炎机制1.CarolineM,etal.JournalofCellScience116,1863-1873(2003)2.NaohiroKanayama,etal.BIOCHEMICALANDBIOPHYSICALRESEARCHCOMMUNICATIONS238,560–564(1997)3.HidenoriMatsuzaki,etal.CLINICALANDDIAGNOSTICLABORATORYIMMUNOLOGY,Nov.2004,p.1140–11474.SeijiKanayama,etal.JournalofEndotoxinResearch200713:369Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca+Ca2+Ca2+TNF-a刺激因子Ca2+ERK1/2磷酸化NF-кB/Egr-1活化TNF-a/IL-1ßTNF-aTNF-aTNF-aTNF-aTNF-a硫酸软骨素糖链结合Ca2+结合细胞

XXX抑制钙内流，阻断信号转导，减少TNF-a/IL-1ß产生X稳定细胞膜,抑制TNF-a/IL-1ß释放，阻断炎症级联反应稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶释放，减少细胞损害乌司他丁抑制炎症介质及溶酶体酶释放21仅供医学科学交流UTI201208目前二十一页\总数三十页\编于十六点乌司他丁对溶酶体膜的稳定作用*P<0.05vs.A2;**P<0.05vs.control.PulmonaryPharmacology&Therapeutics(1999)12,1–622仅供医学科学交流UTI201208目前二十二页\总数三十页\编于十六点乌司他丁对各种休克疗效的临床评价对象：40个医疗单位接受治疗的失血性休克、感染性休克等各种休克患者（心源性休克除外）119例，对照组59例，乌司他丁组60例。方法：采用随机、双盲、抑肽酶平行对照多中心临床研究。乌司他丁组静脉输注10万单位/次，tid，对照组以同样的方法输注抑肽酶20万单位/次，tid。考察比较两组的休克评分评价整体改善率、临床检验值的变化、休克的转归以及安全性和有效性。山村秀夫等,乌司他丁对各种休克疗效的临床评价,本医学进展》1984；No.120.23仅供医学科学交流UTI201208目前二十三页\总数三十页\编于十六点乌司他丁有效治疗各种休克注：M:乌司他丁给药组，A：抑肽酶对照组,NS：无显著性差异

山村秀夫等,乌司他丁对各种休克疗效的临床评价,本医学进展》1984；No.120.给药有效率（有效以上）U检验失血性休克M75.0%P＜0.1A46.7%感染性休克M65.0%P＜0.05A35.0%其他类型休克M75.0%NSA66.7%总病例数M71.7%P＜0.01A45.8%24仅供医学科学交流UTI201208目前二十四页\总数三十页\编于十六点乌司他丁有效降低休克导致的死亡率*****注：**，P<0.01；*P<0.1

山村秀夫等,乌司他丁对各种休克疗效的临床评价,本医学进展》1984；No.120.25仅供医学科学交流UTI201208目前二十五页\总数三十页\编于十六点乌司他丁对心肺复苏患者的保护作用对象：40例CPR后存活>48h的患者，随机分为天普洛安治疗组(n=20)和对照组(n=20)方法：实验组在上述常规急救的基础上,在心博恢复后立即开始应用天普洛安20万单位溶于20ml生理盐水中静脉注射,每12h一次中华急诊医学杂志.2006.15(4):351-35326仅供医学科学交流UTI201208目前二十六页\总数三十页\编于十六点乌司他丁明显抑制心肺复苏患者血清NF-kß活性以及TNF-α/IL-6的升高与正常人组相比:*P<0.05;与对照组相比:#P<0.05荆小莉等，中华急诊医学杂志.2006.15(4):351-353*#*#*#心肺复苏后患者血清中白介素6、肿瘤坏死因子等炎症因子的水平明显升高，NF-KB活性增加应用乌司他丁可以有效抑制其升高，从基因分子水平控制机体的炎症级联反应27仅供医学科学交流UTI20120