antibiotic合理使用抗生素

合理应用抗生素大连医科大学附属第一医院中心ICU科黄伟目前一页\总数一百零二页\编于十点细菌耐药的现状40年代纯化获得青霉素60年代研制成第一代头孢菌素各种-内酰胺类抗生素广泛应用于临床真菌或机会菌特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多对抗耐药的新药的不断研制开发细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大几十年来抗生素的进一步开发VREMRSAAmpCESBLs目前二页\总数一百零二页\编于十点三代头孢杀灭了其他敏感菌选择出高产AmpC酶的突变耐药株病原菌高产AmpC酶的突变耐药株高产AmpC酶的突变耐药株大量繁殖，耐药广泛传播三代头孢选择出高产AmpC酶的突变耐药株并使其大量传播目前三页\总数一百零二页\编于十点耐药菌株杀手MRSAMRSEVREPRSP非发酵G-克柔念珠菌新型隐球菌……耐药机制ESBLsAmpCSSBL金属酶钝化酶外排系统PBP靶位膜通道蛋白膜通透性……目前四页\总数一百零二页\编于十点目录病原微生物的分类抗菌素的分类合理使用抗生素的建议感染——一个永恒的话题目前五页\总数一百零二页\编于十点病原微生物的分类细菌（包括放线菌与奴卡菌）真菌病毒支原体、医院体与立克次体螺旋体原虫……目前六页\总数一百零二页\编于十点革兰阳性球菌微球菌科常见：葡萄球菌属链球菌科链球菌属常见：肠球菌属

粪肠/链球菌，屎肠/链球菌（VRE）金葡菌（MRSA）表葡菌凝固酶阴性(CoNS)/阳性葡萄球菌溶血葡萄球菌柠檬色葡萄球菌……A群链球菌化脓链球菌B群链球菌无乳链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌、D群链球菌……目前七页\总数一百零二页\编于十点MRSA：MethicillinResistantStaphylococcusAureus 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MSSA：MethicillinSensitiveStaphylococcusAureus 对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌MRSE：MethicillinresistantStaphylococcusEpidermidis 耐甲氧西林表皮葡萄球菌*耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRSE）的含义：对所有b-内酰胺类(青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类)抗生素耐药对绝大多数的大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类也耐药万古霉素和替考拉宁极少耐药CoNS：CoagulationNegativeStaphylococcus

凝固酶阴性葡萄球菌目前八页\总数一百零二页\编于十点葡萄球菌感染的耐药机制产青霉素酶外排机制排出四环素类、大环内酯类和克林霉素导致耐药产生PBP2a（mec基因编码）菌株间传播对现有所有β-内酰胺类药物耐药，同时对许多种抗菌药物耐药目前九页\总数一百零二页\编于十点耐酶β-内酰胺类抗生素很难与PBP2a结合，因此在PBP失活的情况下，有赖于PBP2a的存在，细菌仍能合成完整的细胞壁mecA基因可以通过基因水平转移获得细胞壁细胞膜细胞浆PBPb-lactamMPBPPBPfemAAux.genesb-lactamMMPBP2ab-lactamMb-lactamM-Lactamaseb-Lactamaseb-Lactamaseb耐酶β-内酰胺类抗生素MRS独特的耐药机制 低亲和力青霉素结合蛋白(PBP2a)目前十页\总数一百零二页\编于十点葡萄球菌感染的药物选择 首选 可选不产酶 青G 红、林可、青V产酶 耐酶青 红、一代头孢、万古耐甲氧西林 万古 阿米卡星、奈替米星(MRSA,MRSE) SMZ-TMP、磷 利福平(合用) 氟喹诺酮目前十一页\总数一百零二页\编于十点肺炎链球菌社区和医院内肺炎常见的病原体耐药机制（PBP）——青霉素耐药的肺炎链球菌（PRSP）耐药现状1967年澳大利亚首次发现PRSP，目前已有很多高度流行区，韩国达70%以上门诊治疗的CAP痰培养：肺链最多达9-21%住院治疗（非ICU）的CAP肺链20-60%流感嗜血杆菌3-10%卡他莫拉菌？绿脓杆菌＜4%金葡菌、军团菌，支原体等—10%目前十二页\总数一百零二页\编于十点我国肺炎链球菌耐药情况对青霉素耐药

