上海市临检中心 生化继教课件 hs-cTn临床应用中国专家共识解读PPT-潘柏申

高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学分会背景cTn是心肌组织损伤时可在血液中检测到的特异性高和敏感性好的标志物，是诊断AMI以及对心脏疾病，进行危险分层的最好标志物，并已在临床实践中广泛应用为帮助临床医生全面、准确认识hs-cTn，规范、合理应用hs-cTn，科学、适当解释hs-cTn检测结果，中华医学会心血管病学分会和中华医学会检验医学分会组织国内专家制定《高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识》临床实践中如何应用肌钙蛋白欧美临床指南/共识检测指南建议/国内共识1998-1999

IFCC、NACB.documents2010

ESC

Recommendationsfor

the

use

ofcardiactroponin

measurement

inacutecardiac

care.2006

中华医学会检验分会等.

冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物临床检测应用建议.Eur

HeartJ20102012

ESC

Recommendations.How

touse

high-sensitivitycardiac

troponins

inacute2007

NACBLMPG.

Biomarkers

ofAcute

Coronary

Syndromes

andHeart

Failure．cardiac

care.Eur

HeartJ20122012

ACCF

Expert

ConsensusDocument

onPractical

ClinicalConsiderations

inthe2009

NACBLMPG.

EmergingBiomarkers

for

Primary

Preventionof

Cardiovascular

Disease.Interpretation

ofTroponinElevationsJ

AmCollCardiol2012推荐cTn作为MI诊断的首选生物标志物The

preferred

biomarker—overall

and

foreach

specificcategory

ofMI—iscTn

(IorT),which

hashighmyocardial

tissue

specificityas

wellas

highclinicalsensitivity.Circulation.

2012;126:2020-2035;hs-cTn检测范围更敏感检出既往易被漏诊的微小心肌损伤1990s更早期诊断AMI2000s2010s更合理筛查心血管事件高危患者，优化临床治疗决策与预后评估hs-cTn检测范围示意图（Am

Heart

J,

2010;160:583-594）hs-cTn定义第99百分位值处检测不精密度接受程度（CV，%）≤10＞10至≤20指南可接受临床可接受不可接受＞20低于第99百分位值检出率（%）检测方法≥95水平4（第三代敏感方法）水平3（第二代敏感方法）水平2（第一代敏感方法）水平1（常规方法）75至＜9550至＜75＜50ClinChem2009;55:1303

-1306.hs-cTn定义hs-cTn需满足以下2个条件:21高灵敏度指南可接受第99百分位以下可检测到的数据:不精密度度:至少50%

的健康人(最好达到95%)

(LoD)不精密度度(CV)在99th

百分位时应该≤

10%.建议1

hs-cTn应该能够在50%以上的表面健康人群中检测到cTn，参考范围上限第99百分位值的检测不精密度（变异系数，以CV表示）应≤10%。cTnI与

cTnT•

在健康人群或心血管病患者体内，cTn

I和cTnT

二者的分子结构、生物学和释放动力学均各有特点•

cTn

I（包括hs-cTn

I）有多家厂商生产，检测方法（检测抗体）的不同，标准化和一致性存在一定困难，检测结果之间差异较大，难以相互比较建议2

不同的cTn

I（包括hs-cTn

I）检测结果之间存在差异，难以相互比较，临床应用时应充分注意。建议3

临床应用研究表明，cTn

I（包括hs-cTn

I）和cTn

T（包括hs-cTn

T）两者的临床应用价值基本相同hs-cTn的临床判断值历史发展1999年，IFCC和NACB分别提出cTn的参考范围12上限取表观健康人群第97.5百分位值2000年、2007年和2012年三版心肌梗死定义文件提出cTn临床判断值应取表观健康人群参考范围上限第99百分位值，同时该处检测不精密度（以CV表示）应≤10%，高于此值伴相应症状和（或）特征性心电图改变，考虑AMI诊断hs-cTn的参考范围•

健康人员的选择对

cTn

参考范围上限

99th

百分位值有较大影响，即使选择的人员都是表面健康人•

筛选条件越多，取得的参考范围上限值就越低•

建立

cTn

参考范围上限

99th

百分位值是否应该因年龄、性别以及人种不同而异，目前并无一致意见ClinChem2009;55:85-92;

ClinChem2010;56:886-891;Clin

Chem

2012;58:219-225;J

AmCollCardiol

2013;61:1753–8;Clin

Chem

2013;59:1014–6建议4

应重视在表面健康人群中建立cTn参考范围的工作。目前国内共识仍推荐第99百分位值作为参考范围上限，有条件的医疗机构和地区应设立相应参考范围。建议5

cTn临床判断值取参考范围上限的第99百分位值，这一点的检测CV应达到≤10%。hs-cTn结果报告及检测时间结果报告hs-cTn结果报告单位有多种，极易引起结果判读偏差，影响研究结果可比性建议6

