新生儿呼吸机的基本运用

关于新生儿呼吸机的基本运用第1页，课件共27页，创作于2023年2月常频机械通气(conventionalmechanicalventilation,CMV)持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机1、持续气流：吸气相和呼气相均持续向管道内送气2、压力限定：呼吸机管道和气道内吸气时设定的最高压力3、时间转换：呼气阀根据吸气时间及频率开放及关闭。第2页，课件共27页，创作于2023年2月第3页，课件共27页，创作于2023年2月机械通气的适应症参考指标：1、FiO2=0.6,PaO2<50mmHg或TcSO2<85%2、PaCO2>60~70mmHg伴pH值<7.253、严重或者药物治疗无效的呼吸暂停

确诊为RDS时应该适当放宽指标第4页，课件共27页，创作于2023年2月呼吸机基本参数及其作用1、吸气峰压（peakinspiratorypressure,PIP)：吸气时呼吸机管道及气道内的最高压力PIP增加通气，提高氧合，但>30cmH2O则有气压伤及慢性肺疾病(CLD)的危险性静脉回流

PIP过大氧合心输出量第5页，课件共27页，创作于2023年2月2、呼气末正压（positiveend-expiratorypressure,PEEP):呼气相管道和气道内气体产生的压力适宜的PEEP维持功能残气量，防止肺泡萎陷，PEEP>6-7cmH2O则肺过度膨胀，新生儿的适宜PEEP为3-6cmH2O。实际PEEP是内源性和外源性PEEP相加第6页，课件共27页，创作于2023年2月3、潮气量(tidalvolume,VT):通常是指在静息状态下每次吸入或呼出的气量。6-8ml/kg,VT可以提高分钟通气量潮气量和△P呈正比，当潮气量下降时，可适当增加PIP第7页，课件共27页，创作于2023年2月4、呼吸频率(respiratoryrate,RR):呼吸机送气频率分钟通气量=VTxRR分钟肺泡通气量=(VT-VD)xRR，潮气量固定时，频率是分钟通气量的决定因素，和二氧化碳清除呈正比，因此RR能改变PaCO2第8页，课件共27页，创作于2023年2月5、吸气时间（InspiratoryTime，TI）和呼气时间（ExpiratoryTime，TE）：

RR=60/（TI+TE）对绝大多数新生儿而言，TI在0.3-0.5秒是安全的。TI是改善氧合的重要参数但作用<PIP和PEEPTI过长导致肺泡持续扩张会引起CLD,过短不利于低氧纠正第9页，课件共27页，创作于2023年2月6、流速（Flowrate,FR）：

