医学脑血管病汇总专题课件

脑血管病汇总急性脑血管病广州中医药大学一附院杨晓军思考题颈内动脉系统、椎基动脉系统TIA各有什么临床表现？如何鉴别动脉粥样硬化性脑梗塞、脑出血、脑梗死和蛛网膜下腔出血？静脉溶栓的适应症有哪些？脑出血及蛛网膜下腔出血的抢救治疗方法是什么？脑的功能与解剖脑是神经系统的高级中枢正常人脑的重量约占体重的2%葡萄糖和耗氧量约占全身总供给量的20%脑供血中断，2分钟后脑电活动停止5分钟后神经细胞开始出现不可逆损伤解剖及病理生理神经系统解剖脑的血液供应神经系统解剖神经系统疾病的诊断：定位：定性：初步诊断：神经系统疾病的诊断：定位：病变部位？中枢性与周围性瘫痪的鉴别神经系统疾病的诊断：定位：定性：初步诊断：定性感染性疾病血管性疾病外伤肿瘤中毒代谢障碍变性疾病先天性疾病寄生虫病

神经系统疾病的诊断：定位：定性：初步诊断：解剖及病理生理神经系统解剖脑的血液供应脑的血液供应脑血液供应来自两个动脉系统：颈内动脉系统和椎基底动脉系统。

颈内动脉系统:

颈内动脉供应额叶、颞叶、顶叶和基底节等大脑半球前3／5部分的血液。

椎基底动脉系统:双侧椎动脉是脑干、小脑和上颈髓的主要供应血管。每个不同部位功能不同额叶：运动中枢、书写中枢、运动性语言中枢（运动性失语）顶叶：感觉中枢、味觉中枢、视觉阅读中枢（失读症）颞叶：听觉中枢、嗅觉中枢、感觉性语言中枢（感觉性失语）、语言形成区（命名性失语）枕叶：视觉中枢脑干：颅神经表现小脑：共济失调外侧豆纹动脉脑动脉的侧支循环烟雾病急性脑

血

管

病高发病率高死亡率

高致残率

高复发率人类疾病的第二位死亡原因我国第一致死病因急性脑血管病脑血管病是各种原因脑血管病变所引起的脑功能障碍的一组疾病血管壁病变：高血压动脉硬化、冠状动脉粥样硬化是最主要的原因心脏病和血流动力学改变：风湿性心脏病、房颤、亚急性心内膜炎血液病成分改变和血液流变学改变：高粘血症、高纤维蛋白原血症、血液病、凝血机制异常其他原因：空气、脂肪、癌细胞、寄生虫等脑血管病常见病因不可干预因素：年龄、性别、种族、遗传等可干预因素：高血压、糖尿病、血脂异常心房纤颤、不当生活方式脑血管病危险因素急性脑血管病脑血管病是各种原因所致脑部血管性疾病的总称急性脑血管病是急性脑部血液循环障碍所致的脑功能障碍的一组疾病急性脑血管病脑血管病是各种原因所致脑部血管性疾病的总称急性脑血管病是急性脑部血液循环障碍所致的脑功能障碍的一组疾病按症状持续时间及结构影响学来分：可分为短暂性脑缺血发作、脑卒中缺血性出血性脑卒中(脑梗死)动脉粥样硬化性脑梗死心源性脑栓塞腔隙性脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血短暂脑缺血发作急性脑血管病第一节短暂脑缺血发作

