糖尿病周围神经病变诊断治疗

关于糖尿病周围神经病变诊断治疗第1页，课件共65页，创作于2023年2月定义

DefinitionofDPN糖尿病周围神经病变

(DiabeticPeripheralNeuropathies，DPN)

是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。AndrewJ.M.Boulton,MD,FRCP;DiabeticNeuropathies-AstatementbytheAmericanDiabetesAssociation;DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER4,APRIL2005最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变也即“狭义DPN”第2页，课件共65页，创作于2023年2月DPN概述渐进、隐匿的过程病理改变与症状严重程度不一致危害增加足部受伤的危险影响患者生活质量(感觉异常或痛性神经病变)第3页，课件共65页，创作于2023年2月中华医学会糖尿病学分会在1991年1月~2000年12月对24,496例DM患者的分析发现神经病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。DM诊断10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病与病程相关。神经功能检查发现60%-90%

的患者有不同程度的神经病变，其中30%-40%的患者无症状。在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。流行病学

EpidemiologyofDPN中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组;1991-2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析;中国医学科学院学报第24卷第5期第4页，课件共65页，创作于2023年2月糖尿病周围神经病变的分型

ClassificationofDiabeticPeripheralNeuropathy远端对称性多发性神经病变是糖尿病周围神经病变最常见类型局灶性单神经病变或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经非对称性的多发局灶性神经病变同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状自主神经病变

糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。第5页，课件共65页，创作于2023年2月急性感觉性神经病变少见因血糖急剧波动而致，如DKA

胰岛素治疗致血糖波动过大引起者称为胰岛素性神经病变主观症状严重、夜间加剧，客观检查无阳性发现第6页，课件共65页，创作于2023年2月糖尿病周围神经病变的病因和发病机制

PathogenandpathogenesisofDiabeticPeripheralNeuropathyDPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子（NGF）缺乏等自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关第7页，课件共65页，创作于2023年2月SheetsMJ,KingJL.JAMA2002288(20)2579-2588引起糖尿病并发症的信号传导通路醛糖还原酶途径心肌病变血栓形成白细胞黏附性增强基底介质增厚细胞生长与凋亡失调血管收缩能力改变血流紊乱细胞内高渗异常血管增生细胞功能异常与受损蛋白质功能改变基因表达改变激活细胞信号传导分子葡萄糖毒性(例如：反应中间产物)蛋白激酶C途径氧化反应中间产物途径糖基化终末产物途径第8页，课件共65页，创作于2023年2月糖尿病周围神经病变的病理改变

PathologyofDiabeticPeripheralNeuropathy

节段性脱髓鞘轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴突变性有髓鞘神经纤维无髓鞘神经纤维第9页，课件共65页，创作于2023年2月2013-7-27轴索型周围神经病髓鞘型周围神经病神经传导运动神经传导波幅明显降低正常或轻度降低；传导阻滞明显时限正常出现离散现象波形正常正常或呈多相波远端潜伏期正常或轻度延长延长明显传导速度正常或轻度减慢减慢感觉神经传导波幅明显降低或消失正常、降低或消失时限正常可出现离散现象波形正常可出现多相位波传导速度正常或轻度减慢明显减慢F波轻度延长明显延长H反射轻度延长明显延长针电极检查纤颤电位和正尖波大量存在没有或偶见束颤电位罕见慢性病程中可有代表疾病砷、铊、金中毒、酒精中毒、营养性周围神经病、血管炎性周围神经病、巨轴索性周围神经病、VitB12缺乏性周围神经病、HMSN（II）GBS、CIDP、肥大性周围神经病、HMSN（I）、异染性周围神经病、麻风、甲状腺功能减退、白喉第10页，课件共65页，创作于2023年2月病理生理改变结构改变功能异常神经末梢轴突消失局灶性脱髓鞘轴突神经胶质染色体脱离

