慢性盆腔疼痛

关于慢性盆腔疼痛第1页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/162定义ChronicPelvicPain，CPP

由各种功能性或/和器质性原因引起的以骨盆及其周围组织疼痛为主要症状,时间超过6个月的一组疾病或综合征，且其严重程度已引起相关功能障碍，需药物或手术治疗

。(与恶性肿瘤或妊娠相关的下腹痛、痛经、性交痛除外)第2页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/163发病率及后果发病率：

每7位妇女就有1人患CPP，而在育龄期女性中发病率高达39%；妇科门诊－10％。经济损失：每月工作时间平均缩短14.8小时，每年损失约140亿美元；花费在药物、手术或心理治疗上的费用每年约1.28亿美元；CPP患者每年导致的总经济损失约390亿美元。第3页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/164第4页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/165分类按病因分类：单一病因；多种病因。按系统分类：①泌尿系统；②生殖系统；③消化系统；④肌肉骨骼系统；⑤神经系统；⑥其他。按发病机制分类：①炎症引起的疼痛：包括生物源性和化学源性炎症引起的疼痛；②血管病变引起的疼痛：包括血管痉挛、血管腔狭窄、闭塞及栓塞等；③免疫性疾病引起的疼痛；④内分泌性疾病引起的疼痛；⑤代谢性疾病引起的疼痛：包括钙磷代谢障碍引起的骨性疼痛；⑥神经功能异常引起的疼痛；⑦心因性疾病引起的疼痛。按表现形式分类：局限性疼痛；放射性疼痛；牵涉性疼痛。第5页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/166妇科相关病因Extrauterinereproductivedisorders子宫内Endometriosis子宫内膜异位症AAdhesions盆腔粘连Adnexalcysts附件囊肿Chronicectopicpregnancy陈旧性宫外孕

Chlamydialendometritisorsalpingitis衣原体子宫内膜炎或输卵管炎AEndosalpingiosis输卵管内异症Ovarianretentionsyndrome(residualovarysyndrome)残留卵巢综合征AOvarianremnantsyndrome卵巢残余综合征AOvariandystrophyorovulatorypain卵巢营养障碍或排卵疼痛Pelviccongestionsyndrome盆腔淤血综合征APostoperativeperitonealcysts术后腹膜囊肿（包裹性积液）Residualaccessoryovary残余附件Subacutesalpingo-oophoritis亚急性输卵管卵巢炎Tuberculoussalpingitis结核性输卵管炎A第6页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/167妇科相关病因Uterinereproductivedisorders子宫内Adenomyosis子宫腺肌症CChronicendometritis慢性子宫内膜炎Atypicaldysmenorrheaorovulatorypain非典型痛经或排卵痛Cervicalstenosis宫颈狭窄

Endometrialorcervicalpolyps内膜或宫颈息肉Leiomyomata子宫肌瘤Symptomaticpelvicrelaxation(genitalprolapse)症候性盆腔松弛（生殖器官脱垂）Intrauterinecontraceptivedevice宫内节育器第7页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/168其它病因（1）Urologicdisorders泌尿系统疾病Bladderneoplasm膀胱肿瘤Chronicurinarytractinfection慢性泌尿系统感染Interstitialcystitis间质性膀胱炎Radiationcystitis放射性膀胱炎Recurrentcystitis复发性膀胱炎Recurrenturethritis复发性尿道炎Urolithiasis尿路结石Uninhibitedbladdercontractions(detrusor-sphincterdyssynergia)膀胱收缩障碍Urethraldiverticulum尿道憩室Chronicurethralsyndrome慢性尿道综合征Urethralcaruncle尿道息肉第8页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/169Gastrointestinaldisorders胃肠道疾病Carcinomaofthecolon结肠癌Chronicintermittentbowelobstruction慢性间歇性肠梗阻Colitis结肠炎Chronicconstipation慢性便秘Diverticulardisease憩室Inflammatoryboweldisease炎性肠病Irritablebowelsyndrome肠易激综合征其它病因（2）第9页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/1610其它病因（3）MusculoskeletaldisordersAbdominalwallmyofascialpain(triggerpoints)腹壁肌筋膜痛CompressionfractureoflumbarvertebraeFaultyorpoorpostureFibromyalgiaMechanicallowbackpain机械性下背部痛ChroniccoccygealpainMuscularstrainsandsprains肌肉损伤Pelvicfloormyalgia(levatoranispasm)Piriformissyndrome梨状肌综合征RectustendonstrainHernias(eg,obturator,sciatic,inguinal,femoral,spigelian,perineal,umbilical)肠疝第10页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/1611Neurologicdisorders神经系统疾病Neuralgia/cutaneousnerveentrapment(surgicalscarinthelowerpartoftheabdomen;usuallyiliohypogastric,ilioinguinal,genitofemoral,andlateralfemoralcutaneousnerves)神经痛Shingles(herpeszosterinfection)带状疱疹Degenerativejointdisease关节变性Diskherniation椎间盘突出Spondylosis关节强直Abdominalepilepsy腹型癫痫Abdominalmigraine腹型偏头痛Neoplasiaofspinalcordorsacralnerve脊髓肿瘤其它病因（3）第11页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/1612其它病因（3）PsychologicandotherdisordersPersonalitydisorders人格障碍