第二节脑梗死

第三节 脑出血

第四节 蛛网膜下腔出血第一节短暂脑缺血发作(TIA)脑或视网膜局灶性缺血所致的不伴急性脑梗死证据的短暂性神经功能障碍。临床特征：突发短暂性、局灶性神经功能缺损的症状和体征。一般持续10~15分钟，1小时内完全缓解。不遗留神经功能缺失的症状与体征常反复发作，每次发作症状基本相似CT、MRI检查无责任病灶（凡有明确病灶者不应该诊断为TIA，应诊断为小卒中）目前国内外共识：有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/体征持续时间长短都可诊断脑梗死。但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24小时为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA患者症状不超过0.5-1小时。中国急性缺血性脑卒中诊治指南.中华神经科杂志，2015，48（4）TIA是缺血性脑卒中最重要的危险因素，频繁发作的TIA易进展为脑梗死研究表明TIA患者7天内的卒中风险为4%~10%，90d卒中风险为10~20%（平均为11%）病因和发病机制血液动力学改变：某一动脉狭窄，一过性血压过低，脑血流下降动脉硬化的粥样斑块、心脏病附壁血栓—微栓子脱落—微栓塞—微栓子破碎或溶解移向远端—症状缓解锁骨下动脉盗血综合征、高凝状态、血液成分改变（真红、血小板增多症）临床表现好发于中老年人，男性多于女性常有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症病史起病急骤，症状消失快，一般持续10~15分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时多无意识障碍，不留后遗症可反复发作颈内动脉系统的TIA表现

椎基底动脉系统的TIA表现辅助检查CT、MRI检查大多正常

DSA、TCD、MRA可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑块。

TCD微栓子监测适合发作频繁的TIATIA诊断依据TIA患者很少在发病时就诊，而发作后已无阳性神经体征，故TIA的诊断，主要是根据病史。有颈动脉系统或椎基底动脉系统定位症状(体征)。发病急，症状消失快，短时间内症状完全缓解（多不超过1小时）颅脑CT或MRI检查正常或未显示责任病灶治疗目的：消除病因，预防复发，保护脑功能具体措施有：

1）控制危险因素高血压、糖尿病、高脂血症

合理运动、戒烟限酒

2）手术和介入治疗颈动脉内膜剥离术

血栓内膜切除术动脉血管成型术

治疗3）药物治疗抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷

（急性非心源性TIA的首选治疗）抗凝治疗：华法林，低分子肝素扩容治疗：血压偏低、血流动力学改变，代血浆降纤治疗：降纤酶活血化瘀中药急性脑血管病第一节短暂脑缺血发作

第二节脑梗死

第三节 脑出血

第四节 蛛网膜下腔出血脑梗死缺血性卒中（CI）定义：脑局部血液供应障碍，导致该供血区脑组织缺血、缺氧性坏死或软化。包括：动脉粥样硬化性脑梗死、心源性脑栓塞、腔隙性梗死。发病率：占全部脑卒中的70％。【病因和病理】*动脉粥样硬化性脑梗死是指脑动脉的主干或皮层支管腔狭窄或闭塞并形成血栓，导致其供血区脑组织血流中断，出现缺血、缺氧性坏死。最常见的病因是动脉粥样硬化，故又称为动脉粥样硬化脑梗死或脑血栓形成。动脉硬化→管腔狭窄→血栓形成

斑块破溃可穿通和破坏血管内膜，破溃处血小板聚集而形成血栓，加重管腔狭窄甚至闭塞

*心源性脑栓塞：脑栓塞是指来自身体各部位的栓子随血流进入脑动脉引起脑动脉阻塞，导致相应动脉供血区脑组织缺血、坏死栓子脱落→形成栓塞最常见的病因是心源性脑栓塞，占脑栓塞的60%～75%*腔隙梗死：