传导速率↓感觉阈值↑轴突转运↓感觉减退、感觉异常疼痛血管神经内膜毛细血管阻塞基底膜增厚内皮细胞肿胀血小板及红细胞聚集

血流运动期间血流不能增加神经内膜氧张力↓第11页，课件共65页，创作于2023年2月周围神经系统简图

LargeSmall有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸振动位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感觉纤维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能AA/ACCA第12页，课件共65页，创作于2023年2月5项筛查方法与神经传导功能检查的对应关系LargeSmall有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸、振动位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感觉纤维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能AA/ACCA针对髓鞘，用神经传导速度检查针对轴突，用神经诱发电位波幅检查DiabetesMetabResRev2006;22：411-419第13页，课件共65页，创作于2023年2月目前常用DPN筛查方法14筛查方法神经电生理检查膝反射量表：MNSI、TSS……神经形态学检查

VPT测定踝反射音叉振动觉痛觉

QST定量感觉检查

DiabetesMetabResRev2006;22：411-419温度觉单丝触压觉第14页，课件共65页，创作于2023年2月15CDS-DPN筛查流程糖尿病神经症状既往病史鉴别有无其他类似临床症状和体征的病变有转神经内科或骨科等相关科室有踝反射针刺痛觉温度觉振动觉压力觉踝反射针刺痛觉温度觉振动觉压力觉无无是否具有阳性体征临床诊断DPN神经传导功能检查确诊DPN一项或一项以上正常异常是否具有阳性体征疑似DPN神经传导功能检查确诊DPN正常异常无一项或一项以上神经传导功能检查无DPN亚临床DPN无异常正常第15页，课件共65页，创作于2023年2月糖尿病周围神经病变(DPN)诊断标准明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与DPN的表现相符；以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：①温度觉异常；②尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；③振动觉异常；④踝反射消失；⑤神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢。排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗塞、格林-巴利综合征，排除严重动静脉血管性病变等），尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。16综合诊断排除性诊断1.糖尿病周围神经病变诊疗规范（征求意见稿）2.中国2型糖尿病防治指南2010板第16页，课件共65页，创作于2023年2月糖尿病周围神经病变诊疗规范中国糖尿病杂志.2009;17(8):638-640起草专家胡仁明

樊东升专家委员会成员（按姓氏拼音排列）崔丽英樊东升高鑫郭晓慧洪天配纪立农母义明宁光王毅肖海鹏邢小平邹大进周智广第17页，课件共65页，创作于2023年2月糖尿病周围神经病的诊断

1.糖尿病病史2.周围神经病的症状和体征3.简单临床检查4.神经电生理检测结果5.皮肤神经活检第18页，课件共65页，创作于2023年2月糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy病史糖尿病类型及病程糖尿病家族史吸烟史饮酒史既往病史等等第19页，课件共65页，创作于2023年2月糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy症状及体征远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。第20页，课件共65页，创作于2023年2月糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy症状及体征非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期。第21页，课件共65页，创作于2023年2月糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy症状及体征自主神经病变：心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。其他自主神经症状：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。第22页，课件共65页，创作于2023年2月糖尿病患者每年必须进行远端对称性多神经病变的筛查，常用的检查方法有：针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉（使用128Hz音叉）、双侧大拇趾跖侧的10-g单丝压力觉以及踝反射。每年必须至少使用一项临床检查来检测神经病变，二项临床检查可以提高诊断率。摘自：

StandardsofMedicalCareinDiabetes—2007AmericanDiabetesAssociationDIABETESCARE,VOLUME30,SUPPLEMENT1,JANUARY2007第23页，课件共65页，创作于2023年2月糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查筛查方法痛觉：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应温度觉：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。压力觉：常用Semmes-Weinstein单丝(5.07/10g单丝)进行检测。以双足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位)，将单丝置于检察部位压弯，持续1-2秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试3次，3次中2次以上回答错误则判为压力觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在。10g单丝压力觉温度觉第24页，课件共65页，创作于2023年2月检查前的注意事项房间温度控制在30℃左右，安静且放松检查开始前患者在房间内无寒冷的感觉检查时请避开胼胝或溃疡处请尽量使患者说出其最真实的感觉10g单纤维丝检查第25页，课件共65页，创作于2023年2月结果评判一保护性感觉正常 每个部位能正确感知3次中的2次以上者

保护性感觉缺失

每个部位错误感知3次中的2次以上

附注：此为2007年国际糖尿病联盟之评判标准，并且单足的3点中有1点缺失即可评判为缺失10g单纤维丝检查第26页，课件共65页，创作于2023年2月结果评判二保护性感觉正常

