广西临床检验质量控制与管理年会资料 尿液检验2016-3-李智主任

尿有形成分检验自动化质量要求与临床应用同济大学附属杨浦医院李智一、尿液检测的临床意义肾脏结构与功能

肾脏位于脊柱的两侧，左右各一，形似蚕豆人体的“废水处理车间”体内多余的水分钠、钾等电解质各种代谢废物“制”成尿液排出体外维持人体内环境的平衡重要的代谢和内分泌功能全球ESRD发病率持续增长据统计，目前，全球有100万以上终末期肾病（ESRD）患者，其数量每年以约10％速度增长。中国肾病患者约占全球的1/10伴随着糖尿病、高血压发病率上升，肾病患者也日益增多。早期慢性肾病往往没有症状和体征，很多慢性肾病患者就诊时已经到达终末期肾病，失去了治疗机会。早期发现，早期诊断，早期干预断至关重要。亚洲CKD流行病学研究10-18%CKD发病率resultsref国家日本CKD

12.07%CKD

13%CKD

11.1%APCNAPCN韩国KI

suppl.2003;83新加坡CKD17.5%CKD

10.8%APCN泰国中国Lancet

2012.实验室检查---肾脏疾病早发现尿液常规早检查早发现早治疗哦！肾脏病理（肾穿刺）血RT肾功能Lab.检查免疫学尿蛋白+微生物肾小管功能检查现状：病人多、集中，标本量大、临床要求及时发报告!

实验室怎么办?尿液检验自动化进展

由于尿液检测量大幅攀升，尿有形成分人工显微镜检查凸显不足，自动化尿有形成分分析仪应运而生。

虽然采用自动显微成像技术和流式细胞技术分析尿液有形成分较血细胞自动化分析技术约晚20年，大约始于1990年代。

目前，国内、外已较普遍使用能对尿有形成分进行自动分析的仪器尿液检验自动化进展

随着半自动及全自动化尿液有形成分分析仪在临床上广泛使用，不仅可加快尿液检验速度，优化检验流程，规范人工尿液分析的某些方面[1],

还可与实验室信息系统（laboratory

informationsystems，LIS）连接，便于检索和结果报告。尿液检验自动化进展

尿液有形成分的自动化进程一般认为始于1983年，美国国际遥控影像集团公司（International

Remote

Imaging

System,

IRIS）推出了世界上第一台尿液有形成分分析工作站“YellowIris”该工作站细胞鉴别还是以人工方式，自动化程度不高，较难在实验室普及使用。

1990年Sysmex前身日本东亚公司与美国国际遥控影像系统有限公司（IRIS）合作，对其生产的Yellow

IRIS进行改进，研制生产出了以流式细胞术结合照像技术的尿有形成分自动分析系统UA-1000，检测速度为70个样本/小时。

在1993年，该公司在UA-1000基础上，生产出了尿液有形成分自动分析系统UA-2000。两款仪器主要由平面流动池和CCD摄影相机、影像信息处理机和荧光显示屏等构成。尿液检验自动化进展

目前已经形成了两大类尿液有形成分自动化分析技术。.

一类是以半导体激光技术、核酸荧光技术、结合流式细胞术为主要手段的尿液有形成分流式分析技术，sysmex-UF系列独有；.

另一类是以自动摄像结合计算机分析技术为主要手段的尿液有形成分自动成像分析技术。美国国际遥控影像集团公司（International

RemoteImagingSystem,

IRIS）iQ200为典型代表。

这些新技术有机会替代尿液中基础水平沉渣的检测，即通过辨认一些管型、小上皮细胞和小红细胞等有形成分能部分提示肾损害。

自动化仪器与光学镜检联合检测尿有形成分，结合尿化学和细菌学分析在新的尿液检测工作流程中显得十分重要。ClinicalandLaboratory

Standards

Institute:

Urinalysis:

approvedguideline

3rd,GP16-A3:

2009,

29:4.尿液检验自动化进展European

Urinalysis

Guideline

[J].

ScandClin

LabInvest,

2000，60:

1-96.尿有形成分显微数码成像分析技术主要技术特征和报告参数.

