临床证据在临床学习与实践中的应用

内容概要

Outline1.循证医学的概念和特点

2.ClinicalEvidence作为循证医学领域权威资源在临床学习和实践中的应用（实例分析）

3.总结

目前一页\总数四十四页\编于二十一点循证医学解释

WhatisEBM?“循证医学是慎重、准确和明智地应用当前最佳的研究证据来确定患者的治疗措施”。

Prof.DavidSackett,

1996年发表于BMJ“Evidencebasedmedicineisthe“conscientious,explicitandjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutindividualpatients”.

SackettDLetal1996目前二页\总数四十四页\编于二十一点最佳的证据BestCurrentEvidence医生临床经验Clinicianexpertise病患的期望与价值PatientpreferencesandvaluesEBM三个要素有机结合目前三页\总数四十四页\编于二十一点EBM特点：1.任何临床决策都建立在科学研究证据的基础上；

2.注重将最佳证据与临床经验结合，灵活应用于病患个体；

3.以病患为中心，既考虑病患的身体，还要考虑心理承受能力；

4.病患对医生的诊疗有知情权;也有权力和能力了解最佳证据。目前四页\总数四十四页\编于二十一点什么不是EBM？Whatisnotevidencebasedmedicine?Evidencebasedmedicinedoesnottellhealthcareprofessionalswhattodo.EBM并不是告诉要怎样做 Evidencebasedmedicineidentifiesmanagementoptions,andhowwelltheyaresupportedbyevidenceindefinedpopulations.EBM是甄别不同治疗方案以及相关的证据的可靠性目前五页\总数四十四页\编于二十一点为什么EBM非常重要？Whyisevidencebasedmedicineimportant?Evidencebasedmedicineallowshealthcareprofessionalsto:发现知识的空白点选择有效的治疗方法在有效的治疗方法中选择最佳的方案节省成本的方案停止使用无效或有害的治疗目前六页\总数四十四页\编于二十一点EBM临床实例背景：忧心忡忡的母亲带着孩子来看医生，因为孩子突然耳疼。医生诊断是急性中耳炎。母亲随即提出给孩子开抗生素药物治疗的要求……此时医生如何答复？过去：在出诊时，我会向患者解释什么是细菌，什么又是病毒，中耳的解剖构造等等。但最终的结果往往是患者和作为医生的我都不满意这样的一种沟通方式。目前七页\总数四十四页\编于二十一点EBM临床实例目前：我发现最有效的方式是向患者解释证据。而ClinicalEvidence恰恰提供了最可靠的临床证据。1.即使不采取干预治疗，中耳感染也会缓解。2.抗生素药物对于严重的并发症起不到预防作用。但幸运的是目前发生并发症的几率在减少，这要归因于饮食营养的改善而非抗生素作用。3.患有这种耳痛的80%的孩子在第二天会好转。4.还有20%的孩子第二天仍会感到疼痛。通过服用抗生素会使其中三分之一的孩子减轻疼痛。即17个孩子中会有1个由于药物作用减轻疼痛。5.抗生素产生副作用的几率是30%，能引发皮疹、疼痛、腹泻等。这样17个孩子中就有5个遭受副作用影响。目前八页\总数四十四页\编于二十一点EBM临床实例患者的参与：孩子的父母通过这些证据，明白了服用抗生素药物是否存在必要性。然而，有时父母不忍看到孩子疼痛的表情，而宁可选择使用抗生素，虽然明知会产生副作用。此时我也会尊重他们的选择，因为患者的倾向依然是临床治疗中一个重要的方面。建议：用证据解决临床问题。1.帮助医生作出最佳的临床决策。2.帮助如何向患者解释治疗方案的益处和风险都是什么。目前九页\总数四十四页\编于二十一点传统的文献检索方式查找证据会遇到什么样的困难？

So.What’ssodifficultaboutthat?

每天有8000篇的文章发表

家庭医生需要翻阅重30公斤的临床指南

有25000种生物医学纸本期刊

每天有1500篇医学论文进入Medline索引

目前十页\总数四十四页\编于二十一点基于信息作出决策的障碍

Barrierstoinformeddecisionmaking没有足够的时间

没有意识到知识的欠缺

缺少获取知识的途径

找不到需要的答案

质量糟糕的信息

错误的问题

错误的答案

欠缺理解数字和术语的能力

目前十一页\总数四十四页\编于二十一点

案例1

CaseExample#145岁女性中风患者，原因不明，没有合并症。你考虑如何能有效预防第二次中风发生。.听同事近期讨论过关于使用阿托伐他汀预防二次中风的研究，但你不确定是否应该关注这一研究报告。

