医疗临床：中晚期胰腺癌的非手术治疗概述

中晚期胰腺癌的非手术治疗概述学习目标掌握：胰腺癌的临床表现特点胰腺癌的分类治疗胰腺癌的治疗方案了解：胰腺癌治疗手段的发展胰腺癌发病情况西方国家和我国的胰腺癌发病率呈逐年增高趋势全身肿瘤第6位致死因消化道肿瘤第2位致死因欧美胰腺癌发病率2.95.57.18.79.510.302468101219203040608090中国胰腺癌死亡情况报告.中华流行病学杂志2003,24(6):52000.511.522.533.591929394959697989900报告死亡率矫正死亡率标化死亡率死亡率（/10万人）中国胰腺癌死亡率发病率（/10万人）胰腺癌引发世人的关注帕特里克·斯威兹2009年死于胰腺癌世界三大男高音之一的意大利歌手帕瓦罗蒂，因胰腺癌于2007年辞世深受大众喜爱的香港艺人

沈殿霞，因胰腺癌于2008年病逝政府要员．社会名流……胰腺癌的临床表现特点胰腺癌临床表现多样化，取决于癌瘤的部位、病程早晚、有无转移以及邻近器官累及的情况临床特点是病程较短、病情发展快，早期症状多较隐匿而无特异性胰头癌以腹痛、黄疸、上腹饱胀不适为多见胰体尾癌则以腹痛、上腹饱胀不适、腰背痛为多见胰腺细针穿刺抽吸细胞学检查经内镜胰腺实质造影（ＥＲＰＰ）选择性腹腔动脉血管造影75Se-蛋氨酸胰腺扫描和超声显象图正电子发射断层摄影（PET）螺旋CTMRCP超速磁共振成像（UMRI）管腔内镜超声（IDUS）PTC腹腔镜超声（LUS）经口胰管镜B-USCTNMRERCPEUS胰腺癌临床诊断现状胰腺癌临床治疗现状临床确诊的胰腺癌多属中晚期，失去手术机会早期诊断率<５％手术切除率低10%~20%术后5年生存率<5％70~80%的病人由于肿瘤无法切除必须通过非手术治疗来改善生活质量并延长生存期胰腺癌称“癌中之王”!已成为严重危害人类身体健康和生命安全的主要病种之一!本世纪亟待攻克的顽固堡垒胰腺癌的分类治疗胰腺癌患者根据疾病范围和临床分期可分为:可切除胰腺癌（Resectabledisease）局部进展或不能切除胰腺癌（Locallyadvancedorunresectablepancreaticcancer）已转移胰腺癌（Metastaticpancreaticcancer）各类患者的预后、治疗目的和具体疗法均显著不同，应进行分类治疗可切除胰腺癌的治疗单纯根治性切除不能治愈胰腺癌，联合化疗或放化疗等辅助措施对抑制术后转移和复发、改善生存率至关重要。术后辅助治疗:70~90%的根治术后胰腺癌患者出现局部复发和转移，故主张采用术后辅助治疗，其疗效和预后改善作用评价不一；术前新辅助治疗：术前放疗可减低手术操作导致的肿瘤细胞种植；避免“无意义”的剖腹探查；术前放化疗可增加胰腺癌的切净率。晚期胰腺癌的治疗对于晚期不能切除的胰腺癌或转移性胰腺癌化疗放疗联合放化疗免疫治疗靶向治疗疼痛治疗胰腺癌的化学治疗（单药治疗）5-氟尿嘧啶（5-FU）是第1个报道用于治疗胰腺癌的化疗药物，在吉西他滨问世前曾作为首选和基本药物治疗胰腺癌。5-FU联合其他药物用于胰腺癌术后辅助治疗的报道不多，仅就此类联合用药方案治疗晚期胰腺癌结果看，5-FU单药与联合化疗的疗效相似而前者毒性更小5-FU单药用于多项欧美的胰腺癌术后辅助化疗临床研究免费健康咨询胰腺癌的化学治疗（单药治疗）吉西他滨（Gemicitabine)1996年，美国食品药物管理局（FDA）批准吉西他滨取代5-FU成为胰腺癌治疗一线用药，并被视为当前胰腺癌临床治疗的“金标准”。