中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2017版)

中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2017版)第一页，共55页。目录前言病理诊断原则外科治疗原则分子靶向药物治疗原则随访原则，附件：病理报告模板第二页，共55页。专家共识或临床实践指南的必要性前言在随后的4年里，CSCO胃肠间质瘤专家委员会多次组织专家讨论，在2013版诊治共识基础之上，根据最新的文献资料进行修改补充，广泛征求意见，由此形成中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2017年版)，现予公布Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.ChinJCancerRes.2017;29(4):281-293.专家共识或临床实践指南的必要性近年来，胃肠间质瘤（gastrointestinalstromaltumors,GIST）的诊断、治疗和研究进展迅速，为进一步推动GIST的规范化诊治，建立包括病理科、影像科、外科、肿瘤内科和消化内科等在内的多学科合作模式，有必要制定专家共识或临床实践指南作为重要参考2011版和2013版诊断治疗共识2011版、2013版诊治共识在既往中国胃肠间质瘤临床操作中发挥了积极作用2017版诊断治疗共识第三页，共55页。目录前言病理诊断原则外科治疗原则分子靶向药物治疗原则随访原则，附件：病理报告模板第四页，共55页。GIST的定义胃肠道最常见的间叶源性肿瘤生物学行为和临床表现：可以从良性至恶性免疫组化检测：通常表达CD117和DOG1大多数病例具有c-kit或PDGFRA活化突变少数病例涉及其他分子改变，包括SDH、BRAF、NF1和K/N-RAS等基因突变Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.ChinJCancerRes.2017;29(4):281-293.第五页，共55页。病理检测标本的要求*对于直径≥2cm的肿瘤组织，必须每隔1cm予以切开，以达到充分固定手术和活检30min内固定12-48h病理科免疫组化和分子生物学检测取得组织标本足够中性10%福尔马林液完全浸泡固定有条件的单位，宜留取新鲜组织妥善冻存以备日后基因检测Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.ChinJCancerRes.2017;29(4):281-293.第六页，共55页。病理诊断依据—组织学组织学依据瘤细胞的形态通常将GIST分为3大类：梭形细胞型(70%)上皮样型(20%)混合型(10%)少数病例可含有多形性细胞，常见于上皮样GIST内间质可呈硬化性，尤见于伴有钙化的小肿瘤，偶可呈粘液样Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.ChinJCancerRes.2017;29(4):281-293.第七页，共55页。靶向药物治疗后的组织形态改变组织学靶向药物治疗之后病理改变：大片坏死、囊变肿瘤细胞密度减低间质胶原化、炎症细胞浸润靶向治疗后组织学效应评价（根据坏死变性区域所占比例）：①轻微效应，0-10%②低度效应，>10%，<50%③中度效应，>50%，≤90%④高度效应，>90%Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.ChinJCancerRes.2017;29(4):281-293.第八页，共55页。病理诊断依据—免疫组化常规工作中推荐联合采用这5项标记物

