治疗心力衰竭药物的临床应用

关于治疗心力衰竭药物的临床应用第1页，课件共36页，创作于2023年2月2CHF的病理生理学机制心肌功能和结构的变化功能变化：收缩功能障碍；舒张功能障碍；血流动力学参数的变化等。

结构变化：凋亡和/或坏死；基质成分增多，心肌组织纤维化；肥厚与重构等。神经内分泌的变化心肌肾上腺素β受体信号转导的变化心肌β1受体下调，密度降低;GRKs活性↑、Gs蛋白↓，β1受体与Gs蛋白脱偶联或减敏。第2页，课件共36页，创作于2023年2月3交感系统的激活RAAS的激活致炎细胞因子↑：如TNF-α，IL-6等

促重构因子↑：如ET、AVP、ANP、BNP、NA、AngⅡ、醛固酮等其它因素：如NO↑，NOS↑等CHF神经内分泌变化第3页，课件共36页，创作于2023年2月心功能障碍（收缩功能↓①；舒张功能↓②

）心输出量↓神经激素↑(RAA↑③

，CA↑)血管收缩阻抗↑

顺应性↓后负荷↑④血管肥厚,重构⑤水钠贮留⑥血容量↑静脉淤血回心血量↑前负荷↑⑦心肌β1受体↓⑧心缩力↓顺应性↓心肌肥大、重构⑤

①正性肌力药;②改善舒张药;③抗RAS药;④扩A药;⑤抗重构药;⑥利尿药;⑦扩V药;⑧β受体阻断药。心衰的病理生理机制及药物作用环节第4页，课件共36页，创作于2023年2月5第二节治疗心力衰竭的药物分类肾素-血管紧张素-醛固酮系统药物ACEI药：卡托普利、依那普利等ARB药：缬沙坦、坎地沙坦等肾素抑制药：雷米克林等β受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔等利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等强心苷类：地高辛等拟交感神经药：多巴酚丁胺等磷酸二酯酶抑制药：米力农、维司力农等钙离子敏感药：左西孟旦、匹莫苯等代谢性强心剂：辅酶Q10、1,6-二磷酸果糖等扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、哌唑嗪等钙通道阻滞药：氨氯地平、非洛地平第5页，课件共36页，创作于2023年2月6抑制ACE，阻抑AngⅡ的生成抑制缓激肽的降解抑制过度激活的交感神经系统使下调的β1受体密度上调【ACEI对心衰的治疗作用】改善心功能，提高运动耐量及生活质量；逆转心肌肥厚，预防或减轻心室重构；对抗室性心律失常；降低心衰患者病死率。【ACEI抗心衰机制】第三节ACEI和ARB类药物第6页，课件共36页，创作于2023年2月7治疗心衰的基石，常与利尿药、地高辛合用。全部心衰均需应用、长期终身治疗。主要适应症是高血压、冠心病、糖尿病和心肌病等引起的心衰。风心、先心、肺心、心包疾病性心衰效果差。收缩功能不全性心衰：ACEI列为首选。轻、中度心衰：ACEI+利尿药。重度心衰：ACEI+强效利尿药+地高辛。【ACEI临床应用】第7页，课件共36页，创作于2023年2月8开始用药可能有副作用，长期应用可耐受。心衰症状缓解不明显时，仍可延缓病情。

小剂量开始，缓慢增加至最大耐受量或靶剂量，用药1～2月后才显效。

ACEI增量中，出现低血压时，先将利尿药减量或停用扩血管药。用药1～2W后复查血钾、肾功能。血钠<130mmol/L，提示RAAS激活，用药易低血压。【ACEI应用注意事项】第8页，课件共36页，创作于2023年2月9血管紧张素Ⅱ受体阻断药（ARB）

缬沙坦、坎地沙坦ARB可降低心衰病死率和住院率，从而改善预后；也能够改善心功能分级和提高生活质量；疗效和ACEI相仿。适用于不能耐受ACEI的各种心衰；常规治疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在，且LVEF低下者；心衰高危人群。ADRs少且轻，不易引起咳嗽、血管神经性水肿，耐受性好。第9页，课件共36页，创作于2023年2月10【药理作用特点】

抑制交感神经过度兴奋，阻断儿茶酚胺毒性。

上调β1受体，恢复对神经系统调节敏感性。

防止心肌肥厚，逆转心室重构，改善预后。

抑制RAAS激活，减少损伤因子对心肌的损害。

阻断心肌β受体：降低氧耗，延长心肌血供；抑制异位节律，延缓心内传导，抗心律失常，减少猝死的发生。第四节β受体阻断药第10页，课件共36页，创作于2023年2月11