耐药率尚低约10%耐药程度也较低，PISP为主但在儿童耐药率高，已发现MIC>32mg/L菌株对大环内酯类

红霉素耐药率为近50%且耐药程度高大部分同时对林可霉素耐药（MLS耐药）单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当目前十三页\总数一百零二页\编于十点肠球菌属最常见于ICU或使用过3代头孢者美国居院内获得性感染第4位、中国5-7位万古霉素耐药的肠球菌（VRE）：比例已达7.9-13.6%USA已经报告了3例耐万古霉素葡萄球菌！目前十四页\总数一百零二页\编于十点链球菌、肠球菌感染溶血链 青G 红、林可、SMZ－TMP草绿链 青G＋庆 万古肺球 青G 氨青、红、一代头孢肠球菌 氨青(+庆) 万古、红、哌拉、氟喹诺酮首选可选目前十五页\总数一百零二页\编于十点革兰阴性球菌与革兰阳性杆菌奈瑟菌科奈瑟菌属：脑膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌非致病奈瑟菌群莫拉菌属：卡他莫拉菌上呼吸道正常菌群，培养和鉴定有困难青霉素对本菌的抗菌活性强于头孢β内酰胺酶产生率高达91-100%芽孢杆菌属：炭疽、枯草、蜡样…棒状杆菌属：白喉、溃疡、溶血…李斯特菌属：单核细胞增生丹毒丝菌属：红斑乳酸杆菌属β内酰胺类抗生素为治疗的首选目前十六页\总数一百零二页\编于十点G－球菌感染淋球菌 青G 曲松、大观、氟喹诺酮脑膜炎球菌 青G 氨苄、氯、SD首选可选目前十七页\总数一百零二页\编于十点G＋杆菌感染李斯德菌 氨苄 红、SMZ－TMP炭疽杆菌 青 红破伤风杆菌产气荚膜杆菌白喉杆菌首选可选目前十八页\总数一百零二页\编于十点革兰阴性杆菌种类繁多、被承认的菌属已达29个，至少包括123个种及亚种，临床常见20个种大多数定植于人和动物的肠道，志贺菌、沙门菌和耶尔森菌系致病菌，其他为条件致病菌耐药性差异大，带有多重耐药基因的质粒在菌种、属间传递，使耐药性变得更为复杂而难以预测。目前十九页\总数一百零二页\编于十点革兰阴性杆菌肠杆菌科非发酵菌群弧菌科其他埃希菌属：大肠埃希氏菌克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属：阴沟、产气、聚团、杰高…沙雷菌属：粘质、液化、芳香……假单胞菌属：铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌…伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲…产碱杆菌属：粪产碱…窄食单胞菌属：嗜麦芽黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香………特点

引起院内感染免疫缺陷病人感染

耐药性特别强多重耐药临床疗效差可选择的有效抗生素少ESBLsAmpC目前二十页\总数一百零二页\编于十点铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的耐药机制外膜通透性改变

产生β-内酰胺酶广谱酶：TEM-1头孢菌素酶：ApmCESBL:OXA型－25、26、27PER-1碳青霉烯酶：IMP-4主动泵出系统微孔蛋白突变：孔蛋白封闭或缺失；生物膜；外膜蛋白高频突变等多药泵出系统，至少有17种多药泵 MexAB-OprMMexXY-OprM MexCD-OprMMexEF-OprN产生多种B-内酰胺酶

