核技术应用项目

核技术应用项目环境影响登记表项目名称 医用DR放射装置 填表人*** 联系电话 *******项目联系人****联系电话 *******填报单位全名称内江市*********中心卫生院填报单位公章2012年6月15日国家环境保护总局监制填表说明.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。一、项目概况单位名称内江市*****中心卫生院通讯地址内江市******法人代表**电话***邮编****联系人及电话联系人：****；电话****.项目名称医用DR放射装置建设地点******建设性质新、口改、□扩建项目用途医疗项目依据核技术项目投资（万元）65核技术项目环保投资（万元）30应用类型放射源射线装置其它III类射线装置二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）***镇卫生院在综合大楼一楼放射室安装一台200mAX光机。X光机四周为30厘米厚的铅墙。放射室在一楼，二楼为病房。X光机及周围环境见图1，X光机实物图见图2。（样表只提供参考作用，请以单位实际情况为准）（示意图需要标注清楚机房所在楼的周围东南西北多少距离是什么建筑或敏感点位，以及机房所在楼层的位置关系，上下层可简单文字描述）

三、放射源（没有使用放射源的单位就不要填）序核素名称放射性活度（Bq）物理、化学性状用 途贮存方式贮存地点注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度（n/s）。四、射线装置（型号、管电压、输出电流一定要核对清楚）名称型号管电压（kV）输出电流（mA）用途备注数字化x射线摄影系统DR2200U120200医疗检查诊断

废弃物名称状态排放口浓度年排放总量暂存情况最终去向废显影液液体**kg交由有资质的单位处置废定影液液体**kg交由有资质的单位处置废胶片固体**kg交由有资质的单位处置洗片废水液体**kg医院污水站处理达标排放（不产生的就不填或填“无”，样表仅供参考）注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l,固体为mg/kg,气态为mg/m3,年排放总量用kg。2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度（Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3），年排放总量分别用Bq和kg。五、废弃物六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）五、废弃物主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）：主要放射性污染物为X射线。在通电为患者检查才能够产生放射性辐射，未通电时不产生X射线。正常工况：X线机检查与诊断时发出X射线、散射线、漏射线，医用污染途径为外照射。事故工况：在医用影像检查与诊断时操作人员失误或人员误留机房导致发生误照射。事故工况下产生的污染物与正常工况下相同。（样表参考）监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施）医院按要求制定有X医院按要求制定有X射线辐射安全与防护措施，并成立辐射防护小组，分工负责，职责明确。定期请有资质的单位对机房周围环境的辐射水平状况进行监测评价。辐射源监测、工作场所监测每年至少一次，个人剂量监测每一季度一次。必要时临时增加监测次数。拟污染防治措施：1、机房四周墙体为实心砖结构，厚度为370mm，灰浆饱满，不留有缝隙，机房内墙用10mm含硫酸钡水泥处理，顶棚及地板约为150mm整体现浇板，并用30mm含硫酸钡水泥处理。2、配备铅手套4付，铅围脖4个，铅眼睛4付。铅衣4套，铅帽4顶，个人剂量计9个，辐射仪1个，铅玻璃1200mm*900mm*15mm两块，电动防护门1500mm*2100mm*50mm三道，过道门900mm*2100mm*5