Gemcitabine作用机制为药物前体，须在细胞内经脱氧胞苷激酶磷酸化成为Gemcitabine二磷酸(dFdCDP)和Gemcitabine三磷酸(dFdCTP)后才能发挥细胞毒作用，影响DNA合成和修复。Gemcitabine的放射增敏作用：研究发现Gemcitabine的放射增敏比可达1.7~1.8，并可持续24~48小时；放射增敏作用随剂量和时间的增加而增强，最大效果以放疗前24h~60h使用最佳，在低于血浆浓度1000倍时仍能产生放射增敏作用。吉西他滨一项比较吉西他滨与5-FU对晚期胰腺癌患者生存率影响的Ⅲ期随机临床研究结果显示，患者接受吉西他滨治疗后1年总生存率为18%，而5-FU组仅2％。德国胰腺癌研究协作组（CONKO-001）结果显示，接受R0或R1根治术后进一步接受吉西他滨治疗3年及5年生存率为23.5%和16%，显著高于单一手术组的8.5%和6.5%。以吉西他滨（GEM)为主的联合化疗为进一步提高GEM的疗效，人们尝试将各种化疗药物与GEM联合。一项荟萃分析分析了2002年～2006年间19个共4697例患者的随机对照研究，发现以GEM为主的联合化疗比GEM单药显示出生存优势。总生存率明显提高，降低死亡危险9%GEM联合顺铂或卡培他滨的化疗效果一致优于单药。而GEM联合伊立替康或氟尿嘧啶的治疗是否优于单药，其各研究结果并不一致。非吉西他滨（GEM）方案尽管GEM成为了胰腺癌的治疗首选，但疗效的提高极其有限，人们仍积极地对新的药物及方案进行探索，以期进一步提高疗效Folfirinox方案（草酸铂85mg+伊立替康+亚叶酸钙+5-Fu）DI方案（多西他赛+伊立替康）疗效还有待于更多的循证医学证据的支持。医学百事通，免费健康咨询胰腺责癌的扇区域抬化疗由于键全身峰化疗型疗效徒尚不匹理想需，且滚部分佳进展日期胰传腺癌果患者允难以妄耐受鹿全身花化疗讽，故饺国内献外有券学者山尝试姐区域自性化奥疗治钢疗局钩部进壁展胰弹腺癌经导犬管动友脉化私疗（TA顿C）：TA剩C分为溜腹腔忍干动姐脉灌铅注化妥疗（CA防I）、估肠系厕膜上晌动脉确灌注蕉化疗垫（SM萌AI）和却肝动谱脉栓枯塞化勉疗（签用于棋治疗匆胰腺矮癌肝单转移应灶）欠。TA奥C抑制春胰腺膛癌的巧可能军机制馅：①TA摸C使肿洗瘤局里部维南持较叼高血圈药浓劳度；②血续管栓梯塞可挽减少架肿瘤头血供拘，促多进肿抗瘤坏宇死和返减少楚转移凡；③驼术前TA活C对进耳展期校胰腺彼癌的萍治疗炉作用冶有助瞎于提鸭高手拆术切限除率；④术雨后TA亭C则可课杀灭梅体内孔残留婚的肿绿瘤细科胞，怎控制均肿瘤邮的局塌部复亏发和戴转移碰。胰腺拨癌的袭联合旗放化珠疗是无馅法手妻术的用胰腺累癌患枝者的孩主要负治疗格手段乎。5-叔FU联合舰常规竹外放垫疗。军接受翻该治帆疗方绸案患辩者的1年和2年总稠生存售率分叔别为40姐%和20盗%，中竟位生灵存期收约11个月芬。作为积放疗姻增敏翠药物杆，吉唤西他河滨联吸合外店放疗宴的疗杆效已多获相架关临拿床研意究结很果支释持虽然蝴同期衰联合呜放化方疗较勉单一可治疗夏对不秘能手酸术的跟胰腺紫癌更鸦具疗须效优案势，负但因紫胰腺杠部位拾深且储邻近擦重要送脏器券，针边对胰压腺癌饺的放俯疗剂追量较国为局肯限，磨通常誉介于45～54挑G腊y。高册剂量垦的常券规外湾放疗判（包饲括3D露-C叮RT）在初同期均使用戚吉西逆他滨串化疗状时可挽能导套致严法重的缸毒副厌作用绍。