产ESBLs（OXA、PER、VEB、TEM、SHV） 头孢菌素酶（ACE1-4,AmpC）碳青霉烯酶（IMP-1、VIM-1、-2、-3等）氟喹诺酮类（环丙沙星、左氟沙星）与DNA聚合酶的亲和力降低孔蛋白改变外排β-内酰胺类药物（哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟）I组β-内酰胺酶的去抑制外排氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星）运输减少碳青霉烯类孔蛋白改变外排对氨基青霉素，一，二代头孢菌素和喹诺酮类天然耐药目前二十一页\总数一百零二页\编于十点革兰阴性杆菌对头孢他啶的耐药性及头孢他啶用量的关系铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药性及亚胺培南用量的关系目前二十二页\总数一百零二页\编于十点

病原微生物首选药物可选药物

流感杆菌氨苄西林、氯霉素大肠杆菌哌拉西林、庆大霉素哌拉西林+氨基糖甙类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）诺氟沙星、头孢氨苄复方SMZ-TMP、其他氟喹诺类肠杆菌属（产气、阴沟）氨基糖甙类三代头孢菌素、氟喹诺变形杆菌属氨基糖甙类、哌拉西林三代头孢菌素、氟喹诺酮类革兰阴性细菌抗菌药物的适应症目前二十三页\总数一百零二页\编于十点革兰阴性细菌抗菌药物的适应症

病原微生物首选药物可选药物绿脓杆菌头孢他啶、妥布霉素氧氟沙星、环丙沙星、哌拉西林、头孢哌酮、氨曲南、亚胺配能、其他假单胞菌属哌拉西林其他氨基糖甙类不动杆菌属氨基糖甙类哌拉西林、头孢他啶、氟喹诺酮类粪产碱菌类哌拉西林三代头孢菌素目前二十四页\总数一百零二页\编于十点厌氧菌G+球菌：消化球/链球菌属G-球菌：韦荣球菌属G+杆菌：梭菌属、丙酸杆菌属、乳杆菌属…G-杆菌：拟杆菌属、梭杆菌属多系与需氧或兼性菌共同存在的混合感染青霉素G、甲硝唑、克林霉素和氯霉素首选利福平、头霉素、碳青霉烯类也可采用目前二十五页\总数一百零二页\编于十点分枝杆菌结核杆菌：人型、牛型麻风杆菌：非结核分枝杆菌（NTM）

目前二十六页\总数一百零二页\编于十点放线菌与奴卡菌放线菌属：伊氏、牛、奈氏、粘、丙酸…奴卡菌属：星形、巴西、豚鼠均为条件致病菌，有易患因素易于形成脓肿，外科手术或积极引流很关键放线菌首选青霉素或红霉素、四环素克林霉素等奴卡菌首选磺胺类或联合庆大霉素目前二十七页\总数一百零二页\编于十点深部真菌念珠菌类