Depression抑郁症Sleepdisorders睡眠障碍Sexualand/orphysicalabuse性或身体虐待第12页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/1613最常见病因子宫内膜异位症盆腔粘连肠易激综合征IBS间质性膀胱炎第13页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/1614病史采集便秘

胃肠道恶性肿瘤或出血盆腔手术史或宫内节育器

粘连非激素相关疼痛波动

粘连，间质性膀胱炎，肠易激综合征，肌肉骨骼来源疼痛随月经周期变化

子宫腺肌症或子宫内膜异位症围绝经期不规则阴道出血或绝经后阴道出血子宫内膜癌性交后阴道流血

宫颈癌或宫颈炎(如衣原体或淋球菌感染)无诱因体重下降系统性疾病或恶性疾病第14页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/1615体格检查双合诊示子宫活动度欠佳

子宫内膜异位症，盆腔粘连腹部检查，双合诊和/或直肠检查发现结节或包块

子宫腺肌症，子宫内膜异位症，疝，恶性肿瘤背部压痛或盆腔外部压痛

腹壁或盆壁来源的疼痛，扳机点阴道、外阴或膀胱点状触痛

粘连，子宫内膜异位症，神经留滞，扳机点，外阴前庭炎Carnett’s征阳性

肌筋膜或腹壁来源疼痛第15页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/1616辅助检查尿常规或培养异常

