新生儿窒息多器官损害的临床诊断标准

PEDIATRICS

新生儿窒息多器官损害的临床诊断标准背景

国内外尚无新生儿窒息多器官损害的多中心研究，更无公认的诊断标准、常规或指南。在清华大学自主科研基金资助下，全国新生儿窒息多器官损害临床诊断多中心研究协作组成立，制定了本标准。1.围产期孕母存在窒息高危因素2.明确的围产期缺氧和宫内窘迫史3.新生儿窒息病史（1）了解产时是否有滞产、母亲使用麻醉剂、羊水胎粪污染、脐带绕颈、脐带脱垂和胎盘早剥等（2）了解胎心监护有无胎儿窘迫的证据，胎心率＞160次/min或＜100次/min、晚期减速、变异消失和胎心异常持续时间等；（3）重度宫内窘迫表现：胎心率变异消失和反复晚期减速，提示心、脑缺氧。明确的围产期缺氧和宫内窘迫史窒息的病因分娩因素胎盘因素脐带因素孕母因素胎儿因素

年龄过大或过小呼吸系统疾病心脏病严重贫血吸毒吸烟糖尿病妊娠期高血压疾病孕母因素

多胎妊娠前置胎盘胎盘早剥梗死胎盘老化、胎盘因素脐带过短脐带打结脐带脱垂脐带绕颈脐带因素胎儿因素早产儿巨大儿宫内感染呼吸道梗阻先天性心脏病

先天性畸形

胎儿因素

胎头吸引

产钳助产

臀位

产程中用药不当

产程延长或急产

头盆不称

分娩因素新生儿窒息：呈现呼吸抑制并需结合出生时脐动脉血pH及Apgar评分来诊断窒息：轻度窒息：Apgar评分1min≤7分，或5min≤7分，且出生时脐动脉血pH＜7.2；重度窒息：Apgar评分1min≤3分和/或5min≤5分，且出生时脐动脉血pH≤7。病理生理胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息时各器官缺血缺氧改变呼吸改变血液生化和代谢改变正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿肺液从肺中清除

↓表面活性物质分泌

↓肺泡功能残气量建立

↓肺循环阻力↓、体循环阻力↑

↓动脉导管和卵圆孔功能性关闭胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻

窒息呼吸停止或抑制肺泡扩张受阻缺氧、酸中毒表面活性物质产生↓、活性↓肺液不能被清除胎儿循环重新开放→持续性肺动脉高压组织缺氧、缺血、酸中毒↑↑不可逆性器官损伤肺血管阻力↑窒息时各器官缺血缺氧改变缺O2PHPaO2PaCO2

潜水反射血液再分配无氧酵解低血糖儿茶酚胺血钙心纳素抗利尿激素细胞膜钠泵钙泵钙离子内流高血糖肠血钠NEC肾肾V血栓肾功能衰竭肾上腺脑缺O2加重压力被动性脑血流体循环压体循环压颅内出血HIE脑血流灌注大脑半球血流矢状旁区及其下白质受损心脏肺A压心功能受损心衰休克PFC缺O2加重

原发性呼吸暂停

(primaryapnea)

缺氧初期

↓呼吸加深加快

↓缺氧继续

↓呼吸停止、心率减慢

呼吸改变肌张力存在，对刺激有反应，血压稍↑，伴有紫绀病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸

继发性呼吸暂停(secondaryapnea)

缺氧持续

↓喘息样呼吸

↓

呼吸停止肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压持续↓此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡

PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒糖代谢紊乱早期儿茶酚胺及高血糖素释放↑→血糖正常或↑继之糖原耗竭血糖↓高胆红素血症胆红素与白蛋白结合↓、肝酶活力↓→未结合胆红素↑低钠血症心钠素、抗利尿激素分泌异常→稀释性低钠低钙血症钙通道开放、钙泵失灵→钙内流血液生化和代谢改变临床表现胎儿宫内窘迫新生儿窒息多脏器受损症状多脏器受损症状临床表现新生儿窒息多器官损害的诊断标准凡2个或以上器官损害为窒息多器官损害窒息各器官损害诊断标准如下

脑损害→需符合新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）、颅内出血或颅内压增高的诊断[建议降颅压前进行颅压测定，需＞90mmH2O（1mmH2O=0.098kPa）或头颅B超观察有脑水肿]。