cTn的检测结果应以ng/L作为报告单位。检测时间1999年，NACB提出cTn急诊检测周期应控制在1

h之内，绝大多数丏家学者形成共识及时、准确提供cTn检测结果有助于临床医生对AMI患者的早期诊治医院检验科室应努力缩短检测周期，满足临床需求建议7

cTn的急诊检测周期应努力达到＜1

h，满足临床需求。POCT方式检测cTn•

POCT方式检测

cTn

的分析敏感性大多不如实验室的大中型免疫分析仪检测方式•

主要问题是如何看待阴性检测结果•

由于

POCT

方式检测

cTn

的分析敏感性不够，难以确定“阴性”检测结果究竟是真阴性还是假阴性•

生产厂商应该努力将提高

POCT

方式检测

cTn的分析敏感性放在首要位置POCT方式检测cTn•

cTn

POCtestingdoesprovide

gooddiagnostic

accuracy,

butthePOCassaysare

notas

analytically

orclinically

sensitiveas

thoseused

incentral

laboratories.J

AmCollCardio

2013;61:1753–8ClinChem2013;59:1014–6POCT方式检测cTnPOCT检测有助于缩短检测周期，应选用可定量检测的方法分析敏感性不够，难以确定部分POCT检测“阴性”的结果是真阴性还是假阴性尽可能选择分析敏感性高的POCT仪器，对阴性的结果应采用更敏感的方法确认生产厂商应努力提高POCT

方式检测cTn的分析敏感性建议8

POCT检测cTn的分析敏感性可能欠佳，临床对检测的“阴性”结果应特别注意。.hs-cTn的临床应用——早期诊断急性心肌损伤N

Engl

JMed

2009;361:858-67.hs-cTn的临床应用——早期诊断急性心肌损伤中华检验医学杂志

2010;33(9)发病

8h内就诊疑似ACS病人680例，4个时间点采血检测

cTnI，在诊断AMI时3h

cTn

I

可以得到与

6h相似的准确性AmHeartJ2012;163:74-80.•

a

newaccelerated

diagnostic

protocol(ADP)

forpossiblecardiacchestpain

could

identify

low-risk

patientssuitable

for

early

discharge

(withfollow-up

shortlyafterdischarge)•

pre-test

probability

scoringbythe

Thrombolysis

InMyocardialInfarction

(TIMI)

score,ECG,

and0＋2hvaluesofcTnI

asthe

sole

biomarker

forsuspectedACSpatientsJ

AmCollCardiol

2012;59:2091–8•

Using

the

ADP,alargegroup

ofpatientswassuccessfullyidentified

asatlow

short-term

riskofaMACEand

therefore

suitable

forrapiddischarge

fromthe

emergency

departmentwithearly

follow-up.•

Thisapproach

could

decrease

theobservation

periodrequired

for

somepatientswith

chestpain.J

AmCollCardiol

2012;59:2091–8•

The

rule-outcriteriaweredefinedasa

baseline

hs-cTnT

level

≤12ng/Landanabsolute

change

withinthe

1sthr≤3ng/L•

The

rule-incriteria

weredefined

eitherabaselinehs-cTnT

value

atpresentation

≥52ng/Loranabsolute

change

inhs-cTnT

within

the

1st

hr≥5ng/LArch

Intern

Med.

2012;172:1211-8Performance

ofthehs-cTnTAlgorithmforRule-in

and

Rule-out

ofAMIArch

Intern

Med.

2012;172:1211-8Kaplan-Meier

CurvesfortheCumulative

SurvivalAccordingtoClassificationProvidedby

the

hs-cTnT1-hour

AlgorithmAllpatients

with

chest

pain

(n=872)

according

to

the

classification

into“rule-out”(n=491),“observational

zone”(n

=212),

and

“rule-in”(n=169)provided

by

the

hs-cTnT

1-hour

algorithmArch

Intern

Med.

2012;172:1211-8One-hour

algorithmforthe

diagnosisof

AMI（Abbotths-cTnI）Am

JMed2015;128:861-870One-hour

algorithmforthediagnosisof

AMIKaplan-Meier

curvesfor

thecumulative

mortalityAm

JMed

2015;128:861-870Performance

ofthe

1-hour

hs-cTnI

algorithm(Siemens

hs-cTn

I)Am

Heart

J2016;171:92-102Headtohead

comparisonbetween

hs-cTnI

and

hs-cTnTAm

Heart

J2016;171:92-102Algorithm

fortheuse

ofhs-cTn

suggested

inthe

2011

ESCNSTEMIguidelinesEuro

Heart

J,2014;35:552–5560

h/1h

rule-inandrule-out

algorithmsusinghs-cTn

inEDNSTEMI

patients2015

ESCguidelines

for

NSTE-ACS•

toevaluatethediagnostic

accuracy

ofthe1-halgorithm

supplemented

with

patient

historyandECG，did

not

enrollSTEMIpatients•

addedavariabletotherule-inarm,allowingrule-in

ofpatients

witha0-hor1-hhs-cTnTlevel

>14ng/l

if

combined

witheitherahigh-riskhistoryand/oranischemicECGJ

AmCollCardiol

2016;67:1531–40J

AmCollCardiol

2016;67:1531–40A

1-h

AlgorithmforEDChest

PainEvaluation•

The

studywas

thefirsttoevaluate

itsperformance

for

anoutcome

of30-day

MACE•

The

troponin

algorithm

cansafelyruleoutAMIand

adverse

cardiac

events

within

30days

butnot

UA•

A

1-hcombination

algorithm

allowed

fastrule-out

and

rule-in

of30-day

MACE，…performed

betterthanthe1-halgorithmbased

onhs-cTnTlevelaloneJ

AmCollCardiol

2016;67:1531–40Ruling

inandRuling

outTime•

hs-cTn

…significantly

shorter

the

timetorule

inAMI•

Ruling

outtimemaybe

longerthanrulinginJ

AmCollCardio

2013;61:1753–8To

observe

deltachange•

Absolute

orrelative

delta?

