癌性疼痛及其规范化治疗

关于癌性疼痛及其规范化治疗第1页，课件共59页，创作于2023年2月癌性疼痛治疗现状癌性镇痛治疗指南和原则特殊类型癌痛的处理阿片类药物的不良反应鉴别处理第2页，课件共59页，创作于2023年2月癌性疼痛治疗现状全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨30-50%的癌症患者在积极治疗期，70-90%的患者在癌症进展期都会出现癌性疼痛一半以上癌症病人疼痛不能从治疗中得到足够的缓解70%在家和60%住院病人临终忍受疼痛折磨25%癌症病人带着剧烈疼痛折磨离世在我国有61.6%肿瘤患者伴有癌痛第3页，课件共59页，创作于2023年2月贯彻癌症止痛存在的问题

因素：担心药物成瘾担心不良反应重视不足担心药物流失缺乏知识方法

被调查人数2265811825807832

%46.016.529.117.527.4

中国癌症疼痛现状调查报告2005第4页，课件共59页，创作于2023年2月癌痛知识教育

内容：是否参加过癌痛培训医学院校工作后参加过未参加过受过教育受过教育

被调查人数731731215215%37.062.78.923.0

中国癌症疼痛现状调查报告2005

第5页，课件共59页，创作于2023年2月899位患者对止痛药物的经济承受能力

药费报销情况%患者经济承受能力%

全部报销15.2不成问题11.7部分报销51.4基本可负担39.3完全自费31.1困难或非常困难49.1其他2.2

中国癌症疼痛现状调查报告2005第6页，课件共59页，创作于2023年2月WHO癌痛项目实施指征公众及专业人员的教育(医生、护士、药师)其他(政策制定者、执行者及协调者)的教育卫生部门调节的立法保证药物供应(特别是吗啡)对处方分配、实施、药物使用等方面的改进政府政策国家及省市应强调需要，使疼痛得以缓解教育药物获得的可能性第7页，课件共59页，创作于2023年2月以“WHO三阶梯止痛治疗原则”为核心的

规范化癌痛治疗第8页，课件共59页，创作于2023年2月癌痛的分类WHO分为：①直接由肿瘤发展侵犯引起的；②和肿瘤相关但不是直接引起的；③由肿瘤治疗引起的；④和肿瘤无关的疼痛。第9页，课件共59页，创作于2023年2月规范化疼痛处理

(GoodPainManagement，GPM)GPM的目标：持续有效地缓解疼痛最大限度地减轻心理负担尽量控制躯体症状（药物不良反应）最大限度地提高生活质量第10页，课件共59页，创作于2023年2月癌痛评估内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史癌症三阶梯止痛指导原则2002

第11页，课件共59页，创作于2023年2月评估疼痛程度的分级法数字分级法(NRS)

用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字无痛最痛1234567890100为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛第12页，课件共59页，创作于2023年2月常见癌痛治疗方法手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达50%镇痛药物治疗：癌痛治疗的主要方法，WHO推荐按照三阶梯止痛治疗原则，可使80%以上的患者达到满意的镇痛效果其它：针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术精神心理疗法,中西医结合疗法慢性癌性疼痛评估与治疗策略，2005

第13页，课件共59页，创作于2023年2月WHO设计的三阶梯止痛癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术与部分切除术，1－5％硬膜外和鞘内止痛药2－6％静脉和皮下用药5－20％口服、经皮和直肠用药75－80％第14页，课件共59页，创作于2023年2月第一阶梯轻度镇痛药：非甾体类药物为主阿斯匹林制剂意施丁(消炎痛控释片)优妥(阿西美辛）泰诺(对乙酰氨基酚为主)百服宁(对乙酰氨基酚为主)必理通(对乙酰氨基酚)幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主)散利痛(对乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得(布洛芬)扶他林(双氯芬酸钠)凯扶兰（双氯芬酸钾）奇诺力(舒林酸)美舒宁(尼美舒利)莫比可(美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib(西乐葆)万络第二阶梯中度镇痛药：弱阿片类药物为主奇曼丁(盐酸曲马多缓释片)路盖克(可待因+对乙酰氨基酚)泰诺因(可待因+对乙酰氨基酚)氨酚待因(可待因+对乙酰氨基酚)第三阶梯重度镇痛药：强阿片类药物美施康定(硫酸吗啡控释片)奥施康定（盐酸羟考酮控释片）盐酸吗啡针中国市场上常见的镇痛药分级第15页，课件共59页，创作于2023年2月三阶梯镇痛方案及原则