美国FDA批准美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛用于心衰治疗。改善心衰症状，并减少心衰恶化；改善心脏血流动力学，抗左室重构作用；轻度提高运动耐量；提高心衰患者生存率；降低心衰住院率；长期可降低心功能Ⅱ～Ⅳ级患者总病死率、心源性猝死率。【对心衰的治疗作用】第11页，课件共36页，创作于2023年2月12在ACEI、利尿剂和洋地黄基础上应用，应用前需确保无体液潴留，且病情稳定。所有慢性收缩性心衰、心功能Ⅱ～Ⅲ级须应用。

LVEF<30～40%或Ⅳ级心衰病情稳定后应用。扩张型心肌病、冠心病、心绞痛伴心衰，风心病伴交感神经亢进者效果较好。心梗后LVEF明显下降无心衰症状也可使用。起始剂量应小，每2～4W剂量加倍，缓增至目标剂量（清晨静息HR55～60次/分）或最大耐受量。个体化治疗，2～3月才改善症状，长期用药。避免突然停药，每2～4d减一次，2W内完成。

【临床应用原则】第12页，课件共36页，创作于2023年2月13第五节利尿药【药理作用特点】

利尿排钠：减少循环血量和回心血量，减轻心脏前负荷；

排钠：细胞内Ca2+减少，降低血管对升压物质的敏感性，减轻心脏后负荷。改善心功能，心排血量↑，消除或缓解静脉淤血及水肿症状。第13页，课件共36页，创作于2023年2月14袢利尿剂

呋塞米、托拉塞米难治性心衰伴顽固性水肿（其他利尿药无效时）急性肺水肿抢救（不伴低血压或休克时）心源性哮喘第14页，课件共36页，创作于2023年2月15噻嗪类利尿剂

氢氯噻嗪治疗CHF最常用的利尿剂。仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的慢性心衰。氢氯噻嗪从小剂量25mg/d开始，逐渐加量至100mg/d已达最大效应。长期使用会激活RAAS，不利于心功能改善，影响寿命。第15页，课件共36页，创作于2023年2月16保钾利尿剂——醛固酮受体拮抗剂

螺内酯（安体舒通）、依普利酮适用于中、重度心衰（心功能Ⅲ～Ⅳ级），急性心梗后心衰，LVEF＜40%者亦可应用。血浆渗透压及低钠血症纠正后，其他利尿药无效，提示醛固酮增多，可加用螺内酯。主要危险是高钾血症和肾功能不全。螺内酯一旦开始应用，应立即加用袢利尿剂，减少ACEI剂量，停用钾盐。第16页，课件共36页，创作于2023年2月17心衰伴水肿或有充血和淤血症状时应给予利尿药，但应与ACEI或β受体阻断药合用。轻度CHF：可单用噻嗪类，肾小球滤过率≤30ml/min时常无效。中度CHF：可口服袢利尿剂+噻嗪类/保钾利尿药合用。病情紧急而重度HF：宜静注袢利尿剂。水肿明显时：噻嗪类+袢利尿剂。【临床应用原则】第17页，课件共36页，创作于2023年2月18【注意事项】缓解淤血和消除体征为目的，但应避免水电解质紊乱，防止过度利尿。注意体液量与ACEI、β受体阻断药的相关性。小剂量开始渐增到尿量增加，体重减轻为目标，通常每天减轻0.5～1kg。利尿药抵抗的对策为静脉用药、联合用药、短期并用多巴胺或多巴酚丁胺、停用NSAIDs。用药期间控制食盐摄入量（<3g/d）。第18页，课件共36页，创作于2023年2月19第六节强心药强心苷：地高辛等拟交感神经药：多巴胺、多巴酚丁胺等磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农等钙离子敏感药：左西孟旦、匹莫苯等代谢性强心剂：辅酶Q10、1,6-二磷酸果糖第19页，课件共36页，创作于2023年2月20【药理作用】正性肌力作用降低衰竭心脏心肌的氧耗降低神经内分泌系统的活性对交感神经影响：负性频率、负性传导RAAS活性下降AVP活性↓；NA浓度↓等。心脏电生理作用治疗量：延缓房室传导。中毒量：窦房结自律性↓；延缓房室传导。强心苷第20页，课件共36页，创作于2023年2月21

心力衰竭疗效较好：高血压、心瓣膜病、先心病等所致低心输出量型心衰。疗效较差：严重贫血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎诱发CHF。不宜使用：心肌外机械因素（如心包填塞、缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄），肥厚型心肌病，急性心梗所致左心衰。

