一氧化碳中毒.儿科

一氧化碳中毒.儿科第一页，共23页。一、概念一氧化碳中毒是含碳物质燃烧不完全时的产物经呼吸道吸入引起中毒。中毒机理是一氧化碳与血红蛋白的亲合力比氧与血红蛋白的亲合力高200～300倍，所以一氧化碳极易与血红蛋白结合，形成碳氧血红蛋白，使血红蛋白丧失携氧的能力和作用，造成组织窒息。对全身的组织细胞均有毒性作用，尤其对大脑皮质的影响最为严重。第二页，共23页。二、病因1、工业上炼钢、炼焦、烧窑等生产过程中炉门不严，煤气管道漏气，汽车排放尾气，都可逸出大量的一氧化碳。2、矿井打眼放炮产生的炮烟及煤矿瓦斯爆炸均是大量一氧化碳产生。3、化学工业合成氨、甲醇、丙酮等都要接触一氧化碳4、冬季用煤炉取暖室内门窗紧闭5、失火现场空气中一氧化碳浓度高第三页，共23页。三、临床表现1.轻型中毒时间短，血液中碳氧血红蛋白为10%--20%。表现为中毒的早期症状，头痛眩晕、心悸、恶心、呕吐、四肢无力，甚至出现短暂的昏厥，一般神志尚清醒，吸入新鲜空气，脱离中毒环境后，症状迅速消失，一般不留后遗症。2.中型中毒时间稍长，血液中碳氧血红蛋白占30%～40%，在轻型症状的基础上，可出现虚脱或昏迷。皮肤和黏膜呈现煤气中毒特有的樱桃红色。如抢救及时，可迅速清醒，数天内完全恢复，一般无后遗症状。3.重型发现时间过晚，吸入煤气过多，或在短时间内吸入高浓度的一氧化碳，血液碳氧血红蛋白浓度常在50%以上，病人呈现深度昏迷，各种反射消失，大小便失禁，四肢厥冷，血压下降，呼吸急促，会很快死亡。一般昏迷时间越长，预后越严重，常留有痴呆、记忆力和理解力减退、肢体瘫痪等后遗症。第四页，共23页。迟发性脑病急性CO中毒病人在清醒后，经过2-60天的“假愈期”，可出现下列临床表现：1、精神意识障碍：出现幻视、幻听、忧郁、烦躁等精神异常，少数可发展为痴呆。2、锥外体系神经障碍：出现震颤麻痹征，部分病人逐渐发生表情缺乏，肌张力增加，肢体震颤及运动迟缓。3、锥体系神经损害及大脑局灶性功能障碍：可发生肢体瘫痪、大小便失禁、失语、失明等。第五页，共23页。四、检查（1）1.血中碳氧血红蛋白测定正常人血液中碳氧血红蛋白含量可达5%～10%，，但脱离一氧化碳接触8小时后碳氧血红蛋白即可降至正常2.脑电图据报道54%～97%的急性一氧化碳中毒患者可以发现异常脑电图，表现为低波幅慢波增多。3.大脑诱发电位检查一氧化碳中毒的急性期及迟发脑病者可见视觉诱发电位VEP100潜时延长，异常率分别为50%和68%，恢复期则可分别降至5%及22%正中神经体感诱发电位（SEP）检查见N32等中长潜时成分选择性受损，两类患者的异常率皆超过70%，并随意识好转而恢复脑干听觉诱发电位（BAEP）的异常与意识障碍的程度密切相关，与中毒病情的结局相平行。第六页，共23页。四、检查（2）4.脑影像学检查一氧化碳中毒患者于急性期和出现迟发脑病时进行颅脑CT检查见主要异常为双侧大脑皮质下白质及苍白球或内囊出现大致对称的密度减低区，但迟发脑病早期并无CT改变上述CT异常一般在迟发脑病症状出现2周后方可查见，故不如脑诱发电位及脑电图敏感。5.