37消化系统肿瘤

第三十七章消化系统肿瘤第二节胃癌讲授目的和要求1.掌握本病的诊断要点2.熟悉本病的临床表现3.了解本病的病因、发病机制一、概述胃癌是发生在胃黏膜上皮的恶性肿瘤，是我国最常见的恶性肿瘤之一。男性第2位女性第4位男：女2：1发病年龄

35岁以下较低，35岁以后逐年上升，55-70达高峰，平均死亡年龄62岁死亡率恶性肿瘤死亡率首位,近年城市退居第二位,农村居首位男性20.93/10万女性10.16/10万

二、病因和发病机制发病机制

胃癌的发生是一个多因素、多步骤进行性发展的过程相关癌基因:ras、bcl-2相关抑癌基因:p53、APC、DCC、MCC相关生长因子:EGF、TGF-二、病因和发病机制环境和饮食因素环境因素：

火山岩地带、微量元素比例失调、化学污染饮食因素：

霉粮、霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、烟熏食物，增加胃癌发生危险性牛奶、新鲜蔬菜、水果、VitC降低其发病率遗传因素胃癌有明显的家族聚集现象，浸润性胃癌有更高的家族发病倾向二、病因和发病机制幽门螺杆菌感染HP与胃癌有共同的流行病学特点,胃癌高发区HP感染率高;动物实验示HP可诱发胃癌可能机制:1、HP导致的慢性炎症→内源性致突变原胃黏膜萎缩、肠化、不典型增生→癌变2、HP还原亚硝酸盐，N亚硝基化合物是公认的致癌物3、HP代谢产物促进上皮细胞变异三、病理1.好发部位：胃窦(58%)

、贲门(20%)、胃体(15%)、全胃或大部分胃(7%)2.分型早期胃癌：指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移进展期胃癌：胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌；侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌三、病理（1）直接蔓延：直接侵入邻近器官（2）淋巴转移：最常见，Virchow淋巴结（3）血行播散：以累及肝脏多见（4）腹腔内种植：癌细胞脱落入腹腔种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢称Krukenberg瘤3.侵袭与转移四、临床表现

早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，转移受累器官症状(肝、肺)

体征：上腹部包块，上腹压痛，淋巴结肿大，腹水四、临床表现并发症的表现出血贲门或幽门梗阻穿孔五、实验室和其他检查

实验室检查：

Hb下降，粪OB持续阳性，胃液分析示胃酸↓，CEA↑

X线检查：

局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5cm，边缘不整齐，可示半月征，环堤征

胃镜检查：胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。确诊率达95％～99%以上胃癌X线钡餐影像早期胃癌（Ⅰ型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌胃癌进展期胃癌（Ⅰ型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血胃癌进展期胃癌（Ⅱ型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起胃癌进展期胃癌（Ⅲ型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润胃癌CT检查：可发现原发病灶、周围淋巴结转移情况和肝肺转移情况胃癌的诊断主要依据胃镜检查加活检以及X线钡餐对下列情况应及早和定期胃镜检查：1、男性40岁以上，近期出现消化不良症状、呕吐或黑粪者2、良性溃疡但胃酸缺乏者3、慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者4、胃溃疡经正规治疗2月无效5、大于2cm的胃息肉6、胃大部切除术后10年以上者六、诊断与鉴别诊断七、治疗原则根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗：早期胃癌★外科根治性切除术：目前唯一治愈手段。★姑息切除术：减少负荷，缓解症状★术前、术中、术后辅助化疗、放疗以及生物免疫治疗晚期胃癌化疗★姑息切除术：减少负荷，缓解症状★化疗、放疗、介入治疗、生物免疫治疗、中药治疗1、试述胃癌的诊断要点。2、哪些是胃癌的癌前疾病？3、目前胃癌有哪些治疗措施？复习思考题第三十七章消化系统肿瘤第三节原发性肝癌一、概述概念：指肝细胞或肝内胆管细胞为我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，发病率仅次于胃癌和食管癌本病以40～60岁为多，男女发病率之比为2～5∶1发生的癌肿二、病因和发病机制原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全肯定，可能与多种因素的综合作用有关1、病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒均为肝癌的促发因素2、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化3、环境、化学及物理因素黄曲霉毒素B1藻类毒素华支睾吸虫感染化学因素和药物：有机磷农药、亚硝胺类等4、遗传二、病因和发病机制