CD117阳性率为94%-98%DOG1阳性率为94%-96%多数梭形细胞GIST(特别是胃GIST)表达CD34Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.ChinJCancerRes.2017;29(4):281-293.SDHB（琥珀酸脱氢酶B）Ki67CD117和DOG1建议加用阳性对照第九页，共55页。GIST的分子检测基因检测适应症：经手术切除的原发性GIST，术后病理评估为中-高危，拟行靶向治疗；术前评估拟先予以靶向治疗者；所有初次诊断的转移性GIST，拟行靶向治疗；继发性耐药需要重新检测；鉴别野生型GIST；鉴别同时性和异时性多原发GIST；疑难病例行c-kit或PDGFRA突变分析，以帮助明确是否为GIST。Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.ChinJCancerRes.2017;29(4):281-293.第十页，共55页。c-KIT和PDGFRA基因通常检测位点c-KIT检测位点外显子11*,#外显子9*外显子13外显子17外显子12外显子18PDGFRA检测位点PCR扩增直接测序#外显子11突变亚型需要在检测报告中明确，利于评估肿瘤生物学行为和指导治疗PCR：聚合酶链式反应继发耐药：增加检测c-KIT外显子14、18Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.ChinJCancerRes.2017;29(4):281-293.*65％-85％GIST的基因突变发生在c-kit基因第11或9号外显子，因此可以优先检测这两个外显子第十一页，共55页。野生型GIST野生型GIST（GISTWT）指的是病理诊断符合GIST，但分子检测无c-kit/PDGFRA基因突变者约85%的儿童GIST和10%~15%的成人GIST为野生型GISTChineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.ChinJCancerRes.2017;29(4):281-293.第十二页，共55页。野生型GISTSDH缺陷型GIST，包括SDHA突变型、散发性GIST、Carney三联征相关性和Carney-Stratakis综合症相关性；非SDH缺陷型GIST，包括BRAF突变、NF1相关、K/N-RAS突变和四重野生型GIST（quadruple-GISTWT包括PIK3CA突变和ETV6-NTRK3基因融合等）Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.ChinJCancerRes.2017;29(4):281-293.第十三页，共55页。Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.ChinJCancerRes.2017;29(4):281-293.野生型GIST的分类第十四页，共55页。多数小GIST或微小GIST病例为偶然发现，尤其是在内镜检查或因消化道肿瘤手术时多数小GIST或微小GIST病例在临床上呈良性或惰性极少数病例显示侵袭性行为，尤其是核分裂象计数>5/50HPF或>10/50HPF者小GIST和微小GIST的概念1.2013年中国胃肠间质瘤病理诊断共识专家组.中华病理学杂志.2015;44(1):3-8.2.Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.ChinJCancerRes.2017;29(4):281-293.直径≤2cm0203小GIST直径≤1cm微小GIST第十五页，共55页。原发完全切除GIST的危险度评估GIST的危险度评估适用于原发完全切除的GIST，评估指标包括：肿瘤大小核分裂象计数（/50HPF）肿瘤原发部位肿瘤是否破裂以下几种情形不作危险度评估：各类活检标本，包括细针穿刺活检、芯针穿刺活检和内镜活检等；已发生复发和（或）转移的GIST；经过靶向治疗的GIST；SDH缺陷型GISTChineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.ChinJCancerRes.2017;29(4):281-293.第十六页，共55页。原发GIST切除术后危险度分级*原发GIST术后危险度分级：参考2008年Joensuu等发表的改良版NIH危险度分级系统，将原发肿瘤部位和肿瘤破裂也作为预后的基本评估指标危险度分级*肿瘤大小(cm)核分裂象数(/50HPF)肿瘤原发部位极低

