PICC 临床应用及护理

PICC概念经外周静脉置入中心静脉导管是指经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可以通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。

目前一页\总数三十七页\编于十五点★经外周静脉置入中心静脉导管目前二页\总数三十七页\编于十五点★经外周静脉置入中心静脉导管目前三页\总数三十七页\编于十五点血管系统-新生儿目前四页\总数三十七页\编于十五点PICC的分类※目前国内使用的PICC一般为硅胶或聚氨酯材质。※按导管型号可分为1.9Fr、3Fr、4Fr、5Fr及6Fr；※

按导管结构分为前端开口式、三向瓣膜式；※

按导管功能分为耐高压注射型及非耐高压注射型。另外还有单腔，双腔，多腔之分。目前五页\总数三十七页\编于十五点6前端开口PICC※前端开口PICC尖端为平口设计，特点是送管前需要修剪导管尖端。目前六页\总数三十七页\编于十五点三向瓣膜式PICC※三向瓣膜PICC为蓝色硅胶材质导管。其尖端结构为三向阀设计，可防止血液反流入导管，不易堵管。目前七页\总数三十七页\编于十五点耐高压注射型PICC※为聚氨酯材质导管，耐高压管腔可进行造影剂的静脉推注，可监测中心静脉压。目前八页\总数三十七页\编于十五点导管的选择

较粗的导管可增加静脉炎或血管阻塞的可能。在输液流速允许的情况下，应尽量选择最小型号最少管腔的PICC导管穿刺为佳。目前九页\总数三十七页\编于十五点导管规格与选择型号自然流率最大流率容积临床应用1.9Fr0ml/h125ml/h0.23ml新生儿，禁输血3Fr22ml/h400ml/h0.25ml幼儿或儿童，禁输血4Fr287ml/h750ml/h0.33ml≥14y，可输血5Fr350ml/h>750ml/h0.44ml成人，可输血1.9Fr：全长50cm，外径0.64mm、内径0.28mm目前十页\总数三十七页\编于十五点PICC的优点避免多次外周静脉穿刺的痛苦和不适保护外周静脉，预防化学性静脉炎和药物渗漏性损伤。建立中长期安全静脉通道减少了插管时的创伤，不需要手术操作与其他经皮插入的中心静脉导管相比，PICC导管可以降低导管感染的发生率非手术置管，可由护士操作安全方便，维护简便利于提高患者生活质量使患者更为舒适和满意目前十一页\总数三十七页\编于十五点PICC适应症静脉治疗超过7天者肿瘤化疗全胃肠外营养血管刺激性药物输注高渗溶液输注外周静脉血管条件差或缺乏外周静脉通路，难以维持静脉输液者。长期需要间歇治疗者，早产儿或危重患者抢救时。目前十二页\总数三十七页\编于十五点PICC的禁忌症上腔静脉压迫综合症穿刺部位有感染或损伤乳癌手术后病人的患侧手臂严重的凝血机制障碍高热患者神志不清、躁动等目前十三页\总数三十七页\编于十五点PICC静脉选择正确的静脉评价是成功置管的决定性因素贵要静脉----首选肘正中----次选头静脉----第三选择头静脉肘正中静脉贵要静脉目前十四页\总数三十七页\编于十五点导管尖端位置体表定位导管尖端两个可供选择位置