念珠菌属：白色、热带、克柔、平滑

隐球菌属：新型曲菌类曲霉菌属…双相型真菌组织胞浆属毛霉目

毛霉菌属…提示真菌感染的线索：有真菌生长习性形成的临床表现通常存在广谱抗生素应用、免疫功能低下等诱因正规抗炎治疗无效突然发生原因不明的消化道出血或失明两性霉素B用法：治疗量0.5-0.6mg/Kg,首剂1-5mg+5%葡萄糖60ml，避光泵入3-5小时，用药前20-30分钟，甲强龙20-40mg静推或异丙嗪等处置之后每天5mg递增，直至治疗量，疗程2-3周目前二十八页\总数一百零二页\编于十点目前二十九页\总数一百零二页\编于十点其他微生物衣原体衣原体属：沙眼、结膜炎、鹦鹉热、肺炎支原体支原体属：肺炎、人脲原体属：解脲立克次体…螺旋体…大环内酯类新一代氟喹诺酮类多西环素目前三十页\总数一百零二页\编于十点其他致病菌感染脆弱类杆菌 甲硝唑 氯、克林、头霉素厌氧球菌 青G 氨青、克林、红、甲硝唑念珠菌、隐球菌 5FC+两性B 酮康唑、咪康唑、氟康唑深部真菌 两性B 同上首选可选目前三十一页\总数一百零二页\编于十点主要经呼吸道传播的病毒正粘病毒属：流感副粘病毒属：副流感、麻疹、腮腺炎、合胞疱疹病毒属：水痘/带状疱疹、巨细胞、EB常见病毒：腺病毒属、鼻病毒属、风疹病毒、冠状病毒属痘病毒：天花、牛痘、淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒目前三十二页\总数一百零二页\编于十点抗菌药物介绍目前三十三页\总数一百零二页\编于十点各类抗菌药物分类青霉素类头孢菌素类β-内酰胺类其他β内酰胺类氨基糖甙类大环内酯类喹诺酮类林可霉素类和克林霉素糖肽类四环素氯霉素利福霉素其他抗菌药物目前三十四页\总数一百零二页\编于十点抗菌药作用机制目前三十五页\总数一百零二页\编于十点抗菌药物特点药物组织浓度半衰期药代/药效模式Β内酰胺类低，可大剂量短时间依赖氨基糖苷类低2-3h浓度依赖大环类酯类高新品长时间依赖氟喹诺酮类高3-7h浓度依赖林可酰胺类高4-5h浓度依赖目前三十六页\总数一百零二页\编于十点青霉素类耐酸青霉素：青霉素Ⅴ、苯氧青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、双氯西林广谱半合成青霉素：

无抗甲单胞活性：氨苄西林、阿莫西林有抗甲单胞活性：羧苄、哌拉、替卡、美洛主要用于革兰氏阴性菌的青霉素：美西林、替莫西林目前三十七页\总数一百零二页\编于十点青霉素类的抗菌谱 不产酶G＋ 产酶葡 肠球 大肠、流感、 绿脓、 沙、痢、奇 沙雷菌青G +++ － ± ± －耐酶青 ++ +++ － － －氨青 ++ － ++ ++ －哌拉 ++ － ++ +++ +++目前三十八页\总数一百零二页\编于十点氨基青霉素 氨苄 阿莫金葡、链球、大肠 相似 相似流感杆菌、厌氧菌 稍强 肠球、沙门 强2倍杀菌作用 稍强、快峰浓度(0.5) 5 10生物利用度 高皮疹等(%) 10~20 5目前三十九页\总数一百零二页\编于十点头孢菌素具有青霉素类优良属性广谱，覆盖常见致病菌耐酶、耐酸过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵目前四十页\总数一百零二页\编于十点头孢菌素分类一代：对青霉素酶稳定，但被β内酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌（金葡、大肠、肺克）二代：对β内酰胺酶稳定，绿脓耐药三代：对β内酰胺酶稳定，组织分布好，MRSA、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药四代：对β内酰胺酶，尤其是AmpC酶稳定，对细菌细胞膜穿透力增强目前四十一页\总数一百零二页\编于十点 G＋ G－ 耐酶 血浓度 蛋白 肾毒性 其他 结合率头孢Ⅰ、噻吩 ++ ++ 中 中 中 单低 体内代谢头孢Ⅱ、噻啶 +++ +++ 不耐 高 低 明显 入CSF头孢Ⅳ、氨苄 +~++ + 耐 低 低 低 头孢Ⅴ、唑啉 +++ +++ 耐 高 高 单低头孢Ⅵ、拉定 +~++ + 耐 高 低 低 无钠、口服 +注射第一代头孢目前四十二页\总数一百零二页\编于十点第二代头孢

对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入脑替安 Cefotian 难入脑孟多 Cefamandole 出血倾向目前四十三页\总数一百零二页\编于十点

肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其他噻肟 ++++ + 耐 肾 肝内代谢哌酮 ++ +++ 不耐 肝胆 出血倾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝胆 半衰期长， 入CSF多他定 +++ ++++ 耐 肾 免疫缺陷 者感染第三代头孢目前四十四页\总数一百零二页\编于十点脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L)药物 CSF CSF/血清呋辛 3.06 15.59他定 4.08 17.23噻肟 2.21 24.05曲松 5.36 3.73目前四十五页\总数一百零二页\编于十点广谱，四代，对绿脓有效对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力↓，膜穿透↑对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I型酶)作用↑T1/2b2h，蛋白结合率<5%每日2~4g，分2次主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染四代头孢头孢吡肟目前四十六页\总数一百零二页\编于十点革兰阳性球菌革兰阴性杆菌厌氧菌第一代+3+1-第二代+2+2第三代+1+3第四代+2+4+1G+：四代≤一代≥二代＞三代G-：一代＜二代＜三代≤四代目前四十七页\总数一百零二页\编于十点第三、四代头孢菌素抗菌活性头孢菌素药物铜绿假单胞菌肺炎链球菌第三代头孢曲松-+头孢噻肟-+头孢哌酮+-头孢他啶+-第四代头孢吡肟++头孢匹罗++目前四十八页\总数一百零二页\编于十点其他β-内酰胺类头霉素：二代头孢+厌氧菌，对产ESBLs菌有效氧头孢烯类：三代头孢+厌氧菌单环β-内酰胺类：氨曲南，窄谱，对G-菌强大的活性β-内酰胺类+酶抑制剂氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新阿莫西林-克拉维酸：安美汀替卡西林-克拉维酸：特美汀头孢哌酮-舒巴坦：舒普深哌拉西林-他唑巴坦：特治星碳青霉烯类：强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药目前四十九页\总数一百零二页\编于十点b－内酰胺酶抑制剂抑酶谱抑酶强度入CSF稳定性诱导酶的产生他唑巴坦+++++++√+++++克拉维酸+++++×++++++舒巴坦+++++√+++++目前五十页\总数一百零二页\编于十点优力新力百汀特美汀舒普深特治星肠杆菌科++++++～++++++++～+++绿脓、沙雷

++～++++++++～+++不动杆菌肠球菌++++++～++++++嗜麦芽窄食+++中枢感染+

+氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦三唑巴坦目前五十一页\总数一百零二页\编于十点OHOCOOHSCNCH3CH3OCH3NHN碳青霉烯类抗生素的发展第Ⅰ代美罗培南

OHOCOOHSCCH3NHNN２位侧链强碱性导入1β-甲基

＋２位侧链弱碱性OHNOCOOHSCH2CH2NHC=NHH强碱基强碱基弱碱基西司他丁COONaOHNHSCOOHNH2H倍他米隆CONHCH2CH2COOH新一代增强抗菌活性降低肾脏・中枢毒性改善对DHP-Ⅰ稳定性目前五十二页\总数一百零二页\编于十点OprD2OprMMexAMexBPBPsβ-内酰胺酶肽聚糖层细胞膜外膜碱性氨基酸美平美平

亚胺培南帕尼培南?目前五十三页\总数一百零二页\编于十点亚胺培南特广谱 G＋、G－、需氧与厌氧菌多重耐药菌与产酶菌所致严重的G－菌感染、 混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染中枢毒性反应 剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者目前五十四页\总数一百零二页\编于十点其他碳青霉烯类美罗培南(Meropenem，美平)对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂无明显的中枢毒性反应帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍宁)倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性无明显中枢毒性可以静推！目前五十五页\总数一百零二页\编于十点抗葡萄球菌、肠球菌等活性：