<2≤5任何部位低

2.1-5.0≤5任何部位中等

≤2>5非胃原发2.1-5.0>5胃5.1-10.0≤5胃高任何

任何肿瘤破裂>10任何任何部位任何>10任何部位>5>5任何部位2.1-5.0>5非胃原发5.1-10.0≤5非胃原发中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版).临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.*改良版NIH标准第十七页，共55页。原发GIST切除术后危险度分级****中国共识2017修改版（更细化和明确）Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.ChinJCancerRes.2017;29(4):281-293.第十八页，共55页。目录前言病理诊断原则外科治疗原则分子靶向药物治疗原则随访原则，附件：病理报告模板第十九页，共55页。活检可能引起肿瘤破溃、出血，增加肿瘤播散危险性，应慎重尽量通过胃肠腔穿刺，以减少肿瘤针道转移和破裂种植的风险对于转移性GIST，可考虑经皮穿刺活检需进行术前治疗的应行活检以明确诊断行活检明确诊断术前治疗手术Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.ChinJCancerRes.2017;29(4):281-293.第二十页，共55页。术前活检适应证需联合多脏器切除者术后可能明显影响相关脏器功能者无法切除或估计难以获得R0切除的病变疑似GIST者(如需排除淋巴瘤)疑似复发转移的GIST患者Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.ChinJCancerRes.2017;29(4):281-293.第二十一页，共55页。活检方式空芯针穿刺活检术中冰冻活检细针穿刺活检经皮穿刺活检经直肠前壁穿刺活检内镜活检常难以获取肿瘤组织明确病理诊断，且偶可导致严重出血仅适用于病变累及黏膜的病例在超声或CT引导下进行在一些有经验的单位，可尝试内镜超声指导下进行获得组织常较少，诊断难度加大盆腔和直肠的病变，推荐此方式转移性GIST，可推荐此方式不推荐常规进行Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.ChinJCancerRes.2017;29(4):281-293.第二十二页，共55页。GIST手术基本原则R0切除*避免肿瘤破裂保护肿瘤假性包膜完整不常规清扫淋巴结***GIST的首选治疗是外科手术完整切除肿瘤、肿瘤的假包膜和所在器官的部分组织，保持切除组织完整性和切缘的肉眼及显微镜下阴性，R1切除术后不主张再次补充手术**SDH缺陷型GIST患者或淋巴结肿大者需清扫Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.ChinJCancerRes.2017;29(4):281-293.第二十三页，共55页。GIST手术适应证胃部≤2cm局限性GIST胃部>2cm局限性GIST可切除的局部晚期GIST孤立性的复发或转移GIST不可切除的原发、转移或复发GIST合并各类急腹症的GIST食管、直肠及小肠的局限性GISTChineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.ChinJCancerRes.2017;29(4):281-293.第二十四页，共55页。胃部≤2cm局限性GISTGIST增大胃部≤2cm局限性GIST有临床症状*手术切除***定期随访#，复查内镜或内镜超声无症状合并不良因素**无不良因素***如出血或腹痛等；**边界不规整，溃疡，强回声和异质性；***内镜、或腹腔镜或双镜联合；#对于不能坚持随访的，应与患者讨论是否早期切除Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.ChinJCancerRes.2017;29(4):281-293.第二十五页，共55页。胃部>2cm局限性GISTGIST缩小达到手术要求临界可切除虽可切除但切除风险较大、需要脏器联合切除严重影响脏器功能者胃部>2cm局限性GIST无手术禁忌症能达到R0切除手术切除伊马替尼术前治疗Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.ChinJCancerRes.2017;29(4):281-293.第二十六页，共55页。食管、直肠及小肠的局限性GIST肿瘤缩小达到手术要求食管、直肠及小肠局限性GIST手术切除伊马替尼术前治疗其风险通常较高，不易随访或随访过程中肿瘤增大对手术切除和术后脏器功能影响更为严重应重视以外科手术为主的治疗措施引起脏器功能丧失引起严重术后并发症Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.ChinJCancerRes.2017;29(4):281-293.第二十七页，共55页。可切除的局部晚期GIST