结合平面流式、数码拍摄和图像形态分析软件为主要特征。.

闪光灯为图像拍摄提供光源支持；.

平行光管具有隔热和聚焦作用；.

显微镜物镜可将被拍摄尿中颗粒放大；.

尿液标本在鞘液包围下通过仪器流式细胞池；.

数字照相机对聚焦于镜头后面的呈平面流过的标本拍照，再将拍到照片传至电脑中进行分析处理。尿有形成分显微数码成像分析技术尿有形成分显微数码成像分析仪可报告参数有39项，包括12项自动分类27项需人工进一步确认分类的参数。12项自动分类参数参数名称红细胞缩写RBC参数名称未分类管型细菌缩写UNCCBACTSPERMMUCSUNCXBYST白细胞WBCWBCCSQEPNSE白细胞团精子鳞状上皮细胞非鳞状上皮细胞透明管型黏液结晶HYAL酵母菌尿有形成分显微数码成像分析技术27项需进一步分类参数物质分类参数名称草酸钙结晶磷酸钙结晶碳酸钙结晶尿酸结晶缩写参数名称三联磷酸盐（磷酸铵镁）结晶亮氨酸结晶缩写TP04LEUCCYSTTYRO未分类结晶体CAOXCAPHCACBURICAMOR胱氨酸结晶酪氨酸结晶无定形盐类结晶未分类管型红细胞管型细胞管型RBCTCELLFATCEPIC白细胞管型颗粒管型蜡样管型宽管型WBCTGRANWAXYBROADTREPBYSTFAT脂肪管型上皮细胞管型肾上皮细胞假菌丝上皮细胞酵母REEPHYSTTRCHOVFBDRBC移行上皮细胞芽殖酵母脂肪滴其他毛滴虫椭圆形脂肪小体异形红细胞红细胞凝块RBCC未分类尿有形成分流式分析技术主要技术特征和报告参数.

以气体或半导体激光作为激发光源；.

使用核酸荧光等染料对细胞进行染色；.

以流式细胞技术作为细胞计数和分类手段，以计算机作为细胞分析平台的尿液有形成分自动化分析技术。.

分别设臵沉渣检测通道和细菌检测通道。.

可报告参数有白细胞、红细胞、上皮细胞、管型和细菌（BACT）、结晶、酵母菌、小圆上皮细胞、病理管型、精子、黏液丝和电导率。.

同时，提供尿液红细胞形态学（RBC-info）和.

尿路感染（urinary

tractinfection,UTI）信息，作为临床血尿来源和尿路感染判断提示。尿液检查标准要求（国际

CLSI

文件H56-A“体液细胞成分检查”）

对体液检测的整体过程、实验内容提出了标准化要求

强调检查前、中、后的质量管理（过程管理）

对自动化仪器检测的质量评价提出了具体要求2009年，

CLSI修改标准

GP16-A3，重申了尿液分析和尿液标本采集、转运和保存等标准要求。

仪器检测较人工镜检提高精密度

仪器结果全部阴性时可以不用人工复检自动化尿液分析仪质量要求性能验证要求

尿液有形成分分析仪在常规应用前，应由实验室对未加修改而使用的已确认的检验程序进行独立验证。

实验室应从制造商或方法开发者获得相关信息，以确定检验程序的性能特征（ISO

15189要求）。

可参照CLSI

GP16（A3）设定性能指标，一般对尿液WBC、RBC、EC、CAST和BACT5项报告参数进行本底、携带污染率、精密度、准确性、线性范围和参考区间等性能指标验证。自动化尿液分析仪质量要求室内质控与室间质评或实验室间比对