最主要的病因是高血压性小动脉硬化，约占脑梗死的20%

小动脉硬化→小动脉栓塞舒张压增高是多发性腔隙性梗死的易患因素

脑梗死临床表现一、一般表现二、脑的局灶性症状根据受累血管而异颈内动脉闭塞综合症大脑中动脉大脑前动脉大脑后动脉椎-基底动脉小脑后下动脉或椎动脉小脑梗死腔隙综合征实验室检查CTMRI脑脊液其他CT解剖颅底层面颞叶垂体窝额叶桥脑小脑第四脑室CT解剖基底节层面额叶颞叶枕叶尾状核头内囊豆状核外囊丘脑CT解剖侧脑室体部层面额叶顶叶枕叶前纵裂大脑镰尾状核体CT解剖半卵圆中心层面额叶顶叶大脑镰脑梗死诊断可有动脉硬化、高血压、糖尿病、心房颤动等病史常有TIA中风病史突然起病（脑栓塞几秒或几分钟，动脉粥样硬化性脑梗死几小时），出现局限性神经缺失症状，并持续24小时以上。意识常清楚或轻度障碍，多无脑膜刺激征。脑部CT、MRI检查可显示梗死部位和范围，并需排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病。腔隙性梗死诊断需依椐CT或MRI检查脑梗死治疗一般治疗：目的是维持生命功能及处理并发症监护、保持呼吸道通畅、电解质平衡脱水、预防感染控制血压（≥200/110mmHg）控制血糖（7.7-10mmoL/L）

血管内治疗方法溶栓治疗（目前最重要的恢复血流措施）血管内机械开通（使用支架取栓、血栓抽吸）血管成形术急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识（2014年）溶栓适应证①年龄18～80岁②发病在6h以内③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变溶栓禁忌证①既往有颅内出血，近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺②3个月有脑梗死或心肌梗死史。③严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者④体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据⑤已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）；血小板计数<100000/mm3⑥血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg常用的溶栓药物重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)尿激酶（UK)

尿激酶(UK)：从新鲜人尿液中提取(高分子量)从组织培养的人肾细胞中提取(低分子量)(人体中以由肾小管上皮细胞产生的特殊蛋白分解酶)药理作用特点：激活循环中及渗透至血栓内部的纤溶酶原，使之转化为纤溶酶，还能溶解凝血因子V和VIIrt-PArt-PA

是利用基因重组技术，制造与人体自然分泌t-PA完全相同的新一代的溶栓剂。rt-PA

是一种丝氨酸蛋白酶，由527个氨基酸组成，具有纤维蛋白特异性，安全高效。美国FDA批准的溶栓剂的比较

rt-PA

UK

半衰期(min)4-6 30 抗原性无 弱 过敏反应无

有 出血反应少 多 再通率(90min)高(79%)

中(56%)

溶栓药物治疗方法

发病4.5小时

内，首选rtPA无条件采用rtPA时，可用尿激酶

发病6小时

内，可用尿激酶注意事项①将患者收到ICU或者卒中单元进行监测②定期进行神经功能评估溶栓过程中：1次/15min

随后6h内：1次/30min

6h后：1次/60min，直至24h③患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查注意事项④血压的监测最初2h内：1次/15min

随后6h内：1次/30min

6h后：1次/60min，直至24h

收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，可酌情选用β-受体阻滞剂⑤静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案⑥溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量75～100mg/d⑦不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管溶栓治疗并发症：颅内出血、梗死区继发出血再灌注损伤溶栓再闭塞率高达10％～20％抗血小板聚集阿司匹林/氯吡格雷抗凝治疗不常规使用抗凝剂低分子肝素4000IU，每天1～2次，皮下注射降纤治疗不适合溶栓并经过严格筛选的患者血浆中纤维蛋白原和血液粘度增高，故可用降纤治疗常用药：巴曲酶、降纤酶、蚓激酶脑保护治疗：CDP

亚低温（32℃～35℃）对脑缺血有保护作用恢复期治疗功能锻炼预防复发控制危险因素针灸、理疗病例患者女性，54岁。因左侧肢体乏力一月余入院。患者一月前无明显诱因出现左侧下肢无力，开始能扶行，逐渐加重；2周前出现左侧上肢无力，并逐渐加重；到当地医院就诊，查头颅CT提示腔隙性脑梗塞。给予活血通络以及营养脑细胞等治疗，具体药物不详，效果未见好转。昨天患者出现大小便失禁。家属为求进一步诊治，到本院门诊，由门诊收入本病区。诊断可能是什么？第三节脑出血定义：非外伤性脑血管自发性破裂所致的脑实质内的出血最常见的病因是高血压占脑卒中的10%～30%是死亡率最高的脑卒中类型【病因和发病机制】