※

上腔静脉：从预穿刺点沿静脉至右胸锁关节再向下至第三肋间（理想位置为右側第6—8后肋水平）

※锁骨下静脉：由于其高血流量和高流速，使进入血管中的药物迅速被稀释

※下腔静脉：

※警惕：导管进入右心房引起心率失常、心肌损伤、心包填塞注意：体外的测量不能十分准确地显示体内静脉的解剖位置。目前十五页\总数三十七页\编于十五点通过X线拍片确定导管尖端位置目前十六页\总数三十七页\编于十五点★新生儿PICC的护理一、新生儿picc维护特点二、观察与评估三、冲管与封管四、更换敷贴应用时机——早产儿<32孕周<1.5公斤生命体征基本稳定无明显出凝血功能障碍需要长期间歇治疗（如化疗）输注高渗或粘稠的药物目前十七页\总数三十七页\编于十五点一、观察与评估第一个24小时观察有无渗血渗液等观察穿刺点及周围皮肤有无红肿或渗出等敷料有无潮湿、脱落、污染和是否到期查看导管刻度.（有无脱出或进入体内）每班观察穿刺侧的上臂及肩胛处.头皮静脉置管时检查同侧颈部.下肢静脉置管时检查肢端的血液循环.目前十八页\总数三十七页\编于十五点二、冲管与封管脉冲三向瓣膜阀脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净。三向瓣膜阀直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管。直冲目前十九页\总数三十七页\编于十五点封管PICC用肝素液封管，新生儿浓度：1u/ml予2ml；儿童浓度：10u/ml，予5-10ml1.9Fr导管禁止抽血输血和血制品输液完毕或外出检查，给予先冲管再封管。SASH程序：

•S—生理盐水•A—药物注射•S—生理盐水•H—肝素溶液

脉冲冲管＋正压封管

脉冲会产生负压，血液返流进导管。若干个脉冲后必需在剩余时要边推边退针撤离针头时针头是出水状态。维持导管内正压效果。目前二十页\总数三十七页\编于十五点三、更换敷贴—原则更换敷料必须严格无菌操作技术。使用无菌透明贴膜固定。第一个24小时须更换敷贴去除纱布；以后每周更换1次（因新生儿皮肤较脆弱，频繁更换损害皮肤角质层，换膜时间长，导管在外暴露时间长，也易感染）；或贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、松脱随时更换。如需用纱布，这样的贴膜应每48小时更换一次。更换后须注明日期时间，外露长度，操作者姓名。同时测量臂围并记录。肝素帽每周更换1--2次，污染或帽内有血液残留立即更换.注意：连接前须预冲肝素帽，排尽空气，防止空气栓塞；肝素帽与导管连接须紧密，防止回血引起的堵管目前二十一页\总数三十七页\编于十五点更换敷贴—方法更换前：则打开无菌巾，戴无菌手套，确定无菌区用酒精棉签松解贴

在透明贴膜上的固定胶带撕敷贴方法：一手固定圆盘，另一手由下向上（向心性）撕贴.（避

免牵动导管、严禁回送导管、不要用手碰触贴膜覆盖

区域内的皮肤，以免污染无菌区）消毒范围：应＞敷贴的尺寸.消毒剂：标准碘伏溶液应含1.0%有效碘.

消毒方法：以穿刺点为中心，由内向外螺旋式消毒三遍，（顺—逆—

顺）待干.固定方法：先固定圆盘，再贴敷贴（完全覆盖以穿刺点为中心到圆盘下部范围）在交叉固定导管尾端，外露部分以“S”型固定.

用无张力黏贴：用指腹轻压整片透明敷贴，使皮肤、导管、贴膜、三

者合一.换贴时测量臂围:有异常情况每班记录

更换后：须在贴膜注明日期时间，外露长度，操作者姓名。维护单，

护理记录上记录。目前二十二页\总数三十七页\编于十五点PICC置管后并发症静脉炎导管相关性感染堵管导管异位导管断裂其他并发症目前二十三页\总数三十七页\编于十五点一、导管堵塞—（症状）1.给药、冲管时感觉有阻力或无法冲管2.输注困难，注射泵阻塞报警3.输液速度减慢或停止4.抽回血困难，或无法抽到回血目前二十四页\总数三十七页\编于十五点导管堵塞—（处理）检查导管是否打折、患儿体位是否恰当用10ml注射器缓慢回抽,或稍用力推注肝素盐水（切不可暴力推注)3、确认导管尖端位置目前二十五页\总数三十七页\编于十五点血栓性堵管怎样溶栓？堵塞程度：不完全堵塞表现：输液速度减慢，但是仍可入液处理：速度减慢的初期－及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲冲管无法缓解－5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分钟，回抽，直到看到回血，不可静推。

完全堵塞－负压方式再通：利用三通管将尿激酶吸进导管，保留5分钟后回吸可见回血，如果不成功可于30分钟内按每5分钟回吸一次，第二个30分钟内按同样方法操作一次。保留至少4小时，推荐24-48小时。目前二十六页\总数三十七页\编于十五点导管堵塞—（预防）1.置管后常规拍胸片，确定导管尖端位置；并定期复查确定是否发生导管易位2.