帕尼培南亚胺培南美罗培南抗肠科杆菌活性

美罗培南帕尼培南亚胺培南

抗铜绿假单胞菌活性

美罗培南亚胺培南=帕尼培南目前五十六页\总数一百零二页\编于十点美罗培南导致炎性因子增加的可能性比亚胺培南更大给药后3h，体内存留更多的亚胺培南MeropenemImipenem第54版，2000年0.5%0.4%第56版，2002年0.7%0.4%6.8pH内毒素释放目前五十七页\总数一百零二页\编于十点氨基糖甙类水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强口服不吸收，血清半衰期2-3小时不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强体外活性要客观评价目前五十八页\总数一百零二页\编于十点不适用于治疗社区肺炎

组织浓度不高，分泌物穿透性差活性受酸性和厌氧环境影响对肺炎链球菌活性差，不良反应多主要与其它药物联合治疗医院肺炎

抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳奈替米星价格昂贵，仅对G+活性略强可一天一次给药目前五十九页\总数一百零二页\编于十点氨基糖甙类抗生素主要适应证革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性杆菌严重感染肠球菌属、草绿色链球菌感染金葡菌、表葡菌感染结核、非典型分支杆菌感染大观霉素 淋病巴龙霉素 肠阿米巴、隐孢子虫感染目前六十页\总数一百零二页\编于十点大环内酯类不同品种之间具交叉耐药性对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌组织浓度高于血浓度不透过血脑屏障毒性低、变态反应少14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素15环：阿齐霉素16环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素目前六十一页\总数一百零二页\编于十点新大环内酯类特点：抗菌谱强，增强对某些病原体的作用具有良好的抗生素后效应吸收好、对胃酸稳定高细胞内浓度半衰期延长副反应少

目前六十二页\总数一百零二页\编于十点氟喹诺酮类广谱：G－为主，耐药菌，衣原体，支原体等杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药目前六十三页\总数一百零二页\编于十点新氟喹诺酮类药物品种：左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星优点突出：

抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素后效应一些品种可一天一次给药国外列为社区肺炎一线药物

目前六十四页\总数一百零二页\编于十点林可类抗G++抗厌氧菌克林优于林可*抗菌作用强*血、骨、骨髓、关节中浓度高*伪膜性肠炎发生率低*潜在致畸作用

目前六十五页\总数一百零二页\编于十点甲硝唑抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌比青霉素有优势可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌目前六十六页\总数一百零二页\编于十点糖肽类抗生素对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂，适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等) 肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌目前六十七页\总数一百零二页\编于十点壁霉素Teicoplanin抗菌谱似万古，对凝固酶(-)葡稍差T1/2b47h难入脑耳、肾毒性与过敏反应较少，一般不必作TDM可静滴，肌注目前六十八页\总数一百零二页\编于十点化学合成类药物对耐药菌有效与其他抗生素协同作用组织分布好：蛋白结合率低，入CSF谱广，对常见致病菌具良好作用毒性低肝肾功能不全者安全使用价廉磷霉素目前六十九页\总数一百零二页\编于十点抗真菌药物——二性霉素B抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准传统用法：试验性小剂量（1mg）开始，逐渐增加剂量（2.5mg/d）至0.5~0.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖溶液缓慢静脉滴注（4~6h以上）现代观点：免去试验剂量是安全的；只要滴注时间不短于1~2h，大多患者能耐受；避光保存是以往习惯，其实没有必要目前七十页\总数一百零二页\编于十点耐药机制目前七十一页\总数一百零二页\编于十点新兴病原菌革兰阴性杆菌超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)产I型酶克雷伯氏菌大肠杆菌绿脓杆菌肠杆菌属不动杆菌革兰阳性菌肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)耐甲氧西林金葡菌(MRSA)艰难梭菌耐青霉素链球菌耐喹诺酮ESBLs的数量种类在上升VRE日益增多艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)发生率和死亡率日益增加目前七十二页\总数一百零二页\编于十点细菌耐药的主要机制阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内—此种耐药机制微孔蛋白突变：孔蛋白封闭或缺失生物膜：外膜蛋白高频突变等改变抗生素的作用靶位(PBPs)，阻止抗生素与之结合发挥作用产生灭活酶或钝化酶多药泵出系统，至少有17种多药泵 MexAB-OprMMexXY-OprMMexCD-OprMMexEF-OprN