非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、口服给药；2、按阶梯给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节癌性镇痛治疗指南和原则第16页，课件共59页，创作于2023年2月遵循三阶梯止痛原则-1按阶梯给药根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应强阿片类药物剂量无极限：

药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物第17页，课件共59页，创作于2023年2月口服给药是主要的、首选的无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992第18页，课件共59页，创作于2023年2月口服—癌痛治疗的首选给药途径WHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径（WHOguidelinesforthemanagementofCancerpain,1986)EAPC(欧洲姑息治疗学会)推荐癌痛治疗首选口服给药途径（EAPCrecommendationsformorphineandalternativeopioidsincancerspain,1996)癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径

(摘自：最新姑息医学牛津教科书）

(Theoralrouteofopioidadministrationremainsthemostimportantandappropriateinroutinepractice.)

(Oxfordtextbookofpalliativemedicine3rdedition,DerekDoyleetc.,2004)第19页，课件共59页，创作于2023年2月不同无创给药途径的比较-1口服给药的特点：口服是最易被普遍接受的给药方式药物吸收影响因素相对较少吸收完全调整剂量方便经济、方便、患者依从性强但有首过效应专家通常建议：首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径第20页，课件共59页，创作于2023年2月不同无创给药途径的比较-2经皮肤给药的特点：无首过效应药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法掌控吸收不完全，残留量大40-45%不容易剂量调整专家通常建议*：不能口服时的一种选择*《TextbookofPain》第21页，课件共59页，创作于2023年2月遵循三阶梯止痛原则-3按时给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予目的是使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的PRN医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱第22页，课件共59页，创作于2023年2月

个体化给药-不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大-同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准量-临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药的剂量，凡是能够疼痛缓解的剂量就是正确的剂量.遵循三阶梯止痛原则-4

第23页，课件共59页，创作于2023年2月疼痛治疗#1

速滴定短效阿片药痛7-10预防便秘，恶心24h再评估心理治疗疼痛痛4-6滴定短效阿片药,教育(无肿瘤急症)心理治疗24-48h再评估痛1-3预防便秘，恶心

≤4可单用NSAID/同上24-72h疼痛与肿瘤止痛药同上急症相关+特殊治疗(手术，激素，RT，抗菌素)NCCN2005第24页，课件共59页，创作于2023年2月NCCN2005疼痛治疗#2

评估诊断,心理社会支持痛7-10评估阿片剂量24h再评估再评估考虑非药物手段疼痛程度继续滴定阿片痛4-6考虑非药物手段

24-72h

疼痛治疗知识再评估评估诊断第25页，课件共59页，创作于2023年2月NCCN2005疼痛治疗#3阿片类口服缓释片ATC+即释片PRN再评估辅助用药疼痛痛1-3疼痛治疗知识程度心理治疗注意止痛治疗反应每周再评估，定期随访第26页，课件共59页，创作于2023年2月剂量个体化

成功控制癌痛的关键第27页，课件共59页，创作于2023年2月吗啡剂量滴定方法第28页，课件共59页，创作于2023年2月硫酸吗啡控释片的剂量个体化方案当患者应用MST后达不到12小时镇痛并需要加用即释吗啡时，即应当考虑增加下次MST

的用量当突破性疼痛发生时，应用即释吗啡来处理，其剂量是12小时MST剂量的1/4-1/3

按应按30%-50%增加剂量每24小时调整剂量1次TIME原则ElevateManageIncreaseTitrate初始剂量由疼痛程度及服药史而定，一般MST10～30mg开始，每12小时服药1次。第29页，课件共59页，创作于2023年2月MST剂量滴定方法例：重度疼痛患者初始剂量的确定

