机械通气之无创呼吸机次要参数

机械通气无创呼吸机的次要参数如前所述，EPAP、IPAP、呼吸频率、吸气时间、潮气量，这些是无创呼吸机的重要参数，其设置合理与否直接决定了疗效的好坏。无创呼吸机另外还有一些次要参数，与疗效关系不大，更多与患者的舒适性有关。1、升压时间除了CPAP，其他定压通气模式，S/T、PCV、AVAPS，都有压力从低到高的过程，因此就有了升压时间，这个参数的意义和有创呼吸机上的压力上升时间是一样的，如下图所示。2、压力上升延迟时间初次使用无创呼吸机的患者无法耐受过高的压力，因此对于这样的患者需要一点一点的上调气道压力，直到预设值。压力上升延迟时间意义就是：呼吸机从较低压力水

平开始，经过多少分钟，压力达到预设值。如下图所示。菜单这个设置的意义如红II遇洲压¥务无WT设置/26IPAP菜单这个设置的意义如红II遇洲压¥务无WT设置/26IPAPV 4EPAP0M针■■克常■式：srrpPAP7氏cmHSOto聪纪4号气时闾j00升伍时间2IPAP从较低的15cmH2O开始，经过15分钟的逐渐上调，最终达到较高的26cmH2O的预设IPAP。这个参数在CPAP、S/T、PCV模式中均有，可以选择关闭，如下图红色方框所示。“关闭”的意思就是呼吸机从一开始就“关闭”的意思就是呼吸机从一开始就直接按照设定压力给予患者通气。在AVAPS模式中是没有这个参数的，即呼吸机一开始就会按照12cmH2O的默认压力进行送气，这对于初次使用无创呼吸机的患者来说是不合适的。3、flex呼气压力释放患者在进行无创通气时，呼吸机给予的气道正压（EPAP、CPAP）可能会阻碍患者呼气，造成患者不适。因此部分无创呼吸机会在患者呼气开始的短时间内降低气道压力，减少患者呼气阻力，一段时间后再恢复气道压力到预设值。这个功能称为“呼气压力释放”，V60呼吸机上仅有CPAP模式具有这个功能参数，称为C-Flex，如下图所示。这个参数可以选择关闭，也可以选择打开，打开后有1-3档可供选择，3档的呼气时压力下降是最明显的。如下图所示。有些家用无创呼吸机在S/T模式上也会有呼气压力释放，称为B-flex，但是在作为医用的V60无创呼吸机上，S/T模式、PCV模式、AVAPS模式都不会有呼气压力释放。笔者推测厂家是出于这样的考虑，使用V60呼吸机S/T模式的患者病情较重，不恰当的呼气压力释放可能会导致呼气时面罩内气压过低，不能有效冲刷面罩死腔，造成二氧化碳潴留。因此在这些模式中不设置呼气压力释放。4、面罩与呼气阀类型选择这个是V60呼吸机不同于其上一代产品VISION无创呼吸机之处。其选择界面在“菜单”中，如下图所示。进入“面罩/端口”界面后如下图所示，需要根据面罩上的标示在呼吸机上选择对应的面罩型号，点击“接受”后进入如下界面，选择呼吸机使用的呼气阀，包括静音阀、侧孔阀、平台阀。平台呼气阀Whisper握回平台呼气阀Whisper握回如果不是使用的是飞利浦配套呼气阀，则选择“其他”，没有呼气阀选择“无”。由于无创呼吸机必须使用呼气阀，所以一般不能选择“无”的选项。选择面罩和呼气阀后，呼吸机可以监测排除呼气阀的有意漏气后，患者端产生的无意漏气量。理论上患者端漏气量越少越好，如下图所示。

时控没有选择面罩和呼气阿的漏气箱提示分钟通气量8.7L/min吸气蛇JS2fi|cmHztJ总漏气量时控没有选择面罩和呼气阿的漏气箱提示分钟通气量8.7L/min吸气蛇JS2fi|cmHztJ总漏气量21UEiri]呼气儒人触发1Ti/Ttot271#气量分钟通气量选择面罩和呼气阀后的温气量提示吸气峰,26病人端漏气量 病人触发... ***Ti/Ttot38旧误触11.6Umin第六节发无创呼吸机的报警设置类似于有创呼吸机的报警设置。如下图所示。包括呼吸频率过高、过低报警，潮气量过高、过低报警，压力过高报警，分钟通气量过低报警。不同于有创呼吸机的报警设置之处在于低吸气压和低压报警时间，无创通气由于短时间的漏气增加一一比如说话、喝水 吸气压力短时间内无法达到预设值，但漏气恢复正常以后，气道压力重新达到预设值，这种短暂的吸气压力不足不会触发呼吸机报警。如上图所示，如果20秒内，呼吸机的吸气压持续低于20cmH2O,呼吸机才会开始出现低吸气压报警。2设置报警范围需要根据患者的病情设定，切忌千篇一律。但错误的触发是不会产生呼吸机报警的。即当患者无法触发呼吸机送气，或者呼吸机不恰当的控制通气影响了患者自主呼吸时，呼吸机是不容易产生报警的。无创通气因为支持力度较低、不同步的控制通气效率低下，观察呼吸机与患者是否同步，是比观察呼吸机报警更重要的事情。如下图的病例，患者出现严重不适，呼吸机没有报警。

