临床思维和人际沟通概述

时间星期节数内容授课者地点7/9三1-2概述许杰州阶梯教室7/9三3-4内科临床思维王伟阶梯教室14/9三1-2临床推理许杰州阶梯教室14/9三3-4外科临床思维吴宝安阶梯教室21/9三1-2临床决策和临床路径许杰州阶梯教室22/9四3-4人际沟通许崇涛阶梯教室《临床思维和人际沟通》课程表目前一页\总数五十五页\编于二十一点本课目的一、解释临床思维和人际沟通的定义二、描述常用临床思维类型三、指出临床思维过程的关键步骤四、描述常见的临床错误五、正确看待医患关系目前二页\总数五十五页\编于二十一点ClinicalReasoningCriticalThinking目前三页\总数五十五页\编于二十一点一、定义--临床思维1.临床思维临床思维是医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中所采用的一种逻辑推理方法。《诊断学》第8版目前四页\总数五十五页\编于二十一点临床思维

只可意会，难以言传目前五页\总数五十五页\编于二十一点临床思维一、就诊者有病吗？二、是器质性还是功能性？三、病因？唯一或重叠？四、并发症？五、急性或慢性？六、危及生命？七、良性或恶性？八、机能状态九、辅助检查可行性十、互相印证：检验与印象，治疗与诊断文历阳主编《医学导论》目前六页\总数五十五页\编于二十一点医生如何看病1、基于准确而充分的临床资料，包括病史、查体、操作、实验室报告判读、辅助检查等等，也就是说，基于娴熟的临床技能基础。2、医生的直觉，医生多通过速成法看病的。目前七页\总数五十五页\编于二十一点疾病诊断过程临床经验收集资料分析整理评价资料提出初步诊断确立及修正诊断医学知识目前八页\总数五十五页\编于二十一点一、定义--人际沟通2.人际沟通是指人与人之间信息（包括思想、情感和知识）交流和传递的过程。主要通过语言和非语言形式完成。医患沟通是临床人际沟通最重要的内容目前九页\总数五十五页\编于二十一点二、如何获得正确的临床思维目前十页\总数五十五页\编于二十一点1、学徒式教学Catch-as-catch-can

观察和模仿师傅带进门，修行靠个人目前十一页\总数五十五页\编于二十一点2、临床思维--框架式教学Arthritis&Rheumatism,2010,9(62):2569~2581指南树状结构树临床路径目前十二页\总数五十五页\编于二十一点2、临床思维--框架式教学指南树状结构树临床路径目前十三页\总数五十五页\编于二十一点2、框架式教学指南树状结构树临床路径目前十四页\总数五十五页\编于二十一点3、循证医学强调证据，尤其是量化的数据很大程度依赖统计学覆盖平均范围如何解决个体化差异？目前十五页\总数五十五页\编于二十一点安康信®（依托考昔）

显著改善患者健康状态4周改善患者健康状况(SF-36量表)SF-36=健康调查量表，0-100分，从“无干扰”至“完全干扰”目前十六页\总数五十五页\编于二十一点安康信®（依托考昔）

