有关接种疫苗后致淋巴结炎网文资料

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小儿接种卡介苗后左腋下淋巴结核38例声像图分析

孟亚新

http:///Article/CJFDTotal-ZWZX201004

179.htm

【摘要】：目的:探讨小儿接种卡介苗后发生的卡介苗性淋巴结核的超

声表现，以提高淋巴结核的超声诊断率，为临床提供有效的参考。方法:

回顾性分析38例临床确诊的淋巴结核声像图特点，并对病变淋巴结

的数量、分布范围、形态及内部回声、纵横比以及彩色多普勒表现等

作综合分析。结果:病变淋巴结大多局限在左腋下,纵横比W1.5居多，

病变早期由于渗出使内部回声减低，分布均匀,随着病变的发展内部

回声呈多样化，有液化、钙化等不同时期的表现,彩色多普勒以周边见

星点状血流信号为多。结论:分析超声检查的病变淋巴结数量,形态纵

横比,内部回声及彩色多普勒表现，结合卡介苗接种史及临床病征进

行综合分析具有诊断价值，且与其他影像学诊断相比具有一定的优

势,可以作为首选的检查方法。

【作者单位】：辽宁省沈阳市胸科医院彩超室；

【关键词】：卡介苗接种结核淋巴结/超声检查

【分类号】：R445.1;R725.1

[DOI1CNKI:SUN:ZWZX.0.2010-04-179

【正文快照】：

现对我院2008-06/2009-08小儿接种卡介苗后左腋下淋巴结核

38例声像图分析如下。1临床资料1.1一般资料本组均为我院手术确

诊的淋巴结核患儿，临床均可触及左腋下肿块，其中男18例，女20例，

年龄最小3月龄，最大25月龄。本组中3例伴全身淋巴结肿大,1例多脏

器结核，多浆膜腔积液，已于20……

卡介苗反应性淋巴结炎

/bbs/thread-1241415-l.html

基本定义：为新生儿婴儿接种或口服卡介苗后1—8个月发生的淋巴

结炎。肩部接种者注射侧腋淋巴结肿大，少数累及锁骨上淋巴结。口

服接种者多发生于颈深淋巴结。一般无全身症状，逐渐自行吸收。少

数可液化溃破。不需服用抗结核药。可以局部处理。

病理诊断依据

①无结核病接触史，接种后不久发生区域淋巴结病变，符合原发感染;