高血压、动脉硬化→微血管瘤→破裂、出血外侧豆纹动脉（出血动脉）

继发性脑水肿和脑缺血颅内压增高、脑疝形成巨大动脉瘤脑出血临床表现基底节区出血壳核出血（最常见）丘脑出血

尾状核头出血脑桥出血小脑出血脑叶出血脑室出血实验室检查CT（首选）MRI其他出血量的估算（ml）＝0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层数×层厚（cm）脑出血诊断多数为50岁以上的高血压患者在情绪激动或活动时突然发病突然头痛、呕吐，意识障碍和脑局灶症状病情发展迅速CT检查可见脑内高密度出血区脑出血治疗一般治疗控制脑水肿，降低颅内压控制血压中国脑出血诊治指南（2014年）.中华神经科杂志.2015,48（6）：435-444脑出血治疗一般治疗控制脑水肿，降低颅内压控制血压中国脑出血诊治指南（2014年）.中华神经科杂志.2015,48（6）：435-444脑出血治疗止血药物使用防治并发症 康复治疗外科治疗手术方法手术适应证开颅血肿清除术锥孔穿刺血肿抽吸立体定向血肿引流术脑室引流术①血肿量在大脑半球30～50ml，丘脑15～30ml，小脑为10ml以上②中线结构移位0.5～1cm③嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在。第四节蛛网膜下腔出血自发性：脑底部或脑表面部位血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔继发性：脑内出血经脑实质破向脑表面或进入脑室而至蛛网膜下腔蛛网膜下腔出血自发性SAH继发性SAH蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤血管畸形烟雾病（moyamoya病）动脉硬化性动脉瘤结缔组织病脑血管炎血液病肿瘤最常见的病因占50-80%以上病因和发病机制临床表现剧烈头痛、呕吐

意识障碍脑膜刺激征阳性严重并发症

1、再出血

2、脑血管痉挛，常出血后1~2周发生

3、急性脑积水

4、正常颅压脑积水以5~11天为高峰，80%发生在1个月内表现在经治疗病情好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重，原有症状、体征加重或者重新加重腰椎穿刺或头颅CT可确定临床表现剧烈头痛、呕吐

意识障碍脑膜刺激征阳性严重并发症

1、再出血

2、脑血管痉挛，常出血后1~2周发生

3、急性脑积水

4、正常颅压脑积水CT检查（首选）MRI检查脑脊液检查

DSA(诊断颅内动脉瘤、脑血管畸形最有价值的方法)

TCD实验室和其他检查诊断突然剧烈头痛和脑膜刺激征阳性CT检查阳性，脑脊液均匀血性DSA、MRA、CTA鉴别诊断颅内感染脑肿瘤其它脑卒中

蛛网膜下腔出血治疗治疗原则防治再出血、降低颅内压、防治迟发性血管痉挛、减少并发症、寻找出血原因、治疗原发病和预防复发一般处理 降低颅压防治再出血防治迟发性脑血管痉挛手术治疗病例患者女性，54岁。因左侧肢体乏力一月余入院。患者一月前无明显诱因出现左侧下肢无力，开始能扶行，逐渐加重；2周前出现左侧上肢无力，并逐渐加重；到当地医院就诊，查头颅CT提示腔隙性脑梗塞。给予活血通络以及营养脑细胞等治疗，具体药物不详，效果未见好转。昨天患者出现大小便失禁。家属为求进一步诊治，到本院门诊，由门诊收入本病区。体查：左上肢肌张力下降，左下肢肌张力升高，左侧深感觉缺失，痛温觉缺失，Babinski征阳性诊断可能是什么？颈膨大(C5-T2)腰膨大(L1-S2)脊髓高颈段胸段圆锥马尾1、高颈段：1、四肢上运动神经元性瘫痪；

2、损害水平以下全部感觉障碍，大小便功能障碍；

3、伴有呼吸困难（膈N麻痹）或呃逆（膈N受刺激）；

4、颈枕部疼痛，屈颈时出现Lhermitte征。

5、累及副神经时则有胸锁乳突肌和斜方肌瘫痪和萎缩；