中医内科学-刘刚-第9章胸痹

中医内科学-刘刚-第9章胸痹第一页，共26页。

一、概述

（一）定义

由于多种原因导致心脉痹阻，以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,短气，喘息不得平卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；重者则胸部满闷而痛；严重者心（胸）痛彻背，背痛彻心（胸）。

第二页，共26页。一、概述（二）历史沿革1.“胸痹”病名最早见于《内经》

。

2.《金匮要略》认为胸痹病机以阳微阴弦为主。

3.明清时期认为胸痹病证不仅有实证，亦有虚证；还提出了活血化瘀的治疗方法。

第三页，共26页。一、概述（三）与现代医学的关系

相当于西医的冠心病，心绞痛,心肌梗死。也可见于心包炎，二尖瓣脱垂综合征，病毒性心肌炎，心肌病，慢性肺系等疾病。

第四页，共26页。二、病因病机

（一）病因

1.年老体虚

(1)肾阳虚衰不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振，血脉失于温运。

(2)肾阴亏虚不能濡养五脏之阴，心木火旺，致心阴耗伤，心脉失于濡养。

2.饮食不节

第五页，共26页。二、病因病机

（一）病因

3.情志失调

(1)忧思伤脾，脾虚运化失司，聚而为痰，痰浊阻滞，气血不畅，心脉痹阻

。

(2)郁怒伤肝，肝失疏泄，郁久化火，灼津成痰，气滞痰浊痹阻心脉

。

4.寒邪内侵

素体阳虚，阴寒之邪乘虚而入，寒凝气滞，血行不畅；寒性收引，阻遏阳气，而发本病。第六页，共26页。二、病因病机

（二）病机

1.基本病机：心脉痹阻。

2.病位：心

——肝、脾、肾。

3.病性：本虚标实

，虚实夹杂。

（1）本虚：气虚、阳虚、气阴两虚。（2）标实：气滞、寒凝、痰浊、血瘀。

第七页，共26页。二、病因病机

（二）病机4.病机转化：可因实转虚，亦可因虚转实。

5.预后:第八页，共26页。病因病机

二、病因病机寒邪内侵，痹阻胸阳

阴寒之邪乘虚素体阳衰，胸阳不振寒凝气滞血行不畅

心脉痹阻情志失调，损伤肝脾

•忧思伤脾运化失司津液不得输布聚而成痰

•郁怒伤肝肝失疏泄肝郁气滞（气郁化火灼津）气滞血瘀血行不畅心脉痹阻痰瘀交阻

第九页，共26页。病因病机饮食不当，脾胃受损饮食不节脾胃受损运化失健聚湿成痰痰阻脉络心脉痹阻年迈体虚，心肾亏虚年过半百肾阳虚不能鼓动五脏之阳心阳不振肾气渐衰肾阴虚不能鼓动五脏之阴心阴亏虚气血运行不畅心脉痹阻

第十页，共26页。病因病机小结：☻共同病机：心脉痹阻。主要病理基础为胸阳不振。☻病理因素：寒、痰、气、瘀。☻病理性质：本虚标实。虚为心脾肝肾及气血阴阳亏虚，实为寒凝、气滞、痰阻、血瘀。（由于本病多见于中老年，机体日渐衰退之时，故一般认为本虚标实是其主要病机。）☻病变脏腑：心（病位）、肝、脾、肾。第十一页，共26页。三、诊断要点1.临床特征：(1)年龄：中老年多发。

(2)部位：左侧胸膺、膻中。

(3)症状：憋闷、疼痛(隐、胀、刺、绞、灼痛)。

(4)放射：肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指。

(5)时间：突发、短暂，一般小于15分钟，很少超过30分钟。

(6)伴证：心悸、气短、自汗、喘促、面色苍白、脉结代。

(7)缓解：休息或含服硝酸甘油。

第十二页，共26页。三、诊断要点2.病史:多见于中年以上，常因情志波动，感受寒冷，暴饮暴食，劳累过度等而诱发。亦有无明显诱因或安静时发病者。

3.辅助检查：(1)心电图：心肌缺血，运动试验阳性。

(2)超声心动图、冠脉造影有助诊断。

第十三页，共26页。四、鉴别诊断（一）真心痛与胸痹(1)证候：乃胸痹的进一步发展，心痛剧烈，持续时间长，大于30分钟，服硝酸甘油片后难以缓解，伴汗出，肢冷，手足青冷至肘膝关节处，面白，唇甲青紫，甚至旦发夕死，夕发旦死，脉微细或结代。

(2)实验室检查：心肌酶谱、心电图有助诊断。

（二）胸痹与胃脘痛

胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部证候。

第十四页，共26页。五、辨证论治

（一）辨证要点

1.辨本虚标实发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。

2.辨疼痛性质

闷痛、灼痛、胀痛、刺通、隐痛、绞痛。

3.辨病势轻重

4.辨脏腑病位：心、肝、脾、肾第十五页，共26页。五、辨证论治

（二）治疗原则

★发作期——治标祛邪(辛温通阳，活血化瘀)。

★缓解期——扶正固本(益气养阴、温阳补气、滋阴益肾)。

★虚实夹杂——通补兼施。

第十六页，共26页。

五、辨证论治

（三）分证论治1.寒凝心脉

审证要点：突然心痛如绞，形寒，手足不温，遇寒加重。

治法：辛温散寒，宣痹通阳

。方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减

。第十七页，共26页。

五、辨证论治

（三）分证论治2.痰浊壅塞

审证要点：胸闷重而心痛轻，痰多气短

，苔白腻，脉滑。

治法：通阳泄浊，豁痰开结

。

方药：栝蒌薤白半夏汤加味

。

第十八页，共26页。

五、辨证论治

（三）分证论治3.心血瘀阻

审证要点：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处

，舌质紫暗

，弦涩或结代促

。

治法：活血化瘀，通脉止痛

。

方药：血府逐瘀汤

。

第十九页，共26页。

五、辨证论治

（三）分证论治4.心肾阴虚

审证要点：胸闷痛或灼痛,心悸心烦，腰膝酸软+阴虚见证

。

治法：滋阴益肾,养心安神

。

方药：左归饮加减

。

第二十页，共26页。

五、辨证论治

（三）分证论治5.心肾阳虚

审证要点：胸闷痛气短，遇寒加重，心悸+阳虚证

。

治法：益气壮阳，温络止痛

。

方药：参附汤合右归饮加减

。

第二十一页，共26页。

五、辨证论治

（三）分证论治6.气阴两虚

审证要点：胸闷隐痛，时作时止，心悸心烦+气阴两虚见证

。

治法：益气养阴，活血通络

。

方药：生脉散合人参养营汤

。

第二十二页，共26页。六、预防与调护

1.高度重视精神调摄，避免过于激动或喜怒忧思无度，保持心情平静愉快。2.避免感受寒冷，居处除必须保持安静、通风

。3.饮食有节。4.发作期患者应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息

。

5.发病时加强巡视监护。第二十三页，共26页。七、结语1.胸痹的临床特征为胸闷痛，甚则胸痛彻背、短气、喘息，不得安卧。2.病因与寒邪内侵，饮食失调，情志失节，劳倦内伤，年迈体虚等有关。其病位在心，但与肝、脾、肾有关。其病机总属于本虚标实，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主，本虚为阴阳气血的亏虚，标实为瘀血、寒