尽量减少穿刺时静脉损伤3.采用正压脉冲式冲管技术（无正压输液接头采用正压封管）4.注意药物间的配伍禁忌5.输注脂肪乳剂要定时冲管（应每6~8小时正压冲管1次）6.1.9F的导管用输液泵时速度必须>3ml/h

。<4F导管严禁抽血输血及血制品7.不在有导管的肢体测血压8.在用泵时，加强巡视，及时更换液体(保证输液的连续性)9.尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动剧烈咳嗽、频繁呕吐等目前二十七页\总数三十七页\编于十五点二、静脉炎—分类细菌性静脉炎化学性静脉炎拔针后静脉炎机械性静脉炎血栓性静脉炎目前二十八页\总数三十七页\编于十五点29机械性静脉炎1、定义：机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症。最初

常见后于穿刺后第一周（3-7天）2、症状：置管后72小时，穿刺静脉红、肿、痛3、原因：选择的导管型号和血管的粗细不当；穿刺侧肢体活动过度；穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉

瓣机械性摩擦刺激；导管尖端位置；病人状况；头静脉置入。

4、处理：在局部给以隔湿热敷（用热水袋）每天4次，每次20分钟，连续2-3天。抬高患肢，促进静脉的回流，缓解症状。抗炎消肿药物：如意金黄散，喜疗妥，扶他林，静脉炎软膏等TDP灯照射，2次/日若３天后未见好转或更严重应拔管5、预防：选择适当的导管规格，避免直接触摸导管，将导管充分

地浸泡在生理盐水中，送管中动作轻柔，尽量匀速运动目前二十九页\总数三十七页\编于十五点血栓性静脉炎1、症状：置管部位红肿/渗液，形成侧支循环冲管s缓慢的流速2、原因：刺激性药物在外周血管，导管尖端移位、静脉流速下降、高凝脱水3、处理：热敷尿激酶溶栓治疗，无效拔管4、预防：确定导管开口位置，低剂量抗凝治疗目前三十页\总数三十七页\编于十五点细菌性静脉炎1、症状：发作较慢，静脉走形红肿热痛可触及条索感、穿刺点处可见分泌物，严重可致发热2、原因：无菌操作不严；病情重；免疫力低；机械性/化学性静脉炎的置入。

3、处理：加用抗生素在肿胀部位使用喜疗妥或肝素钠软膏外涂

25%硫酸镁湿敷3次/日先停止输液，3天后未见好转或更严重应拔管4、预防：手卫生.（置管、接触、更换导管前后均洗手）严格无菌操作和接口消毒（稍用力擦拭，停留时间--默数10秒）持续输液时24小时更换输液器或延长管及头皮针.禁止将导管体外部分人为移入体内.目前三十一页\总数三十七页\编于十五点化学性静脉炎原因：刺激性药物、PH或渗透压超出正常范围、不合理的稀释、快速输注、微粒、留置时间与导管尖端位置临床表现：手臂、肩膀、颈、面部肿胀，疼痛。手臂、颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木。处理：通知医生；拔管预防：确定导管尖端位置；充分血液稀释；合理药物稀释；滤器使用目前三十二页\总数三十七页\编于十五点三、导管断裂或破损原因：体外部分：未预冲导管，撤导丝时划伤导管，不正确的固定或换药不当；高压注射泵体内部分：损伤的导丝划破导管；（送导管时镊子损伤导管）处理：（体外部分断裂予以修复。）

体内断裂设法固定导管，用手指压迫导管远处的血管，或用止血带绑住腋下，病人制动，通知医生，必要时静脉切开/血管介入取出断裂之导管。预防：

PICC穿刺的导管走向肢体不得行穿刺。不可暴力冲管目前三十三页\总数三十七页\编于十五点四、导管脱出原因：操作不当敷贴固定不牢固预防：定期检查敷料