ACEI治疗从高血压至心力衰竭

循证医学奠定了ACEI作为心衰治疗的基石和首选药物的地位CONSENSUSI,SOLVD-治疗研究（SOLVD-T）以及对小型试验的荟萃研究均显示，ACE抑制剂降低死亡率和住院率，对于轻、中、重度心力衰竭患者均有效，并改善患者NYHA分级和生活质量。ATLAS试验显示大剂量较之小剂量对血液动力学、神经内分泌、症状和预后产生作用更大。SAVE,AIRE和TRACE显示ACE抑制剂改善急性心梗后收缩功能障碍患者的生存率亚组分析进一步表明，ACE抑制剂能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状心力衰竭患者。目前一页\总数二十七页\编于九点国际上所有的心衰治疗指南一致建议ACE抑制剂作为心力衰竭的一线用药，ACE抑制剂目前已确定是治疗慢性收缩性心力衰竭的基石。《2001心力衰竭评估和处理指南》美国心脏学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）《2001欧洲心脏病学会心力衰竭指南》《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》－中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会目前二页\总数二十七页\编于九点JNC7推荐ACEI可用于6个强适应症JAMA.2003;289:2560-2572β强适应症利尿剂

受体阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮拮抗剂心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危危险●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病●●预防中风复发●●目前三页\总数二十七页\编于九点ANS＝肾上腺神经系统RAAS＝肾素－血管紧张素－醛固酮系统AVP＝精氨酸血管加压素ET＝内皮素心肌损伤心脏功能↓急性（适应）激活ANS，RAAS，ET，AVP，炎症细胞因子，氧化应激肥厚，重构，凋亡慢性（不适应）通过ACEI，醛固酮拮抗剂，-受体阻断剂，ARB等神经激素的受体阻断剂抑制ModifiedfromBraunwauldE,BristowMR.Circulation.2000;102(suppl):IV-14－IV-23心力衰竭－－心脏功能与神经激素系统的相互作用目前四页\总数二十七页\编于九点ACE抑制剂的作用机理作用于RAS的ACE通路，使AI转变成AⅡ减少,同时抑制循环RAS和组织RAS作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，使BK增加。通过BK-PGI2-NO通路使NO增加目前五页\总数二十七页\编于九点ACE抑制剂治疗心衰的作用机制治疗

循环RAS

醛固酮分泌组织RAS

抗利尿激素交感刺激

后负荷前负荷心输出量外周灌注逆转心血管重塑防止无症状心衰发展为有症状心衰神经激素作用血液动力学效应结构作用

长期应用明显改善症状（SOLVD.V-HeFT)

降低NYHA分级降低心衰总评分提高运动耐量延长轻、中、重度心衰病人的存活时间目前六页\总数二十七页\编于九点

左室射血分数左心室结构改善纠正心律不齐ACE抑制剂，治疗心衰的基石硝酸酯类+血管扩张剂血管扩张

血管阻力ACE抑制剂抑制组织增生抑制神经内分泌的激活β-受体阻滞剂

心肌生物能量阻止或逆转左室肥厚

死亡率(presentedattheISHR1995)治疗目前七页\总数二十七页\编于九点血流介导的血管扩张(%)ASalvettietal.Hypertension.2003.Inpress.*P<0.017,16,84,85,15,75,65,65,2NTHT培哚普利NFAMATNETEL阿替洛尔50-100mg氨氯地平5-10mg正常血压(n=100)高血压(n=50)雅施达4mg硝苯地平30-60mgNebivolol5-10mg替米沙坦80-160mg改善内皮功能*目前八页\总数二十七页\编于九点NavookarasuNT,RahmanAR,AbdullahI.IntJClinPract.1999;53:25-30.ACEI治疗心力衰竭--首剂低血压-16.8*-15*-13.3*-5.8-5.2培哚普利2mg安慰剂依那普利2.5mg赖诺普利2.5mg卡托普利6.25mg首剂动脉压平均最大下降

(mmHg)*P<0.05vs基线血压-0-4-6-8-10-12-14-16-18-280例心力衰竭患者单次给药后平均峰值血压下降28目前九页\总数二十七页\编于九点治 疗培哚普利，减少首剂低血压的危险ACE抑制剂不同的首剂血压反应MacFADYENRJetal.Br.HeartJ1991;66:206-211