孤立性的复发或转移GIST*局部晚期GIST，定义为术前影像学评估或术中发现GIST侵犯周围脏器或局部淋巴结转移，但无远处转移GIST缩小达到手术要求不确定手术能否达到R0切除需要联合多脏器手术预计术后合并症风险较高可切除的局部晚期GIST*孤立性的复发或转移GIST能达到R0切除且手术风险低不严重影响相关脏器功能手术切除+伊马替尼伊马替尼术前治疗Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.ChinJCancerRes.2017;29(4):281-293.第二十八页，共55页。不可切除的原发、转移或复发GIST为缓解症状，谨慎选择全身情况良好的患者动态评估，疗效达到最大时手术切除全部或部分病灶减瘤手术**术中把进展病灶切除，并尽可能切除更多的转移灶，完成较满意的减瘤手术不可切除的原发、转移或复发GIST伊马替尼Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.ChinJCancerRes.2017;29(4):281-293.第二十九页，共55页。GIST手术方式开放手术是GIST最常用手术方式特殊部位的GIST，推荐保留器官和结构功能的手术腹腔镜手术适应症逐渐扩大肿瘤大小<5cm、肿瘤位于胃大弯侧或胃底、胃前壁的患者推荐腹腔镜手术瘤体巨大需要较大腹部切口取出肿瘤患者，不推荐行腹腔镜手术“非接触、少挤压”原则，使用“取物袋”Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.ChinJCancerRes.2017;29(4):281-293.第三十页，共55页。目录前言病理诊断原则外科治疗原则分子靶向药物治疗原则随访原则，附件：病理报告模板第三十一页，共55页。GIST术前治疗——意义减小肿瘤体积，降低临床分期对于特殊部位的肿瘤可以保护重要脏器的结构和功能缩小手术范围，避免不必要的联合脏器切除，降低手术风险，同时增加根治性切除机会对于瘤体巨大、术中破裂出血风险较大的患者，可以减少医源性播散的可能性Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.ChinJCancerRes.2017;29(4):281-293.第三十二页，共55页。术前治疗的适应证术前估计难以达到R0切除肿瘤体积巨大(＞10cm)，术中易出血、破裂，可能造成医源性播散特殊部位的肿瘤(如胃食管结合部、十二指肠、低位直肠等)，手术易损害重要脏器的功能虽然肿瘤可以切除，但是估计手术风险较大，术后复发率、死亡率均较高估计需要实施多脏器联合切除手术Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.ChinJCancerRes.2017;29(4):281-293.第三十三页，共55页。术前治疗时间及手术时机1月2月3月4月...12月伊马替尼*术前治疗6-12个月每2-3个月评估治疗的效果，应用Choi或参考RECIST标准手术术前1-2周停药术后尽快进行药物治疗***术前治疗时，推荐先进行基因检测并根据检测结果确定伊马替尼的初始剂量**术后治疗时间参考辅助治疗原则Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.ChinJCancerRes.2017;29(4):281-293.第三十四页，共55页。GIST术后辅助治疗中高危复发风险患者伊马替尼400mg/d*辅助治疗肿瘤破裂考虑延长辅助治疗时间伊马替尼辅助治疗至少3年非胃、小肠或直肠原发GIST，伊马替尼辅助治疗3年胃原发GIST，伊马替尼辅助治疗1年高危中危Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.ChinJCancerRes.2017;29(4):281-293.复发风险分级是评估是否给予辅助治疗的最主要标准PDGFRA外显子18D842V突变患者不推荐进行辅助治疗*不论何种基因突变类型，辅助治疗剂量均为400mg/d第三十五页，共55页。伊马替尼辅助治疗5年能否持续改善生存：

PERSIST-5研究数据更新/ct2/show/study/NCT00867113?view=results研究设计2009年6月一项开放性非随机化多中心II期研究随访2年生存，疗效原发性GIST完全切除后有显著复发风险患者N=133主要终点：5年无复发生存期次要终点：伊马替尼辅助治疗5年的OS，安全性及耐受性伊马替尼400mg，治疗5年第三十六页，共55页。主要入排标准复发或转移性GISTNYHA分类为Ⅲ/Ⅳ类或严重的临床症状第一次研究治疗开始前28天内使用过其他试验用药既往接受过除伊马替尼辅助治疗以外的GIST相关治疗(≤8周)年龄≥18岁的KIT阳性原发性GIST患者伊马替尼治疗前12周内接受肉眼肿瘤完整切除患者复发风险高原发性GIST(任何部位)≥2cm且核分裂数≥5/50HPF非胃原发GIST≥5cmECOG体力状态评分0-1分入组标准排除标准/ct2/show/study/NCT00867113?view=results第三十七页，共55页。人群筛选筛选113例患者纳入91例患者†46例完成伊马替尼辅助治疗5年79例同意随访68例完成随访筛除22例11例终止随访患者选择：1例失访：5例死亡(疾病进展)：1例其他原因：4例5年伊马替尼治疗完成前45例终止治疗患者选择：19例AEs：15例疾病复发：1例背离协议：4例失访：3例死亡：2*例其他：1例中位治疗持续时间55.7个月(0.5-75.1)中位治疗后随访时间19.6个月(4.6-32.1)1†91l例患者接受至少1种剂量的伊马替尼*1例患者退出研究后死亡ASCOAnnualMeeting2017.Abstract:11009第三十八页，共55页。患者、肿瘤和治疗详情患者特征N=91中位年龄60岁(范围30-90)性别，N(%)女性43(47%)男性48(53%)ECOG评分，N(%)059(65%)132(35%)诊断至伊马替尼治疗的中位时间10.3周(3.1-23.9)手术至伊马替尼治疗的中位时间9.6周(3.1-12.3)肿瘤原发部位，N(%)胃50(55%)小肠33(36%)其他8(9%)中位有丝分裂计数(每50HPF)7(0-87)风险分级中危24(26%)高危67(74%)ASCOAnnualMeeting2017.Abstract:11009第三十九页，共55页。原发性突变进行突变筛查的患者N=85*，n(%)确诊突变的患者73(86%)KTI外显子93(4%)外显子9+111(1%)外显子9+171(1%)外显子1157(67%)外显子122(2%)PDGFRα外显子121(1%)外显子140(0%)外显子188(9%)无KIT或PDGFRα突变12(14%)*基因检测确诊患者的突变状态ASCOAnnualMeeting2017.Abstract:11009第四十页，共55页。PERSIST-5研究3年中期分析截至2014年5月,91例患者中位治疗时间34.2个月4例患者复发1例死亡(PDGFRAD842V)3例患者因为中断伊马替尼治疗复发非D842V突变的患者在伊马替尼治疗期间均未出现复发不良事件发生最常见的不良事件包括恶心(67%)，腹泻(53%)和