10次检查中患者能感到8次以上保护性感觉减弱

10次检查中患者只能感到1-7次保护性感觉缺失

10次检查中患者感到0次附注：此评判标准为密歇根筛查量表上的标准，建立在双足采用10点检查的基础上10g单纤维丝检查第27页，课件共65页，创作于2023年2月糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查筛查方法振动觉：常用128Hz音叉进行检查。将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在。踝反射：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下肢深感觉的功能情况。128Hz音叉振动觉第28页，课件共65页，创作于2023年2月糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查神经电生理及形态学检查神经电生理检查－神经传导功能检查(NCV)适用于经上述检查后高度怀疑DPN但尚未确诊的患者，可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。形态学检查皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。NCV第29页，课件共65页，创作于2023年2月AAN和AANEM推荐的神经传导检查流程单侧腓肠神经、正中神经和尺神经感觉传导；单侧腓总神经、胫神经、正中神经和尺神经运动传导+F波诊断标准：≥2条神经异常，其中一条必须是腓肠神经NEUROLOGY2005;64:199-207第30页，课件共65页，创作于2023年2月

“通过病史和查体后，怀疑为DPN时，神经电生理检查能够协助确认周围神经病变，并辅助判断其类型以及严重程度；对无症状的糖尿病患者，电生理检查有助于发现临床下的周围神经病变。当病史和查体已经明确为周围神经病变及其类型时，神经电生理检查并非必需。”《糖尿病周围神经病诊断和治疗共识》第31页，课件共65页，创作于2023年2月糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查其他诊断和评估方法QST定量感觉检查

QST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能

VPT振动觉阈值测定简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以VPT>25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标第32页，课件共65页，创作于2023年2月糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查其他诊断和评估方法神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由患者完成的15个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量表，多用于DPN的流行病学调查。脊神经根的冠位MRI：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根的冠位MRI的T1加权像薄层（2－3mm）扫描检查，有助于鉴别诊断与确诊。第33页，课件共65页，创作于2023年2月糖尿病周围神经病变的诊断标准

CriteriaforthediagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与DPN的表现相符；以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：

温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；踝反射消失；神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）第34页，课件共65页，创作于2023年2月诊断排除性诊断VitB12缺乏症甲减酒精中毒尿毒症慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变（CIDP）：>2月；脑脊液高蛋白；脱髓鞘局部因素：肿瘤压迫、炎症第35页，课件共65页，创作于2023年2月糖尿病自主神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticAutonomicNeuropathy糖尿病性心脏自主神经病变目前尚无统一诊断标准检查项目包括心率变异性、Valsalva试验(最长R-R间期与最短之比)、握拳试验(持续握拳3min测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测、频谱分析等。其他糖尿病自主神经病变目前尚无统一诊断标准，主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。第36页，课件共65页，创作于2023年2月Ezscan——无创检测糖尿病心血管自主神经病变的新技术

第37页，课件共65页，创作于2023年2月META分析显示有心血管自主神经病变的糖尿病患者（CAN+）死亡率明显高于没有心血管自主神经病变的糖尿病患者(CAN-)研究者随访时间(年)病死率（CAN+）病死率（CAN-）P值Ewingetal.55315<0.05Navarroetal.3.3234<0.05O’Brienetal.5275<0.05Ewingetal.3318<0.05Jermendyetal.5404<0.05Rathmannetal.8233<0.05Navarroetal.1-11.5285<0.05Toyryetal.10133<0.05Veglioetal.5134<0.05第38页，课件共65页，创作于2023年2月目前采用的检测方法1经典实验Valsalva动作指数、立、卧位心率改变、深呼吸心率差、体位性血压改变、持续握拳升压反应

224小时动态心电图时域分析法频域分析法3定量促汗反射或者交感皮肤反应

第39页，课件共65页，创作于2023年2月Ezscan的原理第40页，课件共65页，创作于2023年2月汗腺远端小非髓体神经第41页，课件共65页，创作于2023年2月糖尿病汗腺神经分布的病变健康人腿部正常汗腺神经末梢的分布（左图）糖尿病人由于自主神经病变导致腿部汗腺神经末梢的分布减少（右图）