'红色曲线代表控制通气，查体发现患者实际呼吸频率15次，但呼吸机设定频率20次，呼吸机会在患者呼气时给予一次不恰当的控制通气，这种控制通气是低效的，波形提示的潮气量并不是真实的进入肺内的潮气量，而是面罩随着压力波动起伏带来的虚假潮气量。虽然患者病情恶化，呼吸机并没有产生报警。重新设定呼吸频率后如下图所示，

蹲.潮气量上帝_ 设定频率低于实际呼吸频率后，呼吸机不再产生不恰当的控制通气，潮气量恢复正常，病情稳定。第七节家用无创呼吸机的特点有创通气的最终目的在于让患者尽早脱机、拔除气管导管。但无创通气的目的不仅仅是作为有创通气的序贯治疗，更重要的是及时为慢性呼衰患者提供呼吸支持，让患者尽可能多用无创呼吸机，尽量推迟患者有创通气的时间点。所以医院使用V60等医用无创呼吸机的患者必须要考虑出院后使用小型家用无创呼吸机的问题。本章主要讲解家用呼吸机与V60呼吸机相比不同的特点。1、家用呼吸机不仅无法高浓度给氧，还会稀释家用制氧机的给氧。很多读者有这样的体会，患者鼻导管吸氧可以到90%以上，使用家用呼吸机后，氧导管连接到呼吸机上以后，同样的氧流量前提下，患者的氧饱和度降到90%以下。其原理如下图所示假如恒定的5L/分的氧流量供氧，在通过鼻导管给氧时，大多数氧气进入患者肺内。但同样的氧流量通过无创呼吸机给氧，绝大多数会通过呼气阀泄露，患者实际吸入的氧气是低于通过鼻导管吸氧的。V60呼吸机是医院中心供氧，最高可以提供100%纯氧，吸入氧浓度可以精确的控制到个位数。患者使用V60后病情缓解，需要考虑过度到家用呼吸机治疗，其中一个条件就是吸入氧浓度要在40%以下。家用呼吸机均是与制氧机相连，绝大多数家用制氧机最高只能提供5L/分的氧流量。如果患者使用V60呼吸机需要50%的氧浓度，那么改用家用呼吸机连接制氧机，是很难满足患者对于高浓度氧的需求的。2、绝大多数家用呼吸机没有呼吸波形监测，因此必须教会患者家属观察患者的触发情况是否良好。观察方法就是胸廓抬起呼吸机有声音，胸廓下去呼吸机没有声音。由于家用无创呼吸机多采用静音阀，如果听声音听不到可用手放在静音阀的出气口感知气流大小。如果发现人机不同步，患者需要及时就诊，查找原因，不能等出现二氧化碳潴留后才想到就诊。3、 为了保证无创通气的疗效，家用呼吸机厂家随机器赠送的都是相对鼻罩舒适性较差的口鼻面罩。选购时要根据患者实际需求选择面罩。如果患者病情轻优先选用鼻罩。如果患者在医院使用V60呼吸机时用的也是鼻罩，那么选购家用呼吸机时也要注意告知厂家把随机器赠送的口鼻面罩更换为鼻罩。4、 V60、VISION这样的医用大型无创呼吸机虽然按钮多，但一个按钮对应一个功能，有文字标示，基本不用阅读说明书就能进行常规操作。但是家用无创呼吸机按钮很少，一个按钮具有多种功能，而且没有文字说明，不同厂家的呼吸机使用都不一样，如果不阅读说明书连开机、解锁都是难题。保存说明书并跟随机器携带也是一定要一再强调的事情。5、家用呼吸机价格差别巨大，从几千到十万都有。但是就同一个品牌，不同价位的产品来说，不会说价格越高质量越好。价格高的产品只是具有更多的功能。如果简单的功能能够满足需求，就不是必须选择更贵的产品型号。比如单水平的呼吸机能够解决的问题，就不选择双水平的呼吸机。如果没有远程会诊的需求，就可以选择不带远程监控的呼吸机。如果已经在医院找到了适合患者的压力设定，就没有必要选择具有自动设定压力功能的呼吸机。患者如果在医院使用V60呼吸机能在较低的压力水平（20cmH2O以下）、较低的氧浓度（低于40%）前提下病情平稳，就可以考虑使用家用呼吸机过度的问题，尽量让患者购买后在医务人员在医院进行设定，在医院使用1-2天后，没有问题再带机器出院。相反，如果患者使用家用呼吸机时出现病情加重，如果排除了呼吸机设置的问题，建议更换为V60等医用无创呼吸机，因为医用无创呼吸机可以提供更高的呼吸支持力度和更全面的监测功能，以此保证患者的安全。第八节无创呼吸机进行有创通气和有创呼吸机进行无创通气的问题由于无创呼吸机和有创呼吸机具有相同的通气原理，在某些特殊情况下存在无创呼吸机进行有创通气、有创呼吸机进行无创通气的情况。很多气管切开的慢性呼衰患者，由于病情趋于稳定，或者因为家庭经济原因不适合于长期在ICU使用有创呼吸机治疗，此时必须要考虑购买家用无创呼吸机连接气管导管，在家庭或非ICU病房进行有创通气。无创呼吸机在进行有创通气时需要注意以下两个问题。1、 医用无创呼吸机最高提供40cmH2O吸气压力支持，小型家用无创呼吸机最高提供20-30cmH2O吸气压力支持。如果患者需要更高的压力支持，则不适合使用无创呼吸机进行有创通气。2、 家用无创呼吸机由于只能提供低浓度氧疗，如果患者需要较高的氧浓度支持，则不适合使用小型呼吸机治疗。无创呼吸机进行有创通气有一个优势是有创呼吸机不具有的，无创呼吸机带有呼气阀，即便呼吸机停电、管路阻塞，都不会严重的影响患者的自主呼吸，患者可以通过呼气阀进行呼吸。相反，有创呼吸机的密闭管路在呼吸机停电、管路阻塞时，会造成患者窒息。近10年来新出的有创呼吸机均带有“无创通气”功能，因此很多ICU为了节约经费不会购买专用的医用无创呼吸机，而是使用有创呼吸机进行无创通气。有创呼吸机在进行无创通气时最大的问题在于，无创通气存在几乎无法避免的无意漏气，漏气对于触发灵敏度的干扰很大，而大多数有创呼吸机并不具有无创呼吸机的自动调节触发灵敏度的功能。如下图所示，使用模肺连接无创呼吸机模拟没有自主呼吸的患者，呼吸机给予正常的控制通气。当漏气突然增加时（从容量时间曲线呼气支不能回归基线可以看出），波形上出现了若干次自主呼吸，此时模肺是没有自主呼吸的，因此这几次自主呼吸是呼吸机的误触发。随后容量时间曲线呼气支逐渐回