It’s

depend

on…•

Higher

delta

improve

specificity

more,lowerdelta

improvesensitivity•

The

delta

associated

with

AMI

maybedifferent

from

thatassociated

with

othercardiac

injury•

Change

criteria

areunique

foreach

assay•

The

major

benefitat

higher

valueJ

AmCollCardio

2013;61:1753–8hs-cTn早期诊断或排除AMI流程早期诊断急性心肌损伤专家建议建议9

hs

cTn可在心肌损伤后1～3h就检测到有临床意义的增高。建议10

cTn检测结果增高提示心肌损伤，但不一定都是心肌梗死。心肌损伤的病因应根据临床情况具体分析。建议11

临床胸痛的疑似ACS患者，若ECG已出现ST段抬高，甚至有病理性Q波，结合病史可考虑AMI诊断，不必等待hs-cTn检测结果。建议12

临床胸痛的疑似ACS患者，如暂时尚未观察到ECG改变，而hs-cTn明显增高，结合病史可考虑NSTEMI诊断。早期诊断急性心肌损伤专家建议建议13临床胸痛的疑似ACS患者，若ECG未见明显异常，仅hs-cTn检测结果略高于参考范围上限，则可间隔2～4h观察hs-cTn检测结果的变化。建议14临床胸痛的疑似ACS患者，若ECG未见明显异常，hs-cTn检测结果未高于参考范围上限，可间隔2～4h观察hs-cTn检测结果的变化。建议15连续检测cTn时，若相邻时间点（例如间隔2～4

h）的hscTn变化≥20%，就可认为很可能是急性、进行性心肌损伤。心肌损伤所致cTn升高的临床情况除ACS外，临床医生还需分析cTn升高的其他潜在病因。第三版心肌梗死统一定义中将心肌损伤所致cTn升高的临床情况分为四类：心肌缺血直接所致心肌损伤与心肌缺血无关的心肌损害cTn升高供需失衡相关心肌缺血损伤混杂或不明原因心肌损伤可引起cTn增高的部分疾病临床研究发现高敏感的方法可在一些稳定性心脏疾病中或其他非缺血性心肌疾病中检测到cTn心脏疾病急性冠状动脉综合征外伤所致心脏挫伤心脏手术非心脏疾病肺栓塞重度肺动脉高压肾功能衰竭心脏复律心内膜心肌活检急性/慢性心脏衰竭主动脉夹层卒中、蛛网膜下腔出血浸润性疾病，例如淀粉样变性心脏毒性药物危重疾病主动脉瓣病变脓毒血症肥厚型心肌病大面积烧伤快速心律失常过度劳累缓慢性心律失常、心脏传导阻滞心尖球形综合征经皮冠状动脉介入术后横纹肌溶解症伴心肌细胞坏死心肌炎或心内膜炎/心包炎连续监测hs-cTn

(间隔2~4h)：有助于区分患者究竟是急性心肌损伤（缺血），或慢性损伤（心脏结构性病变或其他病变提示cTn不仅是ACS的生物标志物，而丐也有望成为隐匼性心脏疾病的标志物建议16

连续检测cTn，若相邻两时间点（例如间隔2~4h）的hs-cTn变化＜20%，很可能是慢性、稳定性心脏疾病•

In

community-based

study，cTnwasdetectable•

cTn

levels

positively

correlate

with

age

andare

higher

in

men

thanin

women•

Elevated

cTnandchanges

incTnlevels

wererelatedtoseveralcardiovascularrisk

factors，and

associated

with

higher

riskfor

longer-termallcause

mortality/cardiac

deathJ

AmCollCardiol

2013;61:1906–13hs-cTn用于ACS危险分层多项研究发现，hs-cTn增高及增高变化程度与未来心血管事件明显相关，长期连续观察更有价值建议17

hs-cTn用于心血管事件的危险分层更敏感，检测到hs-cTn增高与以后的心血管事件明显相关分析cTn的检测值结合变化率有助于预测长期的心力衰竭或心血管事件的发病率或死亡率hs-cTn检测值在老年人和男性中相对更高近期研究提示，急诊胸痛患者如入院即刻hs-cTnT<5

ng/L丐无缺血性心电图征象，30d内心肌梗死或死亡风险最低，阴性预测值分别为99.8%和100%，患者可安全出院hs-cTn与心肌损伤早期