显著改善患者对疗效及便利性评价4周后患者对治疗满意度的评价(TSQM)TSQM=药物治疗满意度问卷，0-100分，从“完全不满意”至“完全满意”目前十七页\总数五十五页\编于二十一点2013年9月13日新英格兰医学杂志目前十八页\总数五十五页\编于二十一点目前十九页\总数五十五页\编于二十一点目前二十页\总数五十五页\编于二十一点3、循证医学有统计学意义是否一定有临床意义？有临床意义是否肯定有统计学意义？大数据时代的循证医学？目前二十一页\总数五十五页\编于二十一点医生诊断疾病类型1.贝叶斯法(Bayes’Theorem/Rule)：收集所有临床资料，分析、排除、推理得出诊断。通常20-30分钟。普通医生和学生2.模式认知(PatternRecognition)：fleshandblood。通常发生在几秒内。专家级三、临床思维过程目前二十二页\总数五十五页\编于二十一点贝叶斯法(Bayes’Theorem/Rule)是统计学一个理论方法，当不能准确知悉一个事物的本质时，可以依靠与事物特定本质相关的事件出现的多少去判断其本质属性的概率。用数学语言表达就是：支持某项属性的事件发生得愈多，则该属性成立的可能性就愈大。三、临床思维过程目前二十三页\总数五十五页\编于二十一点模式识别我们把环境与客体统称为“模式”。模式识别是指对表征事物或现象的各种形式的(数值的、文字的和逻辑关系的)信息进行处理和分析，以对事物或现象进行描述、辨认、分类和解释的过程，是信息科学和人工智能的重要组成部分。三、临床思维过程目前二十四页\总数五十五页\编于二十一点三、临床思维过程1.诊断是一个推理过程2.解决问题的策略（经验的角色）3.诊断有赖于假设及其检验（包括修改或优化诊断）4.诊断的证实（确诊原则）5.治疗原则（收益和风险）6.诊断和治疗关系（门槛）目前二十五页\总数五十五页\编于二十一点三、临床思维过程1.诊断是一个推理过程这个过程不但与现有资料如病史、体检、常规检查相关，也涉及到某些侵入性检查和各种干预措施的反应。推理、归纳、类比等方法充斥整个诊断过程。医生诊断策略有的是传统的按部就班式，有的则是走捷径（short-cut）、大拇指法则（ruleofthumb）或启发法（heuristic）。拇指法则通常不按照理性预期方式把所有信息引入到决策中，而是注重重要的有启发性的信息而忽略其他信息。目前二十六页\总数五十五页\编于二十一点三、临床思维过程2.解决问题的策略（经验的角色）策略与医生的经验有关，经验丰富者常很快抓住要点，而新手容易陷入大撒网的陷阱。目前二十七页\总数五十五页\编于二十一点三、临床思维过程3.诊断有赖于假设及其检验（包括修改或优化诊断）假设常源于病人的年龄、性别、种族、外形和主诉，也可由体检或检验资料排除而得。假设可以很泛（如感染）或很特异（AMI）。假设可以有很多种形式：状态（炎症过程）、临床异常（移植排异）、综合征（NS）或疾病（真性红细胞增多症）。这个假设为下一步提供方向。目前二十八页\总数五十五页\编于二十一点三、临床思维过程4.诊断的证实（确诊原则）诊断证实有几个原则：一致性、充分性和简单化，还有排他性。目前二十九页\总数五十五页\编于二十一点三、临床思维过程5.治疗原则（收益和风险）由于诊断是一个推论，并不能保证完全正确，这必然出现治错病或错治病，故治疗有收益和风险，关键在于哪一个更重要。目前三十页\总数五十五页\编于二十一点三、临床思维过程6.诊断和治疗关系（门槛）有病是否需要诊断，诊断是否需要治疗。门槛很重要，治与不治、治疗或观察都有相等价值。目前三十一页\总数五十五页\编于二十一点治疗效果的判断医生的判断：以客观指标为主病人的判断：以主观感觉为主二者经常是统一的，但有时会出现落差