目前十二页\总数四十四页\编于二十一点目前十三页\总数四十四页\编于二十一点目前十四页\总数四十四页\编于二十一点那么应该如何做呢？Wheretostart?Haynes5S分级查找证据可以节省时间和提高效率。

目前十五页\总数四十四页\编于二十一点原始研究文献系统性综述单篇循证文献摘要性评述针对临床问题结合证据的概述

电子临床资讯系统(PubMed–Clinicalstudysearch)(ClinicalEvidence)

(CochraneLibrary/PubMed-SystematicReview)(EvidenceBasedMedicine)目前十六页\总数四十四页\编于二十一点

案例2

Caseexample#2你是一名年轻的临床医生，接诊一名55岁男性哮喘患者，同时患有心力衰竭。尽管服用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEInhibitor)，但效果不明显。你的资深同事建议加入血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)治疗。

你担心自己从没有混合使用两种药物的先例，故希望找到可靠的证据……目前十七页\总数四十四页\编于二十一点clinicalevidence.bmj目前十八页\总数四十四页\编于二十一点clinicalevidence.bmj查找证据的三种途径：目前十九页\总数四十四页\编于二十一点查找证据途径一：分类包括：血液淋巴系统疾病，心血管疾病，儿童健康，糖尿病，消化系统疾病，耳鼻喉疾病，内分泌疾病，眼科疾病，HIV和爱滋病，感染性疾病，肾脏疾病，男性健康，精神卫生，肌肉骨骼病患，神经系统疾患，口腔健康，围手术期护理，中毒，妊娠和分娩，肿瘤疾病，急性呼吸系疾患，慢性呼吸系统疾患，性健康，皮肤病，睡眠障碍，女性健康，外伤，社会和社区健康，等。心血管疾病目前二十页\总数四十四页\编于二十一点查找证据途径一：心力衰竭目前二十一页\总数四十四页\编于二十一点干预治疗包括：1.非药物治疗效果；2.药物和侵入治疗效果；3.ACEI对心力衰竭高危人群的治疗效果；4.对舒张性心力衰竭的治疗效果；

目前二十二页\总数四十四页\编于二十一点证据的分类Informationcategorised目前二十三页\总数四十四页\编于二十一点益处目前二十四页\总数四十四页\编于二十一点分级证据目前二十五页\总数四十四页\编于二十一点证据的分级

BMJClinicalEvidencemakestheGRADE目前二十六页\总数四十四页\编于二十一点4类级别GRADEcategorisationsHigh:Furtherresearchisveryunlikelytochangeourconfidenceintheestimateofeffect.Moderate:Furtherresearchislikelytohaveanimportantimpactonourconfidenceintheestimateofeffectandmaychangetheestimate.Low:Furtherresearchisverylikelytohaveanimportantimpactonourconfidenceintheestimateofeffectandislikelytochangetheestimate.Verylow:Anyestimateofeffectisveryuncertain.目前二十七页\总数四十四页\编于二十一点目前二十八页\总数四十四页\编于二十一点目前二十九页\总数四十四页\编于二十一点有系统评述发现:ACEInhibitor

加入ARB

治疗，比单独使用ACEInhibitor会减少该病发病住院率，但对死亡率的降低无明显差别目前三十页\总数四十四页\编于二十一点危害无相关有害证据报道……目前三十一页\总数四十四页\编于二十一点更新：最新研究证据治疗和预防方面的最新研究证据……目前三十二页\总数四十四页\编于二十一点文献：ARB与ACEInhibitor混合使用对左心室功能障碍的副作用……目前三十三页\总数四十四页\编于二十一点临床治疗要点总结目前三十四页\总数四十四页\编于二十一点病症介绍包括：定义，患病率和发病率，病原，危险因素，预后，治疗目的，效果，方法

目前三十五页\总数四十四页\编于二十一点连接至国际临床指南（全文）目前三十六页\总数四十四页\编于二十一点英国复苏理事会提供的指南目前三十七页\总数四十四页\编于二十一点供病人阅读使用的临床知识和指南目前三十八页\总数四十四页\编于二十一点目前三十九页\总数四十四页\编于二十一点查找证据途径二：按照系统评述列表查找……目前四十页\总数四十四页\编于二十一点查找证据途径三：扩展检索：BMJjournals扩展检索：PubMed输入检索词：aceinhibitorandarb目前四十一页\总数四十四页\编于二十一点目前四十二页\总数四十四页\编于二十一点