②无结核中毒症状和其他部位结核病,患儿生长发育良好；

③淋巴结穿刺物涂片不易查到结核杆菌,普通细菌培养阴性；

④病灶以多核巨细胞或朗汉斯巨细胞为主，干酪样变少见

临床讨论与分析

接种卡BCG一般无全身反应，局部发生的红肿破溃,数星期

后会结痂自愈，只有1%可引起腋下或锁骨上淋巴结肿大，约1%。儿童

淋巴结发生破溃，可能与个别婴儿免疫功能低下有关。出现化脓的治

疗:由于婴儿喂药比较麻烦，因此以HL每周2次化疗，以减少服药次

数，使用方便。因为利福喷丁在血液中半衰期长,体内抗菌活性高于利

福平，具有长效和高效的特点，因此更适于用间歇疗法。HL方案门诊

一次处理后基本无复诊现象。个别来复诊者，腋下淋巴结肿大已近消

失，来门诊咨询是否还需继续化疗问题。如此显著疗效，是因为接种B

CG婴儿系初治基本无耐药性,因此达到较高的疗效有关。

卡介苗接种引起淋巴结肿大，原因与菌苗毒力,活菌数，接种

技术以及个体差异有关。通过对新生儿接种卡介苗引起淋巴结

肿大者检查，接种局部均属正常反应过程,卡痕形成较好，说明非超剂

量或接种过深引起。但PPD试验呈强阳性反应，可能是菌苗稀释不

均匀，注射时未能摇匀，菌苗聚集而引起的超剂量反应，也可能是自身

免疫状态异常而引起的。

卡介苗接种及其接种反应的处理

卡介苗是我国儿童计划免疫接种的菌苗之一。它是目前接种的

疫苗中，唯一可产生接种局部溃烂的菌苗，也是目前出现接种反应较

多的菌苗。近年来，结核病防治人员以及实施计划免疫的有关人员，

对卡介苗及其接种知识的了解不够，一旦出现卡介苗接种反应，常常

是一无所措，给予错误的诊断和处理，给接种对象造成不良影响，有

的甚至造成社会恐慌，严重影响卡介苗接种工作的开展，下面就卡介

苗做一简单的介绍，以供同道参考。

一、卡介苗的特性

卡介苗是法国医学家A.Callmette和他的助手C.Guerin采用牛型结

核杆菌，经过特殊培养基231次的传代培养，使之失去了对人体的结

核病致病性，而保留其对人体免疫原性的一种减毒活菌苗。BCG是

BacillusCalmetteGuerin的简写，简称为卡介苗。卡介苗接种接种可

使机体对结核菌产生特异性免疫力，用以预防结核病。

二、卡介苗接种的免疫反应

结核病的免疫属细胞免疫。接种卡介苗后，使人体内致敏的T淋巴

细胞。当结核菌侵入人体时，这种致敏的T淋巴细胞释放大量的淋

巴因子（巨噬细胞趋化因子、巨噬细胞抑制移动因子、巨噬细胞活化

因子等），使巨噬细胞活化，吞噬能力增强，最后将结核菌吞噬消化。

有资料认为，使机体产生保护性免疫的物质基础是结核菌的核酸，产

生变态反应的物质基础主要是脂质（腊质D等）。结核蛋白可使机体

产生体液免疫结核抗体，但结核菌细胞膜为腊质所保护，抗体不能附

着在细菌表面产生免疫反应，不能杀死结核菌。

三、接种对象

年感染率＞1%时--新生儿普种。我国目前计划免疫的接种对象为新

生儿。

年感染率＜0.2%—初种推迟至小学入学时。

四、接种技术

接种人员：必须经过培训的人员。

接种用具：1毫升注射器、4.5号针头。

接种部位：左上臂三角肌下端外缘0.5厘米。

接种方法：皮内接种。

接种剂量：0.05-0.1毫克/0.1毫升。

五、接种禁忌症

发烧，体重低于2500克，顽固性呕吐，消化不良，皮疹、脓皮病、

湿疹，病理性黄疸，分娩时有创伤，先天性畸形。

六、接种反应及处理

（-）正常接种的反应

1.正常反应

1）全身反应：部分儿童接种卡介苗可出现发热，37.5C-38.6C之间。

部分受种者除体温上升外，可能伴有头痛、眩晕、恶寒、乏力和周身

不适等，一般持续1〜2天。

2）局部反应：出现时间：初种10-15天；复种2-3天。反应过程：

红肿、脓疱、溃疡、结痂、疤痕；少数儿童，特别是新生儿可出现接

种同侧腋下、颈部或锁骨上的淋巴结肿大。但接种局部反应或肿大的

淋巴结不超过1厘米。红肿至疤痕形成一般为L3个月，不超过6个

月。

2.强反应

接种局部的红肿硬结或接种同侧腋下、颈部或锁骨上淋巴结大于1

厘米；愈合时间大于6个月，出现以上任何一种情况均为卡介苗接种