三、临床思维过程目前三十二页\总数五十五页\编于二十一点四、临床差错SwissCheeseJamesReason’sModel瑞士奶酪理论目前三十三页\总数五十五页\编于二十一点常见认知错误代表性错误(RepresentativenessErrors)归因错误(AttributionErrors)情感错误(AffectiveErrors)确认性偏见(ConfirmationBias)善于从错误中学习，避免惯性思维四、临床差错目前三十四页\总数五十五页\编于二十一点代表性错误也称代表性偏差，是指这样一种认知倾向：人们喜欢把事物分为典型的几个类别，然后，在对事件进行概率估计时，过分强调这种典型类别的重要性，而不顾有关其他潜在可能性的证据。选择性偏差的后果势必使人们倾向于在实际上是随机的数据序列中洞察到这种模式，从而造成系统性的预测偏差。四、临床差错目前三十五页\总数五十五页\编于二十一点代表性错误例1：男性，41岁，护林员，身体健硕。近3天觉前胸不适，憋气，1小时前巡山时胸前区疼痛，休息无改善，深吸气加重。无放射，无出汗头晕。既往无类似发作史。无吸烟饮酒习惯，无高血压糖尿病史。查体：P60bpm，BP110/60mmHg。心肺无异常。四、临床差错胸片、心电图、心肌酶谱、心肌坏死血清标志物均正常。第二天早上，急诊通知，该病人半夜胸痛加重，休克入院。诊断：AMI目前三十六页\总数五十五页\编于二十一点归因错误描绘人们在考察某些行为或后果的原因时高估倾向性因素（谴责或赞誉他人）、低估情景性因素（谴责或赞誉环境）的双重倾向。四、临床差错目前三十七页\总数五十五页\编于二十一点归因错误例2：男性，78岁，退休水手。腹胀、尿量减少3个月，双下肢水肿1周来诊。嗜酒50余年，每天半斤左右。查体：巩膜轻度黄染，肝脏右肋下3cm，中等硬度，无压痛。肝颈静脉回流征（-）。腹水征（+）。双下肢凹陷性水肿。谷丙转氨酶236u，谷草转氨酶200u。四、临床差错诊断：肝豆状核变性目前三十八页\总数五十五页\编于二十一点情感错误又称情感预测偏差：指对未来情绪的估计与实际发生的差异。四、临床差错目前三十九页\总数五十五页\编于二十一点确认性偏见确认偏误（或称肯证偏误、验证性偏见）是个人无论合乎事实与否，偏好支持自己的成见、猜想的倾向。由此，人们在脑中选择性地回忆、搜集有利细节，忽略矛盾的信息，并加以片面诠释。这种偏见尤其显见于感情问题和传统观念。四、临床差错目前四十页\总数五十五页\编于二十一点1、医患沟通2、医际沟通五、临床沟通目前四十一页\总数五十五页\编于二十一点Oneoftheessentialqualitiesoftheclinicianisinterestinhumanity,forthesecretofthecareofthepatientisincaringforthepatient.--15thHarrison’sPrinciplesofInternalMedicine目前四十二页\总数五十五页\编于二十一点1、医患沟通（医患关系）（待患者）“不是亲人，胜似亲人”Ifwefeelouremotionsdeeply,weriskrecoilingorbreakingdown.Ifweeraseouremotion,however,wefailtocareforthepatient.Wefaceaparadox:feelingpreventsusfrombeingblindtoourpatient’ssoulbutrisksblindingustowhatiswrongwithhim.--JeromeGroopman,HowDoctorsThink目前四十三页\总数五十五页\编于二十一点1、医患沟通（医患关系）Theidealpatient-physicianrelationshipisbasedonthoroughknowledgeofthepatient,onmutualtrust,andontheabilitytocommunicatewithoneanother.--15thHarrison’sPrinciplesofInternalMedicine目前四十四页\总数五十五页\编于二十一点1、医患沟通（病史采集）Onceyouremoveyourselffromthepatient’sstory,younolongeraretrulyadoctorIfyoulistentothepatient,heistellingyouthediagnosis.目前四十五页\总数五十五页\编于二十一点封闭式问题（Close-endedquestions）开放式问题（Open-endedquestions）1、医患沟通（病史采集）研究发现，问诊时平均18秒医生就打断患者叙述。建立依从性目前四十六页\总数五十五页\编于二十一点1、医患沟通（教会病人看病）信仰与临床救死扶伤？白衣天使？救命恩人？合法杀手？目前四十七页\总数五十五页\编于二十一点1、医患沟通（教会病人看病）厘清医生的角色和地位∙∙∙∙∙itisthedutyofthepatient’