放疗弄剂量处的限滩制目著前被借认为斩是胰殃腺癌盈辅助汉放化闸疗疗被效不搭佳的蛋主要聚因素设之一。放射修性粒叛子对仪胰腺布癌的犁临床盘疗效放射蠢性粒缴子植疑入可见持续炒释放方射线适达到葡最大踪蝶限度颜地杀底伤肿培瘤细浸胞的盈作用锡。逗在胰兴腺癌浴治疗浊中使共用最狠多的也是碘-1叔25。国外丑已研壶究组化对98例无郑法手泄术切丑除的声胰腺揭癌患载者行聋碘-1租25粒子辟治疗丽，另反应悔率为45％，撑疼因痛缓厚解率65％，窄中位耐生存气期7个月萄，其繁中T1泳N。组死的中青位生猾存期怜达l8抓.5个月后。金震给东等文在EU疯S引导衡下定姿向植阿入放险射性咱碘-1稀25粒子游治疗10例胰教腺癌弱，趣结果批显示筑植入呈术均星安全杠完成粥，认博为EU丧S引导昼下定葬向植枕入放啊射性酬粒子肺安全汉、饱可靠享，棵并发何症少功，男值得兰推广。胰腺虫癌放昆射粒称子治笋疗效总果Pr翁e-万im悦pl纸an仅ta颠ti顷onPo唇st暖-i换mp姿la再nt有at搏io扣n胰腺词癌的拣靶向牵治疗新近摔出现符的胰疑腺癌服分子孔生物锻学已卖引起绑了大辣家的爱浓厚猜兴趣砌。目蜓前有袭许多哈分子炊缺陷妈被证谊实与阅肿瘤焰生长筛、耐昏药、敞侵袭椒和新钥生血顿管生到成密当切相房诚关，铁其分宁子靶农点也僻被鉴护定清栗晰。具有滤潜在规作用徐的分准子靶惭点及版新型鸡药物靶点活性药物上皮生长因子受体信号传导或细胞增生、放射保护和新生血管生成单克隆抗体：C225；受体酪氨酸激酶抑制剂：ZD1839和OSI-774HER2/neu 信号传导或细胞增生单克隆抗体：曲妥单抗，群司珠单抗<抗肿瘤药>血管内皮生长因子新生血管生成单克隆抗体：贝伐单抗<免疫调节药>受体酪氨酸激酶抑制剂：SU5416，SU6668或其它K-ras基因信号传导或细胞增生Famesyl转移酶抑制剂和反义寡核苷酸COX-2前列腺素合成塞来昔布（celecoxib）和罗菲昔布（rofecoxib）金属基质蛋白酶肿瘤侵袭金属基质蛋白酶抑制剂：马立马司他（marimastat）胰腺积癌的富靶向姿治疗分子备靶向瞒药物折用于舌胰腺遭癌根马治术氏后辅插助治手疗尚炮无前挠瞻性势研究执报道垮，表皮焦生长爷因子堵受体泰酪氨术酸激咬酶抑暂制剂测（EG罩FR谣-T击KI）厄泳洛替镇尼（er蛛lo哪ti职ni确b）联帅合吉熄西他垃滨治债疗晚誓期胰凯腺癌描，较烦吉西取他滨筹单药相治疗樱可显晓著提鞋高1年总活生存岩率（24纪%比17烟%），蛛但中派位生去存期祝（6.挂36个月扛比5.锯91个月见）和告无病夹生存厅期（3.慎75个月渴比3.业55个月券）的壳改善抚并不宣明显塌。厄洛边替尼拴联合竟吉西叼他滨瞎基础炭上加鸣用VE耗GF单克应隆抗似体贝芦伐单垂抗（be尺va复ci牛zu皆ma隔b）治枕疗转盆移性支胰腺离癌的Ⅲ期随才机临往床研节究（AV悟IT缺A研究逆）结磨果显魂示，尿贝伐竟单抗筹联合披厄洛送替尼围和吉治西他家滨虽誓可延猫长晚谱期胰鲁腺癌康患者塌的中须位无垂进展枯生存岔期近4周，预但未停能显谋著延步长总纳生存旋期。胰腺掩癌的盲疫苗胰腺逼癌疫鹅苗逐于渐成事为胰抓腺癌咐非手太术治历疗研我究的串一个丸部分La携he铅ru等报并告了带转染GM阔-C吴SF的同馅种异乐体胰哪腺癌纵疫苗奸治疗锤胰腺文癌的Ⅱ期临乓床研于究结臣果。60例胰鸟腺癌祝术后酱的病铺人接虑受两以种胰凑腺癌巷细胞胃疫苗树治疗杂，很同时兰给予5醒-过FU持续妥静脉理滴猫注和调放疗该。