……代谢途径或代谢状态改变增加对抗菌药物拮抗剂的产量细胞壁缺失自溶酶缺乏目前七十三页\总数一百零二页\编于十点ESBLs染色体AmpC酶质粒AmpC酶碳青霉烯酶酶SSBL？？？21世纪耐药的危险信号！！！目前七十四页\总数一百零二页\编于十点ESBLs的基本概念英文ExtendedSpectrumBeta-Lactamasee译文的缩写---ESBLs，即超广谱β-内酰胺酶该酶由质粒介导，可水解三代头孢菌素如头孢他啶、头孢噻肟和头孢曲松和氨曲南等新型广谱头孢菌素；其活性可被酶抑制剂抑制属Bush分类中2be酶，在TEM-1、TEM-2和SHV-1基本结构基础上有1~4个氨基酸突变而致代表菌株为肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌ESBL质粒上常携带其它耐药基因，可呈多重耐药性14%~16%肺克耐药对头霉素多敏感，对碳青霉烯类敏感目前七十五页\总数一百零二页\编于十点什么是AmpC酶？革兰阴性杆菌染色体介导的、由AmpC基因编码所产生的头孢菌素酶，是Bush-I型酶的代表酶产生机制—ampD基因突变发生稳定去阻遏作用，ampC基因可自由表达，持续高产AmpC酶接触三代头孢后可使AmpC酶量增加（10~100倍），去除诱导剂后，酶表达水平将恢复至正常基础水平类型—诱导型、结构型、质粒型常见菌：肠杆菌属(阴沟、产气)、枸橼酸菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、吲哚阳性的变形杆菌、摩根变形菌、普罗威登斯菌目前七十六页\总数一百零二页\编于十点SSBL＝ESBL＋AmpC目前七十七页\总数一百零二页\编于十点目前对抗-内酰胺酶的主要策略研发新的对-内酰胺酶稳定的-内酰胺类抗生素碳青霉烯类（亚胺培南/西司他丁、美罗培南等）四代头孢菌素（如头孢吡肟）对抗I型-内酰胺酶-AmpC酶效果良好；无抗ESBLs功能，未解决临床耐药问题研制特异的-内酰胺酶抑制剂他唑巴坦、舒巴坦和克拉维酸抗生素干预策略减少或限制三代头孢菌素的使用预防并减少ESBLs发生预防并减少VRE发生循环或轮流用药联合用药限制高耐药可能性药物，优先选用低耐药可能性药物使用窄谱或古老的抗生素降阶梯治疗目前七十八页\总数一百零二页\编于十点合理用药目前七十九页\总数一百零二页\编于十点合理用药基本原则及早确立致病原熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不 良反应等)病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、 联合用药)正确的给药方案目前八十页\总数一百零二页\编于十点抗菌治疗原则尽早开始经验治疗（留取血标本后）根据细菌药敏调整用药尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合治程初必须静脉给药，保证药物吸收剂量大于一般治疗量，疗程宜较长，一般体温平后7-10日，有迁徙病灶者酌情延长目前八十一页\总数一百零二页\编于十点院内感染病原菌金葡菌大肠肺杆其它肠杆菌绿脓等假单胞肠球不动杆菌黄单胞菌（Xanthomonas）黄杆菌属(Flavobacteriumspp.)脆弱类杆菌白念珠菌等真菌院外感染病原菌肺炎球菌等大肠金葡、表葡草绿链沙门菌属流感杆菌肠球菌属厌氧菌真菌（较院内明显少见）常见细菌分布目前八十二页\总数一百零二页\编于十点入侵途径静脉导管（中心、周围）皮肤软组织感染金葡菌、表葡菌术后伤口感染呼吸系呼吸系肺炎球菌胃肠道、泌尿生殖道肠球菌泌尿生殖道、胃肠道大肠杆菌呼吸系、泌尿生殖道绿脓杆菌胃肠道、腹腔、胆系等肺杆、其他肠杆菌、不动杆菌腹腔、盆腔厌氧菌肺部真菌目前八十三页\总数一百零二页\编于十点经验疗法感染特点可能致病菌首选药次选药皮肤软组织创伤、葡，金葡耐酶青，一代头孢林可、红、环丙等感染、疖肿挤压单用或联合氨基苷万古大面积烧伤葡、绿脓、肠杆菌科哌拉或三代头孢环丙等±氨基苷不动杆菌、真菌±氨基苷气管切开、机械肠杆菌科、金葡同上同上通气、慢性肺疾绿脓、不动吸入肺炎口腔厌氧菌青（大量）氨基青＋酶抑（院外）制剂、克林吸入肺炎肠杆菌科哌拉＋甲硝唑庆大＋克林（院内）厌氧菌目前八十四页\总数一百零二页\编于十点保留导尿肠杆菌科氨基青＋酶抑制剂三代头孢尿路手术绿脓±氨基苷