强反应。强反应的表现：

1）接种局部反应：水泡、脓泡、深部脓疡、肉芽组织增生、

2）淋巴结炎：淋巴结大于1厘米，有的可产生脓肿，溃烂。

3.处理

1）卡介苗的局部反应不能热敷。对特殊敏感的人可考虑给予小剂量

镇痛退热药，一般每天2〜3次，连续1〜2天即可。

2）局部治疗：保持局部清洁，一般不需特殊治疗可治愈。

小水泡：络合碘消毒。

大水泡：注射器抽脓，必要时5%-10%异烟脱软膏、利福平外敷。

溃疡：局部消毒、10%异烟脱软膏、利福平用凡士林纱布外敷。

深部脓肿（包括淋巴结脓肿）：有波动时用消毒空针抽脓、生理盐水

冲洗，注入链霉素、异烟脱溶液保留，每周一次。对深部脓疡最好切

开排脓治疗，具体操作方法见《超量与皮下接种的反应的处理》。

肉芽组织增生：用消毒剪剪平。

（-）超量与皮下接种的反应

超量接种是指卡介苗的接种的量超过正常接种量,皮下接种是指将规

定皮内接种的卡介苗作皮下或肌肉注射o这是由卡介苗接种工作中出

现的技术差错或责任差错所造成的。

1.主要表现

1）发烧：多数37.5-38.50C,少数出现高烧。1981年楚奇（163医院）

报道263名儿童将卡介苗作结核菌素试验，有260名儿童出现发烧。

占98.9%。1984年张务谦（湘乡县人民医院）报道397例，将皮上

划痕卡介苗作皮下或肌肉注射,体温37.60C以上者90人,占22.7%o

一般在16%-60%之间。

2）部分儿童可出现下列症状：乏力、精神不佳、烦躁不安、盗汗、

腹痛、间歇性关节痛、消瘦、食欲减退等。

3）接种局部反应：

（1）接种局部红肿、深部脓疡、溃疡、肉芽组织增生等。

（2）淋巴结炎：淋巴结肿大，有的可产生脓肿，溃烂。

2.处理：

1）及时上报。

2）72小时内，封闭治疗：普鲁卡因2-4ml+异烟肿50mg,扇形封闭,

每日一次。

3）抗痛治疗：每公斤体重10mg/日。

4）局部溃疡脓肿、淋巴结肿大，按强反应处理。

5）手术治疗：对已产生脓肿的局部脓肿或淋巴结，采用手术治疗可

大大缩短疗程。手术治疗的方法：局麻后，纵行切开皮肤及肉芽肿壁,

用乳突刮匙轻轻地刮尽皮下及基底部的肉芽组织和坏死组织,尽量保

持未色的皮肤，如皮肤已发紫坏死，则剪掉修齐。并用金属探针探察,

如有深部痿道同样地把肉芽组织刮掉；用5%异烟肿冲洗。

3.预后：上海市崇明县结核病防治所张志昂等报道（中国防腐通讯,

1982,1：35）1980年3月将96例皮内卡介苗作皮下接种，43例局

部出现冷脓疡，36例进行了外科清除治疗。

治疗效果：经外科清除后很快愈合：最早为5天。最迟为18天。平

均10.6天。

（三）肺部反应：

1.正常接种的肺部反应卡介苗接种后，菌苗可很快自接种部位经淋

巴管到达淋巴结，乃至全身。因此，卡介苗接种后的一段时期内，有

部分人出现腋下等处的淋巴结肿大;有部分人甚至出现肺部支气管淋

巴结和纵隔淋巴结肿大，肺门周围血管阴影增强等反应。正常接种卡

介苗引起肺门淋巴结肿大0.34%（刁友道等编著：结核病的预防与治

疗，上海科技出版社，1966,58-75）o湖南报道正常接种120例结素

试验阳性接种卡介苗的肺部反应，出现结核性新病灶2例，占1.6%。

出现炎性病灶2例，占1.6%。

2.超量接种的肺部的表现

1987年陈伏初报道55人例超量接种的肺部异常发生情况【广东医

学，1987,8（2）41］：

接种时间：1980年4月。接种剂量：0.658mg/人次。接种部位：左

前臂掌侧腕上l-2cmo接种人数：55人。全部病例7个月内摄片3

次观察。

3.产生肺部反应的原因

肺部纹理和肺部结构改变是卡介苗进入血循环系统后引起的肺间质

或肺门区反应性淋巴管炎或肺部充血性反应所致。肺门结节是由于卡

介苗进入淋巴系统后引起的一种反应性增大所致。因此，卡介苗接种

所致的淋巴结反应，不能诊断为结核病，因为卡介苗接种与结核杆菌

引起的病例改变有着本质的区别，前者引起的病理改变是良性的，退

行性的，可自然消散不留痕迹。

4.肺部反应的预后：肺部反应可随接种局部反应的愈合而愈合。

（四）全身性卡介苗感染