膀胱恶性肿瘤或膀胱炎血常规异常

感染，系统疾病，恶性疾病（白细胞计数升高或降低或贫血）血沉升高

感染，恶性肿瘤，系统疾病淋球菌或衣原体阳性

盆腔炎阴道B超异常子宫腺肌病，子宫内膜异位症，恶性肿瘤第16页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/1617临床路径第17页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/1618病史或PE提示某一疾病？有针对性地处理有针对性地处理BRT,URT,HCG,ESR,US等无有无有正常不正常有针对性地处理查找一般因素并给予心理支持是否存在危险信号？第18页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/1619NSAIDS或对乙酰氨基酚无明显缓解周期性疼痛MPA、OPC、GnRHa、曼月乐无明显缓解非周期性疼痛无明显缓解腹腔镜，阿片类药物加用三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂第19页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/1620内镜技术的应用内镜技术：腹腔镜、膀胱尿道镜、宫腔镜、结肠镜、乙状结肠镜；通过腹腔镜可发现的疾病包括：子宫内膜异位症、盆腔粘连、慢性盆腔炎性疾病、卵巢囊肿、疝、盆腔淤血综合症、残余卵巢综合症、输卵管炎等。腹腔镜触痛检查技术：在清醒镇静的情况下行显微腹腔镜检查，描绘盆腔内的疼痛部位，通过探针或者牵拉盆腔组织诱导出与平日相似的疼痛，从而确定疼痛来源。第20页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/1621（一）子宫内膜异位症特点为继发性痛经，渐进性加重，疼痛多位于下腹深部及直肠区域，常伴有月经失调、性交痛、不孕、肠道或泌尿道症状等。盆腔检查：宫骶韧带、子宫后壁下段或阴道直肠隔的触痛性结节。附件处触到与子宫紧密粘连的囊性、不活动包块，有轻压痛，多为卵巢子宫内膜异位囊肿。实验室：血清CA125、B超、CT、MRI等。腹腔镜检查可确诊并同时行活组织检查。第21页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/1622EM病灶好发部位：OV：卵巢D：子宫直肠窝Lig：宫骶韧带Tube：输卵管EM较少累及部位V：阴道Cx：宫颈B：膀胱第22页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/1623第23页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/1624第24页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/1625（二）盆腔静脉瘀血综合征机制：解剖学因素：盆腔静脉壁薄，缺乏由筋膜组成的外鞘，没有瓣膜，缺乏弹性，容易扩张成众多弯曲的静脉丛。体质因素：有些病人血管壁组织显著薄弱，弹力纤维少，弹性差，易于形成静脉血流瘀滞和静脉曲张；力学因素：长期从事站立或坐着工作者，盆腔静脉压力持续增高；其他：早婚、早育及孕产频繁、便秘、阔韧带裂伤、输卵管结扎术、植物神经功能紊乱等也可引起。第25页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/1626（二）盆腔静脉瘀血综合征特点：弥漫性下腹部持续坠痛，晨轻暮重，站立加重，侧卧减轻；可伴有痛经、性交痛、月经改变、膀胱直肠刺激症状及植物神经症状。妇科检查：下腹部轻度深压痛为唯一的阳性体征，大阴唇静脉异常充盈，阴道、宫颈粘膜呈紫蓝色，后穹隆可有触痛。腹腔镜：子宫体稍大，呈球形，表面呈紫蓝色、花斑状，盆腔静脉曲张增粗如蚯蚓状，尤其盆底、阔韧带及卵巢周围可见大的静脉曲张。盆腔静脉造影术是确诊的主要方法。第26页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/1627第27页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/1628（三）慢性盆腔炎或盆腔粘连特点：下腹部持续性钝痛及隐痛、腰骶部坠痛，劳累或月经期疼痛加重，常伴有白带增多、月经过多或痛经等症状。妇科检查：附件区条索状增粗，有轻度压痛；重者触及不规则囊性包块，不活动，有压痛；宫旁增厚、压痛，主韧带及宫骶韧带增粗、变硬。B超及腹腔镜检查可协助诊断。第28页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/1629（四）间质性膀胱炎慢性非细菌性的膀胱功能障碍，不伴有组织学改变。平均年龄为40～46岁，尿频、尿急、性交困难和盆腔疼痛。宫颈培养结果阴性，宫颈触痛阳性，膀胱压痛阳性；膀胱镜检查可明确诊断。（五）肠易激综合征特点：腹痛弥散，无固定痛点，以左下腹多见，阵发性或连续性痉挛性疼痛，焦虑、紧张，多伴慢性便秘，偶有腹泻。妇科三合诊时常可发现乙状结肠部位有压痛。通过乙状结肠镜、钡灌肠协助排除肠道器质性疾病，随后可行药物试验性诊断。第29页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/1630（六）肌肉骨骼异常特点：程度和部位常伴随体位变化或活动后而改变，休息后疼痛明显缓解，受累肌肉用力时疼痛加剧。盆腔检查（－），患者常有一些不良的动作习惯,纠正后疼痛症状可改善。（七）心理因素由社会因素所致者占5%～25%。特点：持续性钝痛，无放射性，疼痛部位弥散，易改变，遇有社会心理因素时即可发作，长期维持同样的疼痛，治疗后无好转或加剧。第30页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/1631药物治疗镇痛药物：外周止痛药物：如阿司匹林、NSAIDS如布洛芬400-800mgPOq8h不超过3.2g/d，萘普生275mgPOtidor550mgPObid和对乙酰氨基酚650-1000mgPOq6hprn中枢性镇痛药：如阿片类药物芬太尼25-100mcgq48-72h。至少在试用3种不同的NSAIDS，确认无效时再改用其他药物。抗抑郁药：如三环类抗抑郁药，去甲替林25-100mgPO不超过200mg/d，阿米替林25-100mgPO不超过150mg/d；抗惊厥药物：加巴喷丁、拉莫三嗪、卡马西平等主要用于神经痛。选择性5－羟色胺再摄取抑制剂：如舍曲林50mg/dPO，不超过200mg/d；氟西汀10mgPO二周后可增加为60mg/d；帕罗西汀10mg/dPO不超过50mg/d。第31页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/1632激素治疗OC：如妈富隆、敏定偶等，疗程为6～12个月。一般治疗6个月后症状缓解率为60%～95%，但停药1年复发率为17%～18%。有限证据：含左炔诺孕酮的IUD对于治疗EM相关的疼痛有效。达那唑：具有弱雄激素样作用，阻止异位内膜灶的生长。200～400mg口服，每天2次，治疗6个月后症状缓解率为90%，停药1年复发率约23%。孕三烯酮：可抑制FSH和LH的分泌。用法为2.5mg口服，每周2次，用药后症状改善率为90%，复发率为12%～17%。GnRH激动剂：下丘脑10肽化合物，可降调垂体促性腺激素分泌，抑制内膜种植。醋酸亮丙瑞林3.75mg,肌内注射1次/月，必要时予反相添加治疗。孕激素拮抗剂：如米非司酮，抑制FSH和LH分泌，用法为每天10～25mg，持续3～6个月。第32页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/1633非激素药物细胞因子调节剂：重组人TNF-α-结合蛋白可以使腹膜上异位子宫内膜病灶体积缩小64%；免疫增强调节剂罗唑利宾和左旋咪唑治疗后，可使子宫内膜异位种植灶退化；基质金属蛋白酶抑制剂抑制MMPs，可减慢人类子宫内膜异位病变的建立。第33页，课件共38页，创作于2023年2月2023/5/1634心理治疗①使患者了解疼痛原因的复杂性，用各种方法放松和分散注意力。②进行心理、人际、职业等全面评估，寻找疼痛的心理因素。③争取家属的配合，共同参与患者的治疗。④对怀疑有较严重的心理疾病