尿液有形成分分析仪分析红细胞、白细胞计数检验项目，可参照

GB/T

20468

-2006《临床实验室定量测定室内质量控制指南》进行室内质控；

应至少使用

2个浓度水平（正常和异常水平）的质控物，每检测日至少检测1

次，应至少使用1

、2

失控规则；3s2s

使用2个浓度配套室内质控品或第三方质控品；

质控品定值参数最好包括多个报告参数如RBC、WBC、EC、CAST和BACT等。自动化尿液分析仪质量要求室内质控与室间质评或实验室间比对

室内质控应按临床实验室定量测定室内质量控制指南进行操作

采用Levey-Jennings质控图进行室内质控分析，如质控结果不被接受，需分析失控原因、采取纠正措施，并验证纠正措施有效后才能进行患者标本检测。

截至目前，国内还没有对尿液有形成分分析的室间质评组织机构。国内有些实验室参加了美国病理学家协会（College

ofAmerican

pathologists,

CAP）组织的室间质评计划。自动化尿液分析仪质量要求室内质控与室间质评或实验室间比对实验室宜通过与其他实验室（如已获认可的实验室或其它使用相同检测方法的同级别或高级别实验室）比对的方式确定检验结果的可接受性.应满足如下要求[3]：(a)

规定比对实验室的选择原则；(b)样品数量：至少5份，包括正常和异常水平；(c)频率：至少每年2次；(d)判定标准：应有≥80%的结果符合要求。自动化尿液分析仪质量要求尿液有形成分分析显微镜复检的要求

广泛使用的尿有形成分标准化分析基本是对尿液沉渣（颗粒）的定序分析。

采用计数板或分析仪可以对未离心尿中有形成分计数进行准确性控制，但在实际工作中，无论实验室标准化程序如何规定，.

由于排尿后检测不及时、.

离心后上清液中悬浮细胞的丢失、.

盖片区检测计数不完全等均是导致结果不准确的因素。自动化尿液分析仪质量要求尿液有形成分分析显微镜复检的要求

医学实验室质量和能力认可准则在体液学检验领域的应用说明规定：使用自动化仪器做有形成分筛检，实验室应制定尿液有形成分分析的显微镜复检程序，并进行确认：

明确显微镜复检程序制定的依据、方法；

规定验证方法及标准，对复检程序进行验证，假阴性率应≤5%。欧洲之南：尿液镜检假阴性率要求自动化尿液分析仪质量要求尿液有形成分分析显微镜复检的要求

尿液化学成分和尿液有形成分分析仪普及率大幅增长，确实解决了不少手工检验技术的缺陷。对尿液检验规范化和标准化以及提高检验效率发挥了积极地作用。

但全自动尿液分析工作站目前仍不适用于肾病高发人群，如肾脏内科，泌尿外科；自动化尿液分析仪质量要求尿液有形成分分析显微镜复检的要求

虽然尿液化学分析仪及尿液有形成分分析仪都根据其技术原理对仪器产生的各个参数设臵了一些必要的报“flag”或异常信息提示，建议复检。

相对于复杂的临床流程组合，患者病种各异、检验人员对各类不同设备报警信息理解不同或技术能力差异；

尿液干化学分析仪连接实验室信息系统（LIS）后报警信息在传输中损失或丢失，可能会导致应复检的样本漏检；

制造商为防止漏诊一般会将报警信息设臵条件范围较宽导致假阳性率很高，增加了无效劳动，检验有效率不高等。尿液与体液检测与临床需求血尿来源的鉴别诊断用于诊断尿路感染(UTI)药物治疗疗效的观察反映肾功能及尿液浓缩功能指标血尿来源的鉴别诊断

肾性血尿由于主要累及肾脏实质病，肾性血尿疾病主要有：膜性肾小球肾炎、IgA肾病、狼疮性肾炎、局灶性肾硬化系统性血管炎、肾淀粉样变等.病程长，费用高，治疗效果不好，预后差。

非肾性血尿主要见于：肾结石症、泌尿道肿瘤、前列腺肥大等。病程短，费用低，治疗效果好，预后好。流式细胞术沉渣分析仪尿红细胞信息M尿路感染诊断和治疗的应用实验室常采用4种方法：菌尿的显微镜检查；尿中亚硝酸盐（NIT）的定性检测；全自动有形成分分析仪定量计数尿中细菌量；尿细菌定量培养。尿定量细菌培养是确诊UTI的“金标准”，但检验周期长，且阴性率高，并且存在一定的假阴性率。尿路感染的发生率从婴儿期到10岁的女孩中，尿路感染的发生率约1.2%。估计最少有5%～6%的学龄期女孩在5～18岁，至少有一次尿路感染发作。成年妇女中，年龄15～24岁的女性1%～3%有细菌尿，每10年增加1%～2%，以后到60～70岁时发病率10%～15%；40%～50%的妇女，在其生活中至少有一次尿路感染；年龄在24～64岁的妇女每年尿异常的发生率约20%。