安慰剂 雅施达2mg卡托普利6.25mg 依那普利2.5mg***P<0.05与安慰剂相比目前十页\总数二十七页\编于九点培哚普利，减少首剂低血压的危险ACE抑制剂不同的首剂血压反应治疗时间(小时)安慰剂卡托普利6.25mg依那普利2.5mg雅施达2mgMacFADYENRJetalBr.HeartJ1991.66:206-211

＊P<0.05与安慰剂相比平均动脉压变化（mmHg)目前十一页\总数二十七页\编于九点培哚普利，高效的维持治疗心脏指数.....外周血管阻力肺毛细血管楔压时间(小时)012.5244682.502.252.002200200018001600252050ThuillezC.RichardC.LoueslatiH.AuzepyP.GiudicelliJF.JCardiovascPharmacol.1990:15:527-535

Cl(l.min-1.m-2)SVR(dynes.sec.cm-2)

PCWP(mmHg)目前十二页\总数二十七页\编于九点培哚普利4mg明显降低神经内分泌系统的激活水平FLAMMANGDetal.AmJChamlers1993;71:1E-6E*P<0.05血浆醛固酮(pg/ml)*目前十三页\总数二十七页\编于九点培哚普利4mg明显降低神经内分泌系统的激活水平FLAMMANGDetal.AmJChamlers1993;71:1E-6E第一天2mg第二天4mg 90天4mg********P<0.01与治疗前相比血浆转换酶活性降低百分比目前十四页\总数二十七页\编于九点逆转心室重构未治疗心梗组培哚普利治疗心梗组MICHELJ.B.etalCireRes.1988:62:641-650培哚普利4mg目前十五页\总数二十七页\编于九点培哚普利4mg逆转心室重构ANCHELJBetal.CircRes.1988;62:641-650P<0.001P<0.01目前十六页\总数二十七页\编于九点纠正心肌能量效率V3V2V1V3V2V1V3V2V1肌球蛋白同功酶谱对照组未治疗心梗组培哚普利治疗心梗组MICHELJBetalCureRes.1998:62.641-650＊P<0.01＊＊培哚普利4mg目前十七页\总数二十七页\编于九点培哚普利逆转心血管重塑减轻左室重量减少室壁厚度正常对照组高血压病人治疗前培哚普利治疗9个月左室重量(g)左室重量指数(g/m2)197101300154198*103*左室腔径(cm)后壁厚度(cm)中隔厚度(cm)5.300.870.874.901.261.294.900.95***0.98***n=25例从未治疗过的高血压病人 *P<0.01治疗后与治疗前比较**P<0.01治疗组与对照组比较SihmIetal.BloodPressure1995;4:241-248目前十八页\总数二十七页\编于九点培哚普利逆转心血管重塑减轻左室重量不依赖其降压作用左室重量指数g/m2P<0.01NSBOUNHOUREJPetal.ChumExp.TherandPractAll(suppl2):575-586肾衰末期病人n=24治疗一年，两组血压控制相同基线培哚普利 基线尼群地平目前十九页\总数二十七页\编于九点5.4＊＊＊543210治疗培哚普利，改善心衰病人生活质量心衰严重程度评分

培哚普利4mg (n=61)安慰剂(n=64)治疗前治疗3个月＊＊＊P<0.001与安慰剂组比较BounhoureJPetal.AmHeartJ.1993:126:748-8066R目前二十页\总数二十七页\编于九点培哚普利4mg明显提高运动耐量运动耐量的改善（秒）***BOUNHOUREJPetal.ChumExp.TherandPractAll(suppl2):575-586安慰剂(n=50)培哚普利(n=50)*P=0.007**P<0.005目前二十一页\总数二十七页\编于九点培哚普利4mg心衰症状的改善长期持续运动持续时间(秒) 总心衰评分P<0.05P<0.05目前二十二页\总数二十七页\编于九点培哚普利4mg心衰的肾脏耐受性长期用药NSNS血浆钾浓度(mmol/L) 血肌酐(mmol/L)共320病例的长期研究AmJCardiol1993;71:4E-7E目前二十三页\总数二十七页\编于九点培哚普利4mg与地高辛合用安全培哚普利治疗前(n=10)培哚普利治疗1个月(n=10)血清地高辛(ng/ml)0.790.250.870.30Cmax(ng/ml)1.30.541.20.36tmax(h)34AUC24(ng/ml.hr)17.97416.34.4清除率(ml/min)237.7109.6237.479.5YANDENBUR