血、尿、脑脊液常规化验周围血红细胞总数、白细胞总数及中性粒细胞数增高，1/5的患者可出现尿糖40%的患者尿蛋白者阳性。脑脊液压力及常规多数正常。6.血液生化检查血清ALT活性及非蛋白氮一过性升高。血气检查可见血氧分压正常血氧饱和度可正常，血pH降低或正常，血中二氧化碳分压常有代偿性下降血钾可降低。7.心电图。第七页，共23页。五、诊断临床可根据CO接触史、突然昏迷、皮肤黏膜樱桃红色等作出诊断。1.有产生煤气的条件及接触史。职业性中毒常为集体性，生活性中毒常为冬季生火取暖而室内通风不良所致，同室人也有中毒表现，使用热水器也是煤气中毒的重要原因。2.轻度中毒者有头晕，头痛，乏力，心悸，恶心，呕吐及视力模糊。3.病情严重者皮肤呈樱桃红色，呼吸及脉搏加快，四肢张力增强，意识障碍，处于深昏迷甚至呈尸厥状态。最终因肺衰。心衰而死亡。4.严重患者抢救苏醒后，经2～60天的假愈期，可出现迟发性脑病症状，表现为痴呆木僵。震颤麻痹、偏瘫。癫痫发作、感觉运动障碍等。5.血中碳氧血红蛋白（HBCO）呈阳性反应。轻度中毒血液HBCO浓度为10%～30%，中度中毒血液HBCO浓度为30%～40%，重度中毒血液COHB浓度可高达50%。第八页，共23页。六、治疗迅速将病人转移到空气新鲜的地方，卧床休息，保暖，保持呼吸道通畅。（1）纠正缺氧迅速纠正缺氧状态。吸入氧气可加速COHb解离。增加CO的排出。吸入新鲜空气时，CO由COHb释放出半量约需4小时；吸入纯氧时可缩短至30～40分钟，吸入3个大气压的纯氧可缩短至20分钟。高压氧舱治疗能增加血液中溶解氧，提高动脉血氧分压，使毛细血管内的氧容易向细胞内弥散，可迅速纠正组织缺氧。呼吸停止时，应及早进行人工呼吸，或用呼吸机维持呼吸。危重病人可考虑血浆置换。（2）防治脑水肿严重中毒后，脑水肿可在24～48h发展到高峰。脱水疗法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，静脉快速滴注。待2～3天后颅压增高现象好转，可减量。也可注射呋塞米脱水。三磷酸腺苷、肾上腺糖皮质激素如地塞米松也有助于缓解脑水肿。如有频繁抽搐，目前首选药是地西泮，抽搐停止后再静滴苯妥英。第九页，共23页。（3）治疗感染和控制高热应作咽拭子、血、尿培养，选择广谱抗生素。高热能影响脑功能，可采用物理降温方法，如头部用冰帽，体表用冰袋，使体温保持在32℃左右。如降温过程中出现寒战或体温下降困难时，可用冬眠药物。（4）促进脑细胞代谢应用能量合剂，常用药物有三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C和大量维生素C等。（5）防治并发症和后发症昏迷期间护理工作非常重要。保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。定时翻身以防发生压疮和肺炎。注意营养，必要时鼻饲。急性CO中毒患者从昏迷中苏醒后，应尽可能休息观察2周，以防神经系统和心脏后发症的发生。如有后发症，给予相应治疗。第十页，共23页。七、病情介绍

