临床路径试点工作实施的几个关键问题宁康

一、公立医院改革试点二、医疗质量的现状与缺陷三、临床路径的起源与发展四、临床路径的作用与意义五、临床路径管理的关键环节六、临床路径管理试点工作安排目前一页\总数五十页\编于二十一点一、公立医院改革试点目前二页\总数五十页\编于二十一点

2010年2月23日下午召开公立医院改革试点电视电话会议，正式公布了《关于公立医院改革试点的指导意见》（4部分18条）

《指导意见》确定的公立医院改革方向，核心就是一条：坚持公立医院的公益性质和主导地位。目前三页\总数五十页\编于二十一点公立医院改革试点的政策框架概括为“一个目标、三个领域和九项任务”。一个目标：促使公立医院切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，做到安全上更有保障，质量上更加提升，成本上更为合理，效率上更加提高，服务上更为改善；同时形成公立医院改革的总体思路和主要政策措施，为全面推动公立医院改革奠定基础。目前四页\总数五十页\编于二十一点三大领域

一、完善服务体系，构建公益目标明确、功能完善、结构优化、层次分明、布局合理、规模适当的公立医院服务体系。二、创新体制机制，形成比较科学规范的公立医院管理体制、治理机制、补偿机制、运行机制和监管机制。三、加强内部管理，提高公立医院运行绩效目前五页\总数五十页\编于二十一点公立医院改革九主要任务

（核心是6+1）1、改革服务体系9、加快形成多元化办医格局8、建立住院医师规范化培训制度7、改革管理体制6、改革监管机制5、改革补偿机制4、改革治理机制3、改革运行机制2、加强内部管理公立医院改革目前六页\总数五十页\编于二十一点一、改革公立医院服务体系。

制定公立医院设置和发展规划；优化公立医院结构布局，加强县医院能力建设；建立医院之间、医院与基层医疗卫生服务机构之间的分工协调机制目前七页\总数五十页\编于二十一点二、加强公立医院管理。

实施临床路径管理,探索单病种质量控制和单病种付费改革,推动医院提高绩效。目前八页\总数五十页\编于二十一点三、建立住院医师规范化培训制度。研究建立法制化、可持续、适应我国国情的住院医师规范化培训制度，开展住院医师规范化培训四、加强城乡对口支援目前九页\总数五十页\编于二十一点二、医疗质量的现状与缺陷目前十页\总数五十页\编于二十一点

高水平的技术传统意义上的医疗质量及时的诊断与治疗

温馨舒适的就医环境良好的医患沟通高品质的医疗服务适宜的医疗价格良好的服务态度人性化的人文关怀美国凯撒医疗管理集团的宗旨：3条1111目前十一页\总数五十页\编于二十一点医疗质量管理体系中相应的组织功能没有发挥

医疗服务过程的动态监测和督促不充分（医疗护理的随意性太强，医疗纠纷增加）医疗质量评估方法不规范，质量评价标准不科学，考评指标不严格12我国医疗质量管理存在的缺陷12目前十二页\总数五十页\编于二十一点

缺乏权威的医疗服务计划体系规范医疗行为，容易导致医疗护理的随意性，医疗处置中的重要步骤被遗忘或被忽视或没被执行

缺乏一个以循证医学为基础的处置标准，使医疗质量难以保证，评价和费用控制缺乏依据医师之间、医护之间和医患之间缺乏足够的交流与合作

13医疗质量缺陷的原因13目前十三页\总数五十页\编于二十一点

医院和政府需要探索

如何保证

控制不合理医疗费用增长的同时

促进医疗质量持续改进

目前十四页\总数五十页\编于二十一点

三、临床路径的起源与发展目前十五页\总数五十页\编于二十一点20世纪80年代中期，美国政府为了提高卫生资源的利用效率，对政府支付的老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗补助（Medicaid）实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（DRGs-PPS）

。该制度下，同一种DRGs病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院承担了更多的经济风险，只有当所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS的标准时，医院才能盈利。临床路径的起源与发展16目前十六页\总数五十页\编于二十一点在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的护士KarenZander和她的助手们运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理。

结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。17目前十七页\总数五十页\编于二十一点

此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻持续质量改进（CQI），又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径（ClinicalPathways）。

在美国，临床路径的产生和发展经历了将近20年的时间，由于施行临床路径能确实有效的控制医疗费用及改善医疗品质，所以在最近的5年中得到更广泛的普及，被应用于各级各类健康服务机构。18目前十八页\总数五十页\编于二十一点临床路径定义临床路径（ClinicalPathwayorClinicalPaths，CP）指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。”核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。目前十九页\总数五十页\编于二十一点