归基线，漏气减少，实际上漏气并没有变化，只是呼吸机通过计算将漏掉的气体从呼气潮气量中排除了。此时自主呼吸消失，提示误触发消失，呼吸机触发恢复正常。在用模肺连接有创呼吸机同样模拟没有自主呼吸的患者，呼吸机给予控制通气。当漏气增加时，呼吸波形提示呼吸频率增快，对于没有自主呼吸的模肺来说，这些呼吸的都是误触发。有创呼吸机并没有像无创呼吸机那样对漏气进行校正，误触发一直持续。如下图所示。

下图是一例真实的患者使用有创呼吸机进行无创通气，从波形看出呼吸机存在严重的漏气，吸气时间很长、呼气时间很短，提示呼吸机不能正常感知到患者的呼气，导致吸气时间很长，大多数呼吸机有个隐藏参数，默认最长的吸气时间是3秒。当吸气结束后呼吸机立即开始下一次吸气，提示还可能存在误触发。由于呼吸机无法自动调节灵敏度，因此需要根据实际情况进行相应调整。将吸气触发方式由流速触发更换为容错性更高的压力触发，将呼气触发灵敏度由常用的25%提高到50%。此后呼吸波形提示虽然依旧存在大量的漏气，但可以看到吸气时间较前缩短，也没有一次紧接一次的吸气误触发。通过查体发现患者胸廓起伏与呼吸机送气一致，继续沿用当前设置给予无创通气。如下图所示同时把潮气量低限报警下调，在