肺结核 (病例分析)

肺结核（pulmonarytuberculosis）医院呼吸科1钢琴诗人萧邦1988年发行的波兰纸币乔治·桑萧邦最重要的女人1996年发行的瑞典纸币21849年巴黎死于肺结核

1810～18493全球结核感染20亿（我国5亿）病人2000万（我国600万）每年死于结核300万（我国25万）艾滋病与结核双重感染达40%-50%流行病学4流行病学农村>城市，边疆>沿海我国结核病疫情呈“三高一低”：

患病率高：活动性TB523/10万（5‰）死亡率高：20.9/10万（0.02‰）

耐药率高：初始28.1%，继发41.1％56结核菌特性不易染色对外界抵抗力较强对紫外线敏感呈细长略弯7发病机制细胞免疫反应

结核菌

巨噬细胞吞噬抗原持续刺激肺外结核小V内皮细胞活化活化白细胞能力聚集激活

增殖分化CD4+TIL12反应性物质氧化物杀菌素IL2TNFLTIFN-rTH1NKCTLCD8＋单核

炎症反应人体抗原淋巴结细胞组织破坏血细胞坏死干酪样坏死空洞病历摘要患者，男性，60岁，江宁人，农民主诉：发热、咳嗽伴痰中带血一月余现病史：一月前劳累后出现发热，一般午后起热，热峰38.3℃，伴有咳嗽，痰中带有少量血丝，鲜红色，偶有右侧胸痛，呼吸时加重。同时感乏力、食欲减退。当时自认为“气管炎”，自服头孢类抗生素，但症状未见明显好转。既往史、个人史、家族史：无体格检查：神清，精神萎，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显湿性罗音，律尚齐，HR80次/分，各瓣膜区未闻及明显杂音。9病历摘要（正位胸片）10讨论1初步诊断诊断依据辅助检查鉴别诊断11肺结核临床表现1.咳嗽、咳痰2.咯血3.低热4.胸痛12病历摘要（辅助检查）血常规

WBC5.5×10^9/L，N%65%CRP

40mg/LESR

80mm/h一般细菌培养

阴性PPD

+++痰结核菌培养

结果未归13PPD（ProteinPurifiedDerivative）—纯蛋白衍化物注射方法：皮内注射0.1ml（含5个结核菌素单位）观察时间：48~72小时，以72小时最准测量方法：纵、横两者的平均值

讨论2PPD+++，可否确诊为肺结核？？？14PPD试验PPD结果判定：48~72h后观察反应结果硬结直径<5mm阴性（-）硬结直径5~9mm

弱阳性（+）硬结直径10~19mm阳性（++）硬结直径>19mm或强阳性（+++）出现水泡、坏死

15PPD实验PPD-Test阳性的临床意义：1.接种BCG后2.曾感染TB3.患结核病，有新活动病灶4.临床治愈，结核菌未全部死亡5.由阴转阳或反应程度由<10mm到>20mm，且增幅>6mm，显示新近有感染16PPD实验PPD-Test阴性的临床意义：

1.未感染过结核2.初次感染后4~8周内3.假阴性反应：部分危重结核病、体质极度衰弱者、应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时、原发或继发免疫缺陷病；4.技术误差或结核菌失效

17讨论3该患者痰结核菌培养结果为阳性，此时该患者肺结核诊断成立吗？结核病诊断的金标准培养8周仍未生长者为阴性18讨论4痰涂片检查是金标准吗？简单、快速、易行、可靠，但欠敏感阳性只能说明痰中含有抗酸杆菌，不能区分该分支杆菌是否为结核性19讨论5如果该患者结核菌培养及涂片结果均为阴性，是否还有其它手段辅助诊断呢？电子气管镜检查活体组织病理检查肺泡灌洗液检查结核性肉芽肿20该患者属于结核病的哪一类？？？Ⅰ型肺结核（原发型肺结核）Ⅱ型肺结核（血行播散型肺结核）Ⅲ型肺结核（继发性肺结核）Ⅴ型肺结核（肺外结核）Ⅳ型肺结核（结核性胸膜炎）21原发型肺结核多见于少年儿童多有结核病家族史PPD常为强阳性X线胸片表现为“哑铃型阴影”1.原发病灶2.引流淋巴管炎3.肿大的肺门淋巴结22原发型肺结核原发综合征：哑铃状双极影23初始病灶在右上叶基部，支气管淋巴结肿大原发型肺结核24原发型肺结核支气管淋巴结结核肿瘤型支气管淋巴结结核浸润型25血行播散型肺结核

急性粟粒性肺结核亚急性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核26急性粟粒性肺结核三均匀：大小、密度、分布27亚急性血源播散性肺结核三不均匀：胸片病变大小不均、新旧不一、分布不匀28继发型肺结核浸润性肺结核空洞性肺结核结核球纤维空洞性肺结核干酪样肺炎29浸润性肺结核渗出为主的病变30空洞性肺结核右上肺空洞性肺结核31结核球空洞内干酪样物质不能排出，凝成球型病灶32干酪样肺炎大片干酪样坏死，病程急性进展，高热、呼吸困难等毒血症状33纤维空洞性肺结核厚壁空洞，肺门向上牵拉，肺纹理呈垂柳状阴影，纵膈向患侧移位34结核性胸膜炎结核性胸膜炎并胸腔积液35肺结核鉴别诊断肺结核肺癌肺脓肿36治疗原则（化学治疗）适应症：活动性肺结核原则：早期、联用、适量、规律、全程目的：杀菌、灭菌、防止耐药菌产生37视神经炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损害蛋白合成0.75～1.0S，SM链霉素肝功能损害，过敏反应mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周围神经炎，偶有肝功能损害DNA合成0.3H，INH异烟肼主要不良反应制菌作用机制每日剂量（g）缩写药名38存在于巨噬细胞内，繁殖缓慢，吡嗪酰胺在PH＜5.5时，杀菌效果较好存在干酪坏死病灶内，休眠状，偶尔发生短暂生长繁殖，对利福平敏感存在于细胞外，致病力强，传染性大，异烟肼效果最好A群B群C群D群休眠菌，无致病力及传染性，对人体无害，药物对其无作用39初治涂阳方案①每日用药方案：2HRZE/4HR②间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

复治涂阳方案①每日用药方案：2HRZSE/4～6HRE②间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初