人感染H7N9禽流感诊疗与防控

*1粤港两地形势惠州病例（我省首例），7月27日发病，8月9日确诊，已治愈东莞病例第1例，10月30日发病，11月4日确诊，常规流感监测系统发现的轻症病例，已治愈。第2例，12月6日发病，15日确诊，ICU治疗（危重）香港病例第1例，11月21日发病，12月2日确诊，治疗中。第2例，12月6日发病，6日确诊，治疗中。阳江病例12月11日发病，16日确诊，治疗中。（危重）12月18日，又发现1例。1第一页，共四十三页。第一页，共43页。*2东莞新病例情况基本情况男，39岁。现住东莞凤岗镇，在深圳观澜从事家具加工发病就诊经过2第二页，共四十三页。第二页，共43页。*3阳江病例情况基本情况张某，女性，65岁，居住在阳江市江城区。发病就诊经过3第三页，共四十三页。第三页，共43页。*4风险评估今冬明春：我省发生散发人感染H7N9禽流感病例的风险极高，全省各地均随时可能有病例发生，珠三角地区尤其需关注。浙江、广东两省相继发生病例香港报告2例与深圳相关的人感染H7N9病例。我省H7N9禽流感病毒仍在自然界存在东莞、增城-鸡中检测阳性深圳环境，发现多点多份阳性禽类养殖、流通、交易方式和人-禽接触（暴露）方式普遍未得到根本性改善。4第四页，共四十三页。第四页，共43页。第五页，共四十三页。第五页，共43页。第六页，共四十三页。第六页，共43页。*7病毒特点禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。气温高，病毒活力慢慢下降，一般最高温度在33℃以上，病毒的生存能力就很差了。天气真正热起来，人感染H7N9病例会逐渐减少。第七页，共四十三页。第七页，共43页。*8流行病学传染源:可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。传播途径:经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。现尚无人际传播的确切证据。高危人群：在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。第八页，共四十三页。第八页，共43页。*9北京佑安医院发现

甲流重症易感基因可做预判最近，北京佑安医院与英国牛津大学分子医学研究所合作研究获得了突破性重大发现：人体第11号染色体的某个基因位点与人群感染甲型流感后易产生重症密切相关。此基因位点称作：干扰素诱导的跨膜蛋白-3基因，它的遗传变异体有三种类型，分别是CC型、CT型和TT型。其中CC基因型与人群中重症甲型流感密切相关。研究成果已发表在最新一期的《自然通讯》杂志上。北京佑安医院目前已研制成功快速检测重症流感易感基因试剂盒，并获得专利。第九页，共四十三页。第九页，共43页。*10甲流重症易感基因这种基因型在欧美白种人群中很罕见，而在中国汉族人群中较为常见。在2009年，甲型H1N1流感爆发流行时，在具有肺炎、呼吸或肾功能衰竭等严重并发症的患者中，69%的人带有这种易感基因。而在轻症患者中，只有25%的人携带此基因型。分析显示：CC基因型与CT和TT基因型相比，发生严重感染和器官功能衰竭的风险增加了6倍。更重要的是，由于该基因型在中国汉族人群中发生的频率较高，导致中国人发生严重流感症侯的群体风险度高达54.3％。相对其他人，具有这种遗传易感基因型的人患流感后出现重症的机率会明显增高，因此这一人群应更积极地预防流感，同时一旦感染应更早接受诊治。第十页，共四十三页。第十页，共43页。*11人感染H7N9疫情分四级预警一般城市将人感染H7N9疫情分为四级预警，为A级（蓝色）、B级（黄色）、C级（橙色）、D级（红色）。医疗机构、疾病预防控制机构、卫生监督机构提供的监测信息，按照人感染H7N9流感发生、发展规律和特点，将疫情分为四级预警A级预警，本市尚未发现动物及人感染H7N9疫情，但其它省份已有动物或人感染H7N9疫情B级预警，本市发现动物禽流感疫情，但尚未发现人感染H7N9流感疫情C级预警，本市已出现人感染H7N9病例或疑似病例D级预警，本市发现人感染H7N9病例，并有扩散趋势第十一页，共四十三页。第十一页，共43页。*12临床表现潜伏期:一般为7天以内流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适重症:发展迅速为重症肺炎(≥39℃)，出现呼吸困难，可伴咯血痰。快速进展出现ARDS、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等第十二页，共四十三页。第十二页，共43页。*13实验室检查血常规：WBC一般不高或↓,重症患者多有:WBC↓LYM↓Plt↓生化:肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高

抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。（一）甲流病毒抗原筛查。敏感性20-70%；不能确定流感病毒的亚型。（二）H7N9核酸检测。第十三页，共四十三页。第十三页，共43页。*14胸部影像学检查人感染H7N9病毒的者发生肺炎时肺部出现不同范围的片状影像。病变严重程度与临床表现基本一致。本病进展迅速，多数病例在初次影像检查时即表现为重症肺炎。X线胸片不能明确诊断的病例，须行CT检查。（一）病变早期。在发病2天内肺部即可出现病变影像，早期多为小片状影，呈单发或多发。以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像。片状影分布在双侧肺或主要位于一侧肺。（二）重症肺炎。胸部影像学表现符合下列之一时，提示严重。

1．片状影像范围超过3个肺野。

2．病变进展迅速，1～2日内肺内病变增加50%以上。对于重症患者，根据临床要求每1～2天行胸片检查。第十四页，共四十三页。第十四页，共43页。*15胸部影像学检查（三）急性呼吸窘迫综合征。当胸部影像检查出现下列表现，提示发生ARDS。