心律失常房颤、房扑、阵发性室上速。【临床应用】第21页，课件共36页，创作于2023年2月22【地高辛临床应用原则】应与ACEI、利尿药和/或β-R阻断药合用。不主张早期和长期应用，亦不用于轻度心衰。尤适于房颤合并心衰，常需0.375～0.5mg/d才能控制为目标心率（安静时70次/分）。对窦律伴心脏扩大与第三心音奔马律有效。开始剂量0.25mg/d，维持剂量0.125～0.25mg/d。>70岁或肾功能不全者要减量（0.125mg，qd或qod）；≥80岁慎用。第22页，课件共36页，创作于2023年2月23心律失常快速型心律失常：室性早搏最常见房室传导阻滞

窦性心动过缓

胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐等。神经系统症状：视觉障碍（复视等）、色觉障碍、定向力障碍、嗜睡及精神错乱。【地高辛不良反应】第23页，课件共36页，创作于2023年2月24停药：血清地高辛浓度>3ng/ml时减少地高辛的吸收：考来烯胺等药物治疗心律失常快速型心律失常：补钾,苯妥英钠,利多卡因心动过缓和房室传导阻滞：阿托品等地高辛抗体Fab片段其他：如烦躁不安时可给予适量镇静剂【地高辛中毒治疗】第24页，课件共36页，创作于2023年2月25电解质紊乱：低血钾、低血镁、高血钙等疾病因素：心肌缺血、急性或弥漫性心肌损害、严重贫血、营养不良、甲亢等老年人

药物的相互作用组织置换：奎尼丁延缓消除：维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮增加生物利用度：红霉素、四环素提高心肌敏感性：排钾利尿药【地高辛中毒促发因素】第25页，课件共36页，创作于2023年2月26拟交感神经药——多巴胺、多巴酚丁胺兴奋心脏的β1受体以及血管平滑肌上的β2和DA受体作用，分别产生正性肌力和血管扩张作用。对低心输出量、高充盈压和低血压所致心衰有显效，常用于急性HF。使用α受体阻滞剂患者不推荐应用该类药。

易出现耐受性，存在诱发心律失常和心绞痛的潜在危险。

不适用于CHF的常规治疗第26页，课件共36页，创作于2023年2月27抑制心肌和血管平滑肌细胞内磷酸二酯酶→cAMP↑→正性肌力作用、扩张外周血管

用于CHF急性恶化和难治性心衰的辅助治疗仅限于短期静脉滴注，不适合长期口服。长期应用ADRs多，增加病死率。磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农、维司力农、依诺昔酮第27页，课件共36页，创作于2023年2月28钙离子敏感药——左西孟旦、匹莫苯

在不增加细胞内钙同时，增加钙离子敏感性；抑制磷酸二酯酶，血管扩张作用。【作用机制】优点：起效快、疗效显著、ADRs小。左西孟旦口服或静滴均可，与多巴酚丁胺或氨力农等合用，起协同作用。【临床应用】

用于急性心衰可明显改善症状。第28页，课件共36页，创作于2023年2月29

辅酶Q10（能气朗）常规使用洋地黄、利尿剂、ACEI治疗的基础上加用辅酶Q10，可改善心衰症状。虽可提高心肌收缩力，但只改善心肌能量代谢，不属于正性肌力药。

1,6-二磷酸果糖可提高细胞内ATP和磷酸肌酸浓度、促进K+内流，减轻机体因缺血、缺氧造成的损害，尤其对缺血性心脏病有更好的保护作用。代谢性强心剂第29页，课件共36页，创作于2023年2月30第七节血管扩张药

硝酸酯类主要扩张小静脉，减轻心脏前负荷。肼屈嗪和钙通道阻滞药主要扩张小动脉，减轻心脏后负荷。哌唑嗪和硝普钠扩张动脉和静脉，减轻心脏前后负荷。第30页，课件共36页，创作于2023年2月31硝酸酯类

硝酸异山梨酯、硝酸甘油【临床评价】急性心衰：硝酸酯类能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。慢性心衰：治疗效果差硝酸酯类用以缓解心绞痛或呼吸困难症状。硝酸异山梨酯与肼屈嗪合用可提高疗效，降低心衰总病死率。第31页，课件共36页，创作于2023年2月32【临床应用】急性心肌梗塞、心脏手术后的急性心衰；严重心衰伴心源性休克或高血压危象者；顽固性慢性严重心衰。【注意事项】从小剂量