姓名：刘晨希性别：男年龄1月23天科室：儿科床号：56床单位或住址：四川成都市入院时间：2017年1月10日出院时间：2017年1月13日主诉：反应迟钝2小时”现病史：患儿于入院前两小时，在屋内密封的情况下，家属打开天然气洗澡后睡觉;后患儿母亲出现意识逐渐不清，并发现屋内数人已出现昏迷不清，患儿母亲立即求助隔壁邻居，邻居立即将昏迷者送往我院急症就诊，在抱出患儿时发现，患儿出现反应迟钝，少哭少动，嗜睡，无昏迷，无恶心呕吐；病程中患儿无发热，无寒颤及抽搐，无咳嗽，无声嘶，无呼吸困难，无腹胀腹泻，无尿量减少，无皮疹；立即来我院就诊，急诊以“CO中毒”收住院。第十一页，共23页。患病以来，精神、食欲及睡眠欠佳，大小便正常。既往史：平素健康状况：良好既往病史：否认重病史转染病史：否认肝炎、结核或其他转染病史预防接种史：按卡接种过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无第十二页，共23页。八、护理诊断-措施-评价P1:急性意识障碍与急性中毒引起中枢神经损害有关I1:1、给予高流量面罩吸氧，及时纠正脑缺氧。

2、去枕平卧，头偏向一侧，注意保持呼吸道通畅，防止分泌物阻塞和舌后坠。

3、心电监护，严密观察病人神智，瞳孔、光反射及生命体征变化，如发现异常，及时通知医生进行处理。

4、遵嘱使用醒脑药物。O1:患儿意识逐渐恢复，第二天神智转清。第十三页，共23页。P2：组织缺氧与CO中毒有关I2：1、遵嘱给予高流量的面罩吸氧，加速COHB的解离，增加一氧化碳的排除，纠正组织缺氧。

2、早期做高压氧治疗。O2：神志转清，缺氧得到改善，血氧饱和度恢复正常。第十四页，共23页。P3：营养不足与患儿食欲欠佳有关I3：1、与患儿家属沟通，不改变原有饮食习惯

2、遵医嘱及时补液

3、要注意水电解质平衡，准确记录24h出入量。03：患儿食欲增加，二便正常。第十五页，共23页。P4：有窒息的危险与意识不清、呕吐有关I4：1、患儿取枕平卧位、头偏向一侧

2、及时清理分泌物，保持呼吸道通畅。

3、严密观察呼吸及血氧饱和度O4：患儿呼吸道通畅，没有误吸。第十六页，共23页。P5:有皮肤完整性受损的危险与患儿无法表达有关I5:1、定时翻身拍背，翻身时避免拖、拉、推的动作。

2、保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。

3、帮助患儿做好生活护理。O5:受压皮肤完好。第十七页，共23页。P6：知识缺乏与缺乏一氧化碳中毒相关知识I6：1、向患儿家属讲解一氧化碳中毒的发病机制、临床表现及治疗方法。

2、告诫家属家庭使用煤气及煤炉时要注意安全，做好通风设备。

3、不要在放煤炉的房间里休息，少用煤炉取暖。

4、要提高预防意识，学会简单的急救知识及技术，以减少意外伤害的发生。O6：患儿家属了解疾病相关知识。第十八页，共23页。P7:恐惧、焦虑与突发疾病和环境陌生及预后情况有关I7:1、向患儿家属讲解疾病的有关知识，消除其紧张与恐惧心理，精神上得到放松，帮助患儿配合治疗与护理。

2、为患儿营造安全舒适的病房环境。O7:患儿恐惧减轻。第十九页，共23页。P8:潜在并发症：迟发性脑病肺水肿心肌损害呼吸衰竭上消化道出血等。I8:1、严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。

2、给予心电监护，监测病人心率、心律、血压、呼吸、脉搏及心电图改变，并做好记录。

3、保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。

4、必要时配合抢救。O8:患者未发生并发症。第二十页，共23页。九、健康教育1.应广泛宣传室内用煤火时应有安全设置（如烟囱、小通气窗、风斗等），说明煤气中毒可能发生的症状和急救常识，尤其强调煤气对小婴儿的危害和严重性。煤炉烟囱安装要合理，没有烟囱的煤炉，夜间要放在室外。2.不使用淘汰热水器，如直排式热水器和烟道式热水器，这两种热水器都是国家明文规定禁止生产和销售的；不使用超期服役热水器；安装热水器最好请专业人士安装，不得自行安装、拆除、改装燃具。冬天冲凉时浴室门窗不要紧闭，冲凉时间不要过长。第二