汗腺活动是由交感神经系统控制的即便是非常早期，糖尿病就开始影响自主神经系统第42页，课件共65页，创作于2023年2月eZscan通过测试身体不同部位的汗腺功能改变来评估糖尿病的发病风险汗腺的分泌是由交感神经末梢控制神经末梢是细小的非髓鞘和类胆碱纤维手掌，足底和前额是人体汗腺分布最丰富的地方足部：非常长的小神经；病变常常首先发生手部：中等长度神经；手部的神经会在第二阶段发生病变。前额：前额具有弥补身体其它部位汗腺分泌不足的功能

eZscan电极被分布在这三个位置以达到最大的信号值第43页，课件共65页，创作于2023年2月第44页，课件共65页，创作于2023年2月研究人群入选标准：中国人群，年龄在21至75岁之间，符合ADA对糖尿病的诊断标准，未检测过糖尿病并发症的人群。排除标准：患者服用可能影响血糖的药物，如皮质激素，三环类抗抑郁药，利尿剂，肾上腺素，雌激素，含锂的药物，抗癫痫的药物，水杨酸类药物，及影响自主神经兴奋性的药物，如：beta受体阻滞剂，截肢术后，植入起搏器的，癫痫发作中的。上述的条件适用于所有的参与者。其他实验室参数以及血压都通过标准的测量。总共144位病人入选，并且在实验室检查前都过夜空腹8-10小时。

第45页，课件共65页，创作于2023年2月相关系数R95%可信区间P值LF0.39[0.22-0.51]<0.0001HF-0.21[-0.38--0.03]0.011LF/HF0.28[0.11-0.42]0.0005RMSSDSDSDNNindexSDANN-0.050.110.020.03[-0.22-0.14][-0.07-0.27][-0.13-0.19][-0.14-0.21]nsnsnsnsEzscan与Holter第46页，课件共65页，创作于2023年2月第47页，课件共65页，创作于2023年2月糖尿病周围神经病变的预防

ProphylaxisofDiabeticPeripheralNeuropathy控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。加强足部护理定期进行筛查及病情评价全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查第48页，课件共65页，创作于2023年2月糖尿病周围神经病变的治疗

TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy对因治疗：积极控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段血糖控制神经修复：如甲钴胺抗氧化应激：如α-硫辛酸改善微循环：如活血化瘀类的中药（木丹颗粒）、前列腺素E2等改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂其他：如神经营养对症治疗：主要是针对疼痛的治疗治疗顺序：甲钴胺和α-硫辛酸→传统抗惊厥药→新一代抗惊厥药→度洛西汀→三环类抗抑郁药物→阿片类止痛药等第49页，课件共65页，创作于2023年2月糖尿病周围神经病变的治疗

TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy控制血糖2型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖水平而有所改善，微血管并发症的总发生率降低25%

，感觉神经功能减退的相对危险度(RR)降低40%即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，还可能诱发急性疼痛性神经病变寻找最佳的血糖控制速度非常必要第50页，课件共65页，创作于2023年2月糖尿病周围神经病变的治疗

TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy神经修复神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过程，如轴突变性的修复最长需要18个月通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复

常用药如甲钴胺、活血化瘀药木丹颗粒（4周一疗程）第51页，课件共65页，创作于2023年2月糖尿病周围神经病变的治疗

TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy抗氧化应激通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na+-K+-ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药如α-硫辛酸(ALA)、木丹颗粒等。改善微循环提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素E2(PGE2)、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药木丹颗粒（4周一疗程）等。改善代谢紊乱通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。新一代醛糖还原酶抑制剂(ARI)包括依帕司他、木丹颗粒等。其他如神经营养，包括神经营养因子、C肽、肌醇、神经节苷酯(GS)和亚麻酸等。第52页，课件共65页，创作于2023年2月糖尿病周围神经病变的治疗

TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy对症治疗甲钴胺和α-硫辛酸：可以作为对症处理的第一阶梯用药。传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁三环类抗抑郁药(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）西肽普兰等阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马多等局部止痛治疗：主要用于疼痛部位相对比较局限的情况硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂可使患者的局部疼痛及烧灼感得到减轻辣椒素可减少疼痛物质的释放局部应用5％的利多卡因贴片也可缓解疼痛症状第53页，课件共65页，创作于2023年2月夏科氏关节病1868年法国医生Charcot(1825-1893)首次详细