MSContin30mgq12h按时给药+必要时=次日按时剂量d1MS30mgq12hd1prn速效10mg×2总量MS120mgd260mgq12hd2prn速效10mg×4总量MS240mgd3120mgq12h合适剂量充分镇痛副作用可忍受第30页，课件共59页，创作于2023年2月利用剂量转换公式：口服吗啡日剂量(mg)×1/2=芬太尼贴剂ug/hq72h如:口服吗啡180mg/d×1/2＝芬太尼贴剂100ug/hq72h起始剂量为25ug/h第31页，课件共59页，创作于2023年2月成功控制疼痛的标准3-3标准

数字评估法的疼痛强度<3或达到024小时疼痛危象次数<324小时内需要解救药物次数<3阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛第32页，课件共59页，创作于2023年2月爆发痛

是一种突发性疼痛，常呈烧灼样或电击样，发作时令患者痛不欲生。它对患者造成极大的心理压力，形成恐惧和抑郁，是诱发患者自杀的重要因素。这种爆发痛应视为“疼痛危象”，它的解救应与休克、昏迷、出血等同看待。爆发痛的产生与多种机制相关，尤其与癌组织侵犯、压迫导致外周或/和中枢神经系统发生一系列病理生理改变，即神经病理性疼痛（异位放电、外周敏化、中枢敏化）采用即释阿片，重视神经病理性疼痛的控制（平衡止痛）每日爆发痛>3～5次，药物加量。特殊类型癌痛的处理第33页，课件共59页，创作于2023年2月现状：目前爆发痛的治疗控缓释给药药物过量持续性疼痛Time第34页，课件共59页，创作于2023年2月理想地控制爆发痛理想的爆发痛控制控缓释阿片类药物－理想的慢性背景疼痛的控制药物过量持续性疼痛time第35页，课件共59页，创作于2023年2月骨转移疼痛骨转移是癌症转移的常见部位，约60－84％晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达85％。虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类疼痛。个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。第36页，课件共59页，创作于2023年2月骨转移疼痛综合治疗方法放射治疗阿片类止痛药非甾体类抗炎药双磷酸盐类药辅助性药放射性核素固定术化疗第37页，课件共59页，创作于2023年2月骨转移疼痛的药物治疗

骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。非甾体类抗炎药非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛。可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选。双磷酸盐类药物明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。第38页，课件共59页，创作于2023年2月神经病理性疼痛(neuropathicpain)

临床灼痛，电击样痛，麻木样痛等阿片类药单用疗效欠佳治疗辅助用药重要；初始低剂量，每3-5天逐加量灼痛三环类抗抑郁药(去甲替林;阿米替林;

多虑平;去甲丙咪嗪)

电击样痛抗惊厥剂(gabapentin;卡马西平)

难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。第39页，课件共59页，创作于2023年2月口服控释制剂治疗癌痛优势减少用药次数，方便患者长期服用延长药物有效作用时间，改善夜间睡眠药物有效成分等量释放，血药浓度平稳血药浓度稳定，减少不良反应和耐药性的发生，第40页，课件共59页，创作于2023年2月“天花板效应”与阿片类药物“轮换”

CeilingEffect理论上，弱阿片类药物镇痛作用有封顶效应，强阿片类药物镇痛作用无封顶效应。癌痛的多源性可以造成机体一系列改变，并导致阿片受体下调出现阿片耐药。多模式平衡镇痛是肿瘤镇痛的发展趋势。第41页，课件共59页，创作于2023年2月

当病人出现阿片样不良反应时简单地归结为阿片类药物，而不进行各种可能原因的分析当应用阿片类药物出现不良反应时立刻换用另一种阿片类药物，而不是分析原因，给予相应治疗目前常见的误区阿片类药物的