1．重症肺炎的患者可能发生ARDS。尤其病变范围占整个肺野的60%以上，或肺内实变影所占比例增大的患者。

2．胸片表现为“白肺’’，是ARDS的典型征象。

3．常规体位CT检查显示，位于肺部背侧的病变主要为实变影，腹侧为磨玻璃密度影。此为典型的ARDS表现。CT比胸片更清楚地显示ARDS的影像学征象。（四）其他影像表现。可具有少量胸腔积液和肺间质增厚，可出现继发的纵隔气肿、肺气肿和肺炎等。第十五页，共四十三页。第十五页，共43页。*16病例分享第十六页，共四十三页。第十六页，共43页。*17病例分享第十七页，共四十三页。第十七页，共43页。*18病例分享第十八页，共四十三页。第十八页，共43页。*19病例分享第十九页，共四十三页。第十九页，共43页。*20病例分享第二十页，共四十三页。第二十页，共43页。*21病例分享第二十一页，共四十三页。第二十一页，共43页。*22病例分享第二十二页，共四十三页。第二十二页，共43页。*23诊疗流程第二十三页，共四十三页。第二十三页，共43页。*24诊断流行病学史：发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史者。诊断标准疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，且有流行病学接触史者。确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9病毒或H7N9病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。第二十四页，共四十三页。第二十四页，共43页。*25重症病例的诊断诱发人感染H7N9禽流感重症病例的危险因素。疾病易发展为重症的危险因素包括：

1．年龄>60岁；

2．合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、DM、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；

3．发病后持续高热(39℃)3天及3天以上；

4．淋巴细胞计数持续降低；

5．CRP、LDH及CK持续增高；

6．胸部影像学提示肺炎。

出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。第二十五页，共四十三页。第二十五页，共43页。*26鉴别诊断应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。第二十六页，共四十三页。第二十六页，共43页。*27治疗对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。抗病毒治疗。尽早应用抗流感病毒药物。第二十七页，共四十三页。第二十七页，共43页。*28抗病毒药物使用原则在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用：

①人感染H7N9禽流感病例；

②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；

③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：

A.密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；

B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄、孕妇等流感样病例；

C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物者；

D.其他不明原因肺炎者。第二十八页，共四十三页。第二十八页，共43页。*29抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂：

（1）奥司他韦（达菲）：剂量75mgBid，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。>1岁儿童患者应根据体重给药：<15Kg者，予30mgbid；>15-23Kg者，予45mgbid；<23-40Kg者，予60mgbid；>40Kg者，予75mgbid。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。

（2）扎那米韦；成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。

（3）帕拉米韦；重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺和金刚乙胺,耐药，不建议单独使用。第二十九页，共四十三页。第二十九页，共43页。*30中医药治疗发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊者：

疫毒犯肺，肺失宣降证。症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。

中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。

中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：疫毒壅肺，内闭外脱证。症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。治法：解毒泻肺，益气固脱。参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。

中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用。第三十页，共四十三页。第三十页，共43页。*31

发烧（流感样症状），肺炎流行病学接触史与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀）在禽流感疫（地）区一周内到过疫点实验室从事有关禽流感病毒研究抗生素经验治疗奥司他韦（75mgqid）排除或确诊(+)继续治疗(-)继续治疗隔离观察48hr呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（禽流感病毒亚型特异抗原、核酸）（－）（＋）早发现，早诊断“流行区”重症肺炎+WBC正常或降低第三十一页，共四十三页。第三十一页，共43页。*32广东省卫计委---临床技术要求：早发现，早报告接诊时需高度关注的病例具备流行病学史的流感样病例（38℃，咽痛或咳嗽者）主动询问病史，发病前1周内与活禽接触史。注意曾经到过市场或吃食过禽类者的ILI病例高危人群从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工等人员有基础病的长者需排查流感、人禽流感的肺炎病例疑似和确诊病例依据：人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）第三十二页，共四十三页。第三十二页，共43页。*33临床技术要求：及早正确使用神经氨酸酶抑制剂（达菲）各地卫生部门、医疗机构应有贮备下列人群应考虑达菲等对有需要的流感等患者；疑似病例和确诊病例，应尽早足量使用；明显流感样症状及有相关暴露史者对高热伴流感样症状且外周血白细胞降低或正常的病例，可考虑使用密切接触者预防性服药33第三十三页，共四十三页。第三十三页，共43页。*34预后重症患者预后差，病死率＞60%影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等有关第三十四页，共四十三页。第三十四页，共43页。*35医院防控第三十五页，共四十三页。第三十五页，共43页。*36基本要求根据流行病学特点，针对传染源、传播途径和易感人群，结合实际，建立预警机制，制定应急预案和工作流程。开展培训，提高医院感染防控意识、报告与处置能力，做到四早（早发现、早报告、早隔离、早治疗

）。加强医院感染监测工作，发现疑似或确诊患者时，应及时报告，做好相应处置工作。第三十六页，共四十三页。第三十六页，共43页。*37基本要求规范消毒、隔离和防护工作，提供充足、必要、符合要求的消毒和防护用品，确保消毒、隔离和个人防护等措施落实到位。严格按照《消规》规定，做好医疗器械、污染物品、物体表面、地面等清洁与消毒；按照《医院空气净化管理规范》规定，加强诊疗环境的通风，必要时进行空气消毒。应根据《医疗废物管理条例》和《医疗废物管理办法》有关规定进行管理和处置医疗废物。第三十七页，共四十三页。第三十七页，共43页。*38规范使用防护用品口罩护目镜隔离衣手卫生标准预防措施手卫生空气的管理消毒与灭菌预检分诊咳嗽礼仪隔离病人口罩的使用规范转诊环境的管理传染源传播途径易感人群防控策略