台湾在1995年推行了健康保险制度，病人医疗费用由按服务量计费(按量计酬制)的方式计算支付,转为总额支付制度,最后建立按件计酬制。医疗机构要在市场经济的竞争中得到生存，就需要提高医院的运营效率，减少医疗资源的浪费，维持优秀的照顾品质。因此临床路径模式在台湾已开展起来，3～4年的时间中都取得了很好的效果。我国临床路径探索与实施现状20目前二十页\总数五十页\编于二十一点2001以后,北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些城市的大医院也开展了部分病种临床路径的研究和试点工作。特别是随着医疗费用的支付制度改革以及卫生部的管理相关工作的部署后，临床路径作为一种新型有效的医疗质量管理方法正受到医院管理者的广泛关注。目前二十一页\总数五十页\编于二十一点2003年以来实施30个病种以上的医院分布情况区域

医院名称

病种数量（个）持续时间（年）华北地区山西医科大学第二医院406山西省晋城市人民医院561山西省运城市中心医院1801东北地区黑龙江省大庆油田总医院龙南医院1633华东地区上海市第六人民医院1161浙江省台州医院414江西省上饶市肿瘤医院57

3山东省烟台毓璜顶医院503山东省济宁医学院附属医院

485华中地区河南省焦作市第二人民医院302河南省新乡医学院第一附属医院303河南省信阳市第六人民医院

302湖北中医学院附属襄樊市中医院

695湖南省人民医院

385湖南省中南大学湘雅医院407西南地区四川大学华西医院

3311华南地区广东省中医院83522目前二十二页\总数五十页\编于二十一点

四、临床路径的作用与意义目前二十三页\总数五十页\编于二十一点总的说来，临床的路径实施可以使多方受益对主治及以上医师而言大部分病例纳入临床路径进行集中管理，可以有更多的时间和精力研究疑难复杂病症，促进自身业务水平的提高。对住院医师而言可为临床训练的教学指引，更快的掌握诊疗流程和规范。对护理人员而言可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务及愈后，使护理活动更具规范性。对患者而言可得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症24目前二十四页\总数五十页\编于二十一点1、规范了医生诊疗行为；2、提高效率，缩短平均住院日；3、加强了医患沟通（医生护士患者）；4、降低病人的单元医疗费用；5、促进医疗纠纷的化解；6、医院信息系统扮演不可或缺的重要角色目前二十五页\总数五十页\编于二十一点五、临床路径实施的关键环节目前二十六页\总数五十页\编于二十一点主要关键环节：临床路径的实施可行性分析临床路径的组织管理临床路径的文本开发临床路径实施过程中变异分析与质量控制临床路径实施效果的评价与反馈27目前二十七页\总数五十页\编于二十一点（一）临床路径的可行性分析国家宏观卫生政策医院领导发展思路科室软件硬件环境科室主任领导力科室成员技术水平科室部门配合程度动态的质量监管机制激励机制信息系统成本财务控制28目前二十八页\总数五十页\编于二十一点实施临床路径的医疗机构应当具备以下件：（一）具备以病人为中心的服务标准；（二）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；（三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；（四）关键环节具有质控保障；（五）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。29目前二十九页\总数五十页\编于二十一点（二）临床路径的组织管理30目前三十页\总数五十页\编于二十一点临床路径管理委员会管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。管理委员会履行以下职责：（一）制定本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；（三）确定实施临床路径的病种；（四）审核临床路径文本；（五）组织临床路径相关的培训工作；（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。31目前三十一页\总数五十页\编于二十一点临床路径指导评价小组指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。指导评价小组履行以下职责：（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；（二）制定临床路径的评价指标和评价程序；（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。32目前三十二页\总数五十页\编于二十一点临床路径实施小组实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责：（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制定临床路径文本；（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。33目前三十三页\总数五十页\编于二十一点临床路径实施小组个案管理者实施小组中设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称或者高年资主治医师担任。个案管理员履行以下职责：（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；（二）牵头临床路径文本的起草；（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。34目前三十四页\总数五十页\编于二十一点（三）临床路径文本的制定文本开发人员组成：包括临床医学专家、住院医师、药剂师、护士、医院管理者等

目前三十五页\总数五十页\编于二十一点临床路径文本的种类医师版临床路径文本医师版临床路径.doc患者版临床路径文本患者版的临床路径.doc

（三）临床路径文本的制定36目前三十六页\总数五十页\编于二十一点临床路径管理培训

（四）临床路径的实施过程控制与变异分析37目前三十七页\总数五十页\编于二十一点患者临床路径准入标准进入临床路径的患者护理计划护理人员下发医疗记录单护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测变异分析与记录临床路径退出标准部分退出临床路径依据出院标准出院分析变异原因，提出改进建议38目前三十八页\总数五十页\编于二十一点（五)临床路径评价与反馈实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制定质量改进方案并及时上报指导评价小组。

39目前三十九页\总数五十页\编于二十一点六、临床路径试点需要关注的几项工作目前四十页\总数五十页\编于二十一点临床路径试点的具体工作措施第一、分6个组对16个省市自治区的试点工作进行督导检查及基线调查。内容：1、各试点省市卫生厅局临床路径管理试点工