55岁以后男性尿路感染发生率明显升高。到70岁时，细菌尿的发生率在其他方面健康的男性中达到3.5%，而在住院的男性中则达到15%以上。孕妇其细菌尿的发生率为4%～10%，是同龄非孕妇的2倍。60%早在怀孕时患有无症状性细菌尿的孕妇，如果不治疗将会

发生有症状性的感染，1/4～1/3发展成肾盂肾炎；25%～30%患有与怀孕有关的细菌尿的女性，在产后随访时有感染的发生，甚至在生产后10～14年发生。肾移植的患者是另一组发生尿路感染的特殊危险患者。据报道，如果不预防性使用抗生素，其尿路感染的发生率为35%～79%。尿路感染用药治疗与抗菌药物滥用2011年4月

卫生部开展抗菌药物专项治理尿液非培养方法检测

必须采用快速尿液细菌检测的方法；

特别适合急诊和标本量大的非典型性尿路细菌感染，如孕妇。

发展快速、敏感而特异分析技术检测成人及儿童的尿路细菌感染非常重要。尿干化学NIT与白细胞

临床上常采用尿干化学分析的NIT作为尿感的过筛试验对辅助诊断泌尿系统感染有很高的价值,但尿亚硝酸盐阴性并不能排除UTI，因其假阴性率高达71.6℅。

尿液WBC分析阳性对判断泌尿系统感染有重要意义，但干化学分析白细胞会受到一些因素的影响。尿路细菌的检测独立通道、特异性染料、B-FSC、B-FSC2、B-FSCW、B-FLH细菌：紫色碎片：灰色UF-1000i细菌散点图上方类型下方类型30°30°革兰氏染色

阴性杆菌群•

46例，革兰氏染色阴性大小杆菌或淋球菌44（96％）•

大肠杆菌32例•

枸橼酸杆菌4例•

肺炎克雷伯氏3例•

乳杆菌2例30ﾟ•

淋菌3例染色性第24回日本老年泌尿器科学会一般演題川崎医科大学附属川崎病院泌尿器科

小澤先生より抜粋革兰氏染色

阳性球菌群•

12例，革兰氏染色大小陽性球菌

10例（83%）•

肠球菌

5例•

金黄色葡萄球菌3例•

链球菌

2例30ﾟ染色性混合类型（混合菌感染群）•

14例，多菌感染大小11例•

MRS

&

ESBLetc.30ﾟ•

要注意抗生素的选择染色性尿干化学与流式尿有形成分分析

在UTI的筛查诊断中，尿干化学分析与尿流式分析仪联合应用可以大大提高诊断的敏感性，减少尿细菌培养假阴性率导致漏诊。

沉渣分析仪可以动态监测或为正在治疗的尿路感染患者提供精确细菌计数结果，但其效果尚待进一步确认。

特别是需通过临床医师观察患者和与检验人员与“金标准”

进一步评估、确认。

目前临床使用自动化尿有形成分仪均属筛选仪器，不能完全替代人工显微镜镜检和细菌培养。影响尿液检查结果正确性因素

贯穿分析前、中、后整个过程。

分析前质量是保证尿液检验结果正确性前提，标本正确采集和转运是保证检验结果准确性的基础。

包括：患者病情变化、治疗药物、饮食饮水状态、气候改变；亦可来自样本容器、标本采集、运送过程、放臵时间等众多环节

分析中：设备试剂情况、质控、检测流程、操作者责任心、情绪、经验和对有形成分认知程度。

分析后：结果报告方式、解释等三、尿液分析过程需要关注的问题分析前阶段：即检测“上游阶段”是从医师检验申请检测准备开始，结束于样本上机，整个过程包括了许多关键步骤。尿液样本分析前流程图三、分析过程需要关注的问题

尿液标本收集与运送过程