多脏器受损症状

脑损害→HIE诊断主要依据临床表现，但需影像学检查（头颅B超、CT或MRI）证实并需要动态观察。需符合中华医学会儿科学分会新生儿学组修定的HIE诊断标准及分度。影像学诊断应与临床特征及HIE的神经病理类型相结合，以免诊断扩大化。如无临床表现，仅头颅CT有局灶性低密度灶，不能轻易诊断脑损害。推荐：有条件的医院应使用新生儿振幅整合脑电图在生后早期（2~6h）进行连续监测，结合临床表现可辅助诊断HIE并进行临床分度，已证实其对诊断评估有较好的特异度和阳性预测值，且可成为HIE亚低温治疗的适应证。

多脏器受损症状

肺损害→（1）呼吸衰竭Ⅰ型及Ⅱ型（临床表现及血气结果符合）；（2）需要呼吸支持，如无创和有创正压通气；（3）持续性肺动脉高压；（4）肺出血：呼吸困难和青紫短时间内突然加重、经皮氧饱和度逐渐下降、肺内细湿啰音增多、气管分泌物内含血性液体及胸部X射线片可呈现肺内模糊片影（斑片或大片）；（5）新生儿窒息合并急性肺损害及急性呼吸窘迫综合征。具备以上1条就可诊断，且需胸片、血气及超声证实。凡无呼吸衰竭的肺炎、胎粪吸入综合征及新生儿呼吸窘迫综合征等肺疾病不能列为肺损害。

多脏器受损症状

心脏损害→（1）临床特征：①心率减慢（＜100次/min）、心音低钝；②烦躁哭闹、青紫、呈现心力衰竭表现；③循环不良如面色苍白、指端紫绀、毛细血管再充盈时间（前胸）＞3s；④严重心律紊乱和/或心跳骤停。（2）心电图Ⅱ或V5导联有ST-T改变且持续＞2~3d。（3）血清肌酸激酶同工酶≥40U/L或心脏肌钙蛋白T≥0.1ng/ml。（4）超声心动图（推荐）：显示新生儿右心扩大，三尖瓣反流并有左心室壁运动异常，心脏射血分数常减少、心包积液、心肌收缩力降低、心输出量减少以及肺动脉压力增高；或采用多普勒组织成像（推荐）显示窒息后24h内二尖瓣收缩期峰值速度、舒张晚期峰值速度和室间隔峰值速度均降低。满足第1条中至少一项，加上第2~4条之一可诊断心脏损害。无临床表现而仅有一项心肌酶（肌酸激酶同工酶）增高，不可诊断。

多脏器受损症状

肾损害

→（1）临床有少尿、无尿，尿量＜1ml/（kg·h）持续24~48h。（2）血尿素氮＞7.14mmol/L，肌酐＞100μmol/L。（3）血β2微球蛋白和尿β2微球蛋白是公认的能早期反映肾功能改变的灵敏指标。测定β2微球蛋白能敏感地检出肾小球率过滤下降（血β2微球蛋白升高）及肾小管重吸收功能障碍（尿β2微球蛋白升高）。（4）推荐使用多普勒超声肾血流检测在新生儿生后第1天观察左右肾动脉主干收缩期峰值血流情况，窒息缺氧主要表现为血流灌注阻力增大，血流速度减慢，从而使血流灌注量减少。凡符合（1）、（2）、（3）或（4）均可诊断肾损害。因尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶、β-半乳糖苷酶及视黄醇结合蛋白敏感度高，本诊断标准未采用，需结合尿少才能诊断肾损害，以免过度诊断。

多脏器受损症状

胃肠道损害→（1）喂养不耐受和胃滞留；（2）腹胀、呕吐咖啡样物、便血、肠鸣音减弱或完全消失；（3）X射线呈现肠胀气、僵硬肠段、间隙增厚、肠壁积气、肠梗阻或穿孔等。只满足第1条不可诊断胃肠道损害，满足第2、3条中任意一条可诊断。

多脏器受损症状

肝损害→生后1周内血清丙氨酸转氨酶＞80U/L。

多脏器受损症状

1.三级医院及二级以上有条件的医院（包括综合医院、妇幼保健院及民营医院等）：使用（1）Apgar评分与脐动脉血pH结合诊断新生儿窒息；（2）脑损害中新生儿振幅整合脑电图生后早期2~6h连续监测；（3）心脏损害推荐超声心动多普勒组织成