呼吸机将混合气体送入管道和气道的速度对于大多数新生儿，3倍分钟通气量即6-10L/min的流量是适宜的，可达到设定的PIP，压力-时间曲线的波形和FR有关低流速MAP低PaCO2高流速明显改善氧合PaO2（气压伤）第10页，课件共27页，创作于2023年2月压力时间曲线和FR的关系第11页，课件共27页，创作于2023年2月7、氧浓度（Fractionofinspiredoxygen，FiO2）：氧浓度能有效改善肺泡内氧分压，当FiO2<0.6-0.7，高氧引起肺损伤的风险小于压力伤和容量伤，可根据经皮氧饱和度频繁调节氧浓度。新生儿初设值以40-60%为宜。FiO2>0.6-0.7，有CLD和ROP的风险第12页，课件共27页，创作于2023年2月呼吸机参数调节原则影响PaCO2的参数是潮气量、RR和PIP与PEEP的差值分钟肺泡通气量=(VT-VD)xRR要使PaCO2，则提高VT和RR影响PaO2的参数是MAP(PIP、PEEP和I/E）及FiO2MAP=Kx(PIPxTI+PEEPxTE)/(TI+TE)第13页，课件共27页，创作于2023年2月新生儿呼吸参数频率：40~60次/分潮气量：4~6mL/kg吸气时间：0.3~0.5s死腔：2ml/kg功能余气量：25~30ml/kg残余气量：10~15ml/kg氧浓度：保持SpO288%~95%第14页，课件共27页，创作于2023年2月新生儿机械通气的模式选择1、持续气道正压通气(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)：是指有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中接受高于大气压的气体CPAP增加呼气末气体存留，防止呼气时肺泡萎陷，从而提高氧合。压力：4-10cmH2O，流速：6-8L/minFiO2不宜大于0.6第15页，课件共27页，创作于2023年2月CPAP主要用于轻症RDS，频发呼吸暂停，也可作为撤机前的过渡通气方式，目前主张应用鼻塞式无创CPAP。经气道插管CPAP虽然效果好，但是增加气道阻力和呼吸功，只用于撤机前过渡。CPAP压力过高可导致PaCO2升高第16页，课件共27页，创作于2023年2月第17页，课件共27页，创作于2023年2月CPAP治疗新生儿早期呼吸衰竭第18页，课件共27页，创作于2023年2月2、间歇通气指令（intermittentmandatoryventilation，IMV，IPPV）：IMV是指呼吸机以预设的频率，压力和吸气时间对患儿施以正压通气，在2次正压通气则是患儿自主呼吸总通气量=自主呼吸通气量+正压通气量目前已很少用，只用在撤机前第19页，课件共27页，创作于2023年2月3、同步间歇指令通气（Synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）：由患儿触发，压力控制，时间切换。呼吸机与患儿吸气同步，减少了人-机对抗，是目前机械通气中最广泛应用的模式。因为由患儿触发，需设置适宜的触发灵敏度，但并非所有达到触发灵敏度的自主呼吸均得到指令通气第20页，课件共27页，创作于2023年2月4、辅助-控制通气（assist/controlventilation,A/C):是辅助通气和控制通气相结合的模式。注意：当呼吸过快时，应适当调低压力或者更换模式第21页，课件共27页，创作于2023年2月新生儿常见疾病机械通气初调参数

PIPPEEPRRTIFR呼吸暂停10~122~415~200.5~0.758~12RDS20~304~620~600.3~0.58~12MAS20~252~420~400.5~0.758~12肺炎20~252~420~40<0.58~12PPHN20~302~450~120<0.515~20肺出血25~306~835~450.5~0.758~12第22页，课件共27页，创作于2023年2月效果评判和参数调节1、临床查体(physicalexamination)：查体简单易行。若辅助通气时胸廓抬举不充分，肋间吸凹明显，说明PIP过低；如同正常呼吸，吸气相会有短暂停顿，若停顿消失，说明TI过短，呼气相亦然。第23页，课件共27页，创作于2023年2月2、潮气量(Tidevolume)：目前的呼吸机都可直接读出潮气量，新生儿以4-6ml/kg为宜，不超过8ml/kg。潮气量和△P呈正比，当潮气量下降时，可适当增加PIP，但同时要除外气体潴留所致的内源性PEEP增加，若气体潴留存在，应延长呼气时间或下调PEEP。第24页，课件共27页，创作于2023年2月3、容量压力环（Pressure-volumeloop）：是描述压力和容量关系的直观工具，反映肺的弹性。环的斜线的倾斜角度反映肺顺应性，越陡峭肺顺应性越好，斜线越平坦肺顺应性越差；若吸气末段和呼气起始段十分接近且呈鸟嘴样改变，说明气道压力过高，肺过度膨胀；斜线和呼气相环构成的图形面积反映呼吸机克服呼气阻力的做功，面积越小呼气阻力越低，吸气相亦然；若呼气端不能回到吸气的起始点，提示气体潴留。第25页，课件共27页，创作于2023年2月4、血气分析（bloodgas）：是评判机械通气效果的最客观指标，需要密切监测。下表是在肺保护性策略的基础上调节呼吸机参数，目的是维持：PaO2=60-80mmHg，