三、病理

1.大体形态分型：

块状型：最多见癌块直径在5cm以上，大于l0cm者称巨块，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长结节型：单结节、多结节和融合结节<5cm,多数在肝右叶,占22.2%

1.大体形态分型：

弥漫型：癌结节较小，弥漫分布，全肝满布无数灰白色点状结节，占1.2%

小肝癌：<3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和<3cm.2.组织学类型：

肝细胞癌（HCC）90%

胆管细胞癌（CCC）10%

混合型：罕见

三、病理

3.转移途径

肝内转移：肝内转移最早、最常见

门静脉、肝静脉、胆管癌栓肝外转移：占50%

血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑

淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上淋巴结种植转移：腹膜、隔、卵巢、胸腔

三、病理

四、临床表现

起病隐匿，早期缺乏典型症状，一旦出现症状大多已进入中晚期。亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现。自然病程：过去认为3-6月现在认为至少24个月AFP亚临床临床症状晚期死亡

10月8月4月2月1.症状肝区疼痛：是重要症状，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛

肝大：进行性大是最常见的特征性体征之一，质地硬，凹凸不平，有大小不等结节消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等黄疸：是晚期出现。肝硬化征象:脾大、腹水(增长快、血性)、食道胃底静脉曲张全身表现：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质，肝掌，蜘蛛痣。

伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂等伴癌综合征。四、临床表现

转移灶表现：肺：

常见，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困难。骨：

可有局部压痛或神经压迫状。颅内：可有神经定位体征，颅内高压的表现四、临床表现

五、实验室和其它检查

1.肿瘤标记物的检测甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：◆广泛用于普查（早于症状出现8-11月）、诊断、疗效判断、预测复发◆检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法。◆正常值：<20ug/L◆诊断标准：●AFP>500ug/L持续1月●AFP>200ug/L持续8周●AFP由低浓度逐渐升高不降●排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤注：活动性慢性肝炎和肝硬化病例有20％～45％的AFP呈低浓度阳性，多不超过200μg／L2.血清酶学检查（1）r-GT及r-GTII：（+）率90%，特异性97.1%。（2）异常凝血酶原（AP）：放免法，≥250ug/L(+)，PHC67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值。（3）-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（—）及小肝癌（+）率70%以上。五、实验室和其它检查

3.超声显像B超：直径2cm以上的肿瘤五、实验室和其它检查

4.CT平扫+增强

CT+血管造影CTA（CT-Angiography)CTAP（门静脉期CT）

Lp-CT(Lipiodol-CT)小于1cm小肝癌5.MRI6.肝穿刺活检

7.剖腹探查

五、实验室和其它检查

六、并发症1、肝性脑病：是肝癌末期的并发症，约1/3的病人因此死亡2、上消化道出血：约15％的病人因上消化道出血死亡3、癌结节破裂出血：约10％病人因癌节结破裂死亡4、继发感染七、诊断与鉴别诊断1.诊断关键在早期诊断早期：AFP+超声波

肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访肝区痛、乏力、纳差、消瘦不明原因肝区不适、原有肝病症状加重肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期。诊断的金标准：组织学及细胞学的病理诊断是唯一的。作为临床试验的客观依据。其他任何检查都无法替代。

--------WTO规定2.鉴别诊断1、继发性肝癌：病情发展缓慢，症状较轻，

AFP多阴性；2、肝硬化：明显的肝大、质硬的大结节，肝萎缩变形；反复检测AFP、随访病情；3、肝脓肿：炎症表现，肿大的肝表面平滑无结节，触痛明显；八、治疗

肝癌的治疗目标有三点根治延长生存期减轻痛苦，提高生存质量治疗原则：早期手术切除最有效。以手术为主的综合治疗。治疗要点1、手术治疗：根治方法2、肝动脉栓塞：非手术疗法的首选3、放射治疗：60Co直线加速器定位局部照射4、全身化学：氟脲嘧啶、丝裂霉素、阿霉素等。5、免疫治疗6、中医中药治疗诊断明确，病变局限于一叶或半肝肝功能代偿良好，PT>正常50%