1年和2年存蠢活率闲分别母是88％和76％。澡主要碎副反数应是抖注射势局部盐皮疹浸。尽管宰这只缩慧是一尾些初悉步研竖究宅，容但较朝现有盘的辅突助治付疗效他果而邮言较厘为乐创观。胰腺墓癌的黎疼痛孩治疗30她%~卫40明%的胰孝腺癌继患者旷以疼芦痛为酱首诊伸病因立，几革乎所祖有的冠胰腺边癌患障者在皆病程酷中都撞会体五验到隐不同巩程度糟的癌备痛，匪癌痛妖控制到已成喂为患抢者的酷第一难需要营和构席成胰朴腺癌蜜姑息佩治疗奏的重喂要组筋成胰腺讯癌所巨致疼吩痛主牲要是尼由于乔肿瘤分直接宇浸润施胰腺丹周围滩的神值经纤进维，柏部分浩是由裁于胆疫胰管享内压蚊力增歌高所斩致。席与其报他肿拉瘤癌观痛一刚样，域有效炒缓解姥疼痛挥，减狗少躯爹体症泉状，彩限制滨镇痛熊药物林的不暮良反虚应，身不良怒心理陡反应横降至透最低如和最念大限企度提渣高生寒存质蓬量为缩慧胰腺摩癌疼堆痛治碧疗的乖理想眨目标数字类疼痛圾程度地分级起法（NR费S)从0到10数字磨，表窃示从桌无痛酸到最推剧烈引疼痛消，由谅患者怜自己兄圈出痒一个哈数字柜，以骂表示颂患者届的疼奥痛程汗度。0作1杆2娘3膏4糊5祖6贞7治8哄9椒10无痛按最晃剧烈笑疼痛胰腺许癌的厨疼痛历治疗胰腺柔癌及黎其并水发症灰的综厅合治米疗：摊如手拣术、芽放疗绞、化相疗、嫌内镜骗介入鄙和高例强度捡聚焦宣超声队治疗锹等；药物畜镇痛煎：简喉单无贪创、袖使用功方便束和疗近效佳冲，是皇控制心胰腺拍癌疼慰痛的闪重要狠方法单和基备础措旋施；心理瘦干预蚂和抗区抑郁御治疗古；如药晕物镇淘痛无以效，枯顽固容性癌刊痛可快采用漏腹腔获神经狭节阻股滞、烫自控构镇痛即疗法析等。胰腺隆癌疼董痛的削药物县镇痛扶治疗对待蒜癌痛些及其降治疗斗方案速的错虽误和卧正确接观点过去观点（错误）现在观点（正确）1.对待晚期癌症病人的态度基本上是放弃的态度无任何工作可做即使做些工作，也是徒劳无益的道德观念上的错误应认真关心病人有大量止痛和姑息治疗工作医疗照顾能提高生存质量应提高道德观念和精神文明2.对癌痛的认识认为疼痛不能完全缓解癌症疼痛是不可避免的满足于部分缓解疼痛可以完全缓解90%以上的癌痛可完全缓解疼痛应给予满意的控制3.对病人疼痛主诉的态度医护人员不完全相信疼痛程度由医护人员判定要相信病人主诉应以病人主诉为根据（用量表）4.对吗啡的一些看法易产生“成瘾”，视生理依赖为“成瘾”，怕流入非法渠道而管制过严，给药剂量不足，不顾病人痛苦吗啡治疗癌痛成瘾者罕见，要严格区分身体与心理依赖，保证临床治疗需要，必须调节剂量至疼痛完全缓解—EU乓S引导鸽下腹锤腔神维经节零阻滞带术Ab妨ed谊i柿M,累e致t荣al景.裳J慢Cl狐in往G净as筒tr可oe怨nt岂er示ol骨,得20部01范,具32捐(5背):山39姐0-潜3缓解慕症状84叫%病人裕短期茶内可烧止痛听需要逃反复兰重复干注射腹腔坡神经谈节位虹于T1礼2~拒L2水平腹主料动脉势左前胰腺至癌的柿内镜直治疗—胰管策并胆吩管狭办窄ER温BD闯+E垮RP镜D胰腺姓癌的档内镜坡治疗—十二册指肠今狭窄柄梗阻Si熔ng笔er恶S京B,管e浴t站al捆.穗Ca忘n垂As宏so耻c蚀Ra冲di汇ol王J晃,活20赏00具,厨51字(2双):物12烦1-推9胰腺孝癌的嘱内镜舰治疗展望（1）胰腺菜癌是潮目前稠临床羽上最善为棘配手的限肿瘤那之一径，由查于起晴病隐冻匿，际进展暖极快困，所悄以在涉明确候诊断扛时多笼已为习进展插期或芳发生残