不良反应鉴别处理第42页，课件共59页，创作于2023年2月阿片类药物不良反应一览表胃肠道症状

恶心、呕吐、便秘自主神经系统

口干症、尿潴留、体位性低血压中枢神经系统症状

嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵妄、

呼吸抑制、肌阵挛、颠痫、痛觉过敏皮肤症状

瘙痒、多汗第43页，课件共59页，创作于2023年2月消化系统恶心、呕吐发生机制：药物刺激延髓化学感受器体位性低血压药物直接作用于胃肠道处理办法：使用胃复安、地塞米松、恩丹西酮、氟哌定等第44页，课件共59页，创作于2023年2月消化系统便秘发生机制：直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用处理办法：足够饮水和纤维素饮食使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药口服小剂量纳洛酮可部分缓解。便秘是阿片类药物最顽固的不良反应，长期使用，口服剂与经皮贴剂发生率无显著差异第45页，课件共59页，创作于2023年2月呼吸系统呼吸抑制发生机制：阿片药物抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性常为呼吸频率减慢处理办法：疼痛是呼吸抑制的兴奋剂强刺激可诱发呼吸严重呼吸抑制纳洛酮0.1-0.2mg静注，如无效，加倍增加剂量直至2.0mg，6小时需重复一次如与多瑞吉的使用有关，需观察24小时吸氧、人工呼吸第46页，课件共59页，创作于2023年2月中枢神经系统镇静作用镇痛剂量下，阿片类药物可以产生不同程度的镇静作用处理办法：使用咖啡因、右旋苯丙胺等中枢兴奋药排除脑转移或合并使用镇静药重度昏睡指示血药浓度高，应予以警惕。第47页，课件共59页，创作于2023年2月泌尿系统尿潴留－短期耐受发生机制：影响抗利尿激素的释放尿道平滑肌痉挛处理办法：膀胱区按摩导尿第48页，课件共59页，创作于2023年2月哌替啶（度冷丁）不适用于慢性癌痛其镇痛作用≌吗啡1/8-1/10作用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6h注射吗啡10mgq4h≌注射哌替啶100-150mgq3h反复肌注可致肌肉组织重度纤维化代谢产物去甲哌替啶镇痛效果≌哌替啶的1/2代谢产物去甲哌替啶CNS毒性≌哌替啶的2倍代谢产物去甲哌替啶半衰期≌哌替啶的4倍去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作对哌替啶用于癌痛的正确认识第49页，课件共59页，创作于2023年2月阿片类药物不良反应鉴别要点-1

鉴别的重要性：在接受阿片类药物治疗的患者中，出现阿片样不良反应，不总是由阿片类药物引起的鉴别的目的：找到真正的原因，给予正确的应对及治疗第50页，课件共59页，创作于2023年2月鉴别的方法：对于有多种药物治疗的病人，应仔细检查其用药记录，以评估、发现可能的药物相互作用非必需的药物，如果有可能与正服用的阿片类药产生不良的相互作用，应该停用要与所用阿片类药物以外的因素导致的不良反应相鉴别若是由代谢紊乱，脱水或严重感染引起的脓毒血症，应积极治疗如果一个病人使用一个稳定剂量阿片类药物的情况下，出现新的不良反应，很少是由此阿片类药物单独引起的，应全面分析，找出真正的原因和解释阿片类药物不良反应鉴别要点-2

第51页，课件共59页，创作于2023年2月伴发的类似于阿片类药物不良反应的情况并发症不良反应中枢神经系统脑转移瘤

Leptomeningeal软脑脊膜转移瘤脑血管意外硬膜外出血代谢因素脱水高钙血症甲状旁腺功能减退肾功衰竭肝功衰竭缺氧脓毒血症/感染机械因素肠梗阻医源性因素三环抗抑郁药苯二氮卓类药物抗生素长春碱

Flutamide

皮质类固醇非甾体类抗炎制剂化疗药物放疗嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、便秘嗜睡、认知能力下降恶心、呕吐便秘便秘兴奋、谵语嗜睡、恶心恶心、呕吐、嗜睡、认知能力下