±氨基苷前列腺肥大肠球菌妇产科手术大肠、B链酶抑制剂复合剂二代、三代头孢流产分娩后肠球＋甲硝或克林脆弱类杆菌胆道肠道手术肠杆菌科酶抑制剂复合剂二代、三代头孢脆弱类杆菌＋甲硝唑或克林留置静脉导管葡、肠杆菌科耐酶青＋氨基苷万古或三代头孢人工替代物念珠菌、绿脓±氨基苷感染特点可能致病菌首选药次选药目前八十五页\总数一百零二页\编于十点经验疗法（脑膜炎）感染特点可能致病菌首选药次选药<2m肠杆菌科氨苄青、哌拉氨苄青＋庆大B链三代头孢肠球菌2m-10y流感杆菌肺球氨苄青＋氯呋新、三代头孢脑膜炎双球成人肺球脑膜炎双球青、氨苄青曲松、噻肟目前八十六页\总数一百零二页\编于十点感染特点可能致病菌首选药次选药免疫缺陷肺球三代头孢哌拉＋氨基苷嗜酒脑膜炎双球60y肠杆菌科绿脓、流感李斯德菌脑外手术后金葡、绿脓三代头孢美罗培南±肠杆菌科+万古氨基苷目前八十七页\总数一百零二页\编于十点经验疗法（脑脓肿）感染特点可能致病菌首选药次选药继发于鼻窦炎草绿链青氨苄青或万古或紫绀型先心继发于中耳炎、厌氧菌、三代头孢乳突炎、肺脓肿肠杆菌科+甲硝唑手术创伤后金葡、肠杆菌科耐酶青+哌拉万古+三代头孢

哌拉+三唑巴坦目前八十八页\总数一百零二页\编于十点组织分布浓度骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁 大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠目前八十九页\总数一百零二页\编于十点抗菌药在CSF中的浓度

脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时CSf浓度≧MICCSf浓度≧MICCSf浓度<MICCSf中浓度难测

氯青链苄星青SD氨苄庆大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟（>0.8/d）伊曲康唑利福平呋新两性B乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古目前九十页\总数一百零二页\编于十点特殊情况下的抗菌药应用目前九十一页\总数一百零二页\编于十点肾功能减退时应用抗菌药的原则尽量避免使用肾毒性药物应按肾功能减退程度减量尽量选用经肾排泄为主、低毒的品种目前九十二页\总数一百零二页\编于十点肾功能减退程度参考化验指标注：新旧系数换算如下：血肌肝值×0.0113mg/dl血尿素氮值×2.8mg/dl血非蛋白氮×1.4mlg/dl肾功能试验 正常值 轻度 中度 重度内生肌酐清除率 90~120 >50~80 10~50 <10(ml/min)血肌酐(µmol/l) 53~106 133~17