乏力(44%)3/4级不良事件导致的中断治疗包括肝酶升高，

肺泡炎和肾细胞癌JClinOncol33,2015(suppl;abstr10537)第四十一页，共55页。PERSIST-5研究3年中期分析中期分析结果支持高危患者伊马替尼辅助治疗5年伊马替尼辅助治疗能提高RFS及生存率，大部分复发出现在伊马替尼中断治疗后后续随访将继续评估更长时间的治疗是否可以提高预后

acbJClinOncol33,2015(suppl;abstr10537)第四十二页，共55页。PERSIST-5研究终期分析，5年RFS达90%+删失无复发生存率至复发时间(月)处于风险患者数5年RFS达90%

(95%CI，80-95)至复发时间(月)无复发生存率ASCOAnnualMeeting2017.Abstract:11009第四十三页，共55页。+删失总生存率总生存率至复发时间(月)处于风险患者数5年OS达95%

(95%CI，86-99)至死亡时间(月)PERSIST-5研究终期分析，5年OS达95%

ASCOAnnualMeeting2017.Abstract:11009第四十四页，共55页。不良事件

不良事件患者比例(%)ASCOAnnualMeeting2017.Abstract:11009第四十五页，共55页。PERSIST-5研究结论长期使用伊马替尼可有效阻止治疗期间敏感性突变患者复发5年RFS和OS率分别为90%和95%7例患者中6例在终止伊马替尼治疗后复发AEs与伊马替尼安全性一致ASCOAnnualMeeting2017.Abstract:11009第四十六页，共55页。转移复发/不可切除的GIST伊马替尼400mg/天*可完整切除伊马替尼与舒尼替尼治疗均进展瑞戈非尼，临床试验，或给予既往治疗有效且耐受性好的药物维持治疗广泛性进展局限性进展如伊马替尼治疗有效，应持续用药，直至疾病进展或出现不能耐受的毒性无法实施手术疾病进展(首先排除患者依从性因素)动脉栓塞/射频消融或换用舒尼替尼治疗或伊马替尼增加剂量换用舒尼替尼治疗或伊马替尼增加剂量：优先增量至600mg/天手术获得完整切除未获得完整切除原剂量伊马替尼或换用尼替尼治疗，或增加伊马替尼剂量治疗转移复发/不可切除GIST的治疗流程Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.ChinJCancerRes.2017;29(4):281-293.*若为外显子9突变患者，起始剂量推荐600mg/d第四十七页，共55页。药物疗效的判断——影像学检查的应用CT：扫描范围应包括整个腹、盆腔区域层厚≤5mm轴位图像测量肿瘤最大径线增强静脉期，于肿瘤最大层面采用曲线边缘描记法获得肿瘤整体CT值PET-CT：目前诊断GIST和评估分子靶向药物治疗疗效最为敏感的手段MRI：可能成为PET-CT之外另一项可以提供功能定量指标的影像学手段Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.ChinJCancerRes.2017;29(4):281-293.第四十八页，共55页。GIST靶向治疗疗效Choi评价标准疗效定义CR全部病灶消失，无新发病灶PRCT测量肿瘤长径缩小≥10%，和/或肿瘤密度(Hu)减小≥15%；无新发病灶；无不可测量