卡介苗接种全身性感染是一种严重的并发症。引起卡介苗接种全身性

感染的主要原因是人体存在免疫缺陷所致，例如先天性胸腺缺损或发

育不全的病人易发生卡介苗接种全身性感染。主要表现为卡介苗接种

后出现类似血行播散性结核样改变。X线检查无胸腺影或比正常胸腺

影小，T淋巴细胞绝对值低下，病变部位抗酸染色可发现抗酸杆菌，

抗结核治疗效果不理想，多数因卡介苗播散或并发其他感染性疾病而

死亡。

（五）其他反应：诱发银霄病、局部瘢痕疙瘩、过敏性紫瘢、寻麻疹、

群体性瘴病等。具体参阅有关资料，在此从略。

（六）预防接种异常反应的定义

预防接种异常反应,是指合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施

规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错

的药品不良反应。以下情形不属于预防接种异常反应：

1.因疫苗本身特性引起的接种后一般反应；

2.因疫苗质量不合格给受种者造成的损害；

3.因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原

则、接种方案给受种者造成的损害；

4.受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶

合发病；

5.受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前受种者或者其监

护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况,接种后受种者

原有疾病急性复发或者病情加重；

6.因心理因素发生的个体或者群体的心因性反应。

七、卡介苗接种效果卡介苗是一种减毒的、活的牛型结核杆菌。接种

卡介苗的目的是使接种者产生免疫作用,保护被接种者不受结核菌的

感染与发病。经过七十多年的接种结果认为，接种卡介苗对预防结核

性脑膜炎和粟粒性结核具有较好免疫作用保护效果，其保护力可达

65%-95%o而对肺结核特别是成人肺结核病的预防作用十分有限。

卡介苗接种已超过半个世纪，接种人数已超过40亿，但至今仍没有

一个国家或地区控制或消灭了结核病，甚至有的国家或地区结核病的

发病率还有回升的趋势。动物实验证明，卡介苗接种能有效地阻止结

核菌从肺部的原发灶播散到肝脏和脾脏等其他器官，其作用可能是减

少内源性结核菌复燃和播散，但它不能预防外源性的结核菌的再次感

染和发病。因此卡介苗不是像天花、小儿麻痹症和脊髓灰质炎疫苗那

样具有高效预防效果的疫苗，对肺结核病的预防效果是有限的。但在

结核病高疫情的国家或地区，卡介苗对结核病仍有一定的预防效果,

特别是对儿童健康和生命具有高危险性的结核性脑膜炎和粟粒性结

核具有较好的预防作用.因此卡介苗接种仍是结核病高疫情国家或地

区预防和控制结核病的措施之一。

八、结核病预防新疫苗研究进展

当前结核病预防新疫苗有三个方面的研究：

1）活菌苗至今为止，在动物实验中只有营养缺陷型的结核减毒活

菌苗显示出与卡介苗相当甚至更强的免疫保护效果,但这种疫苗的回

复突变率仍比较高，其安全性令人担忧。目前亦在研究构建双重营养

缺陷的结核减毒活菌苗，当其技术难度大，短期内难以成功。

2）死菌苗研究发现，非结核分支杆菌（M.vacce）进高温灭火后的

菌体可以预防麻风病，甚至可以提高艾滋病患者的细胞免疫力，控制

艾滋病的恶化。目前，在非洲正在进行M.vacce死菌苗预防结核病的

研究。

3）基因疫苗DNA疫苗在体内表达的结核杆菌蛋白能与MHC的I

类分子结合，可以诱导细胞免疫为主的免疫反应，因此，DNA疫苗

对细胞内寄生的结核杆菌应有较强的免疫保护作用。但对研究的时间

短，对其诱导免疫反应的确切机理及在人体内的免疫效果还有待进一

步研究。

猫爪草胶囊治疗婴幼儿接种卡介苗淋巴结反应86例疗效分

析

/qikan/article.php?id=81709

【摘要】目的分析猫爪草胶囊治疗婴幼儿接种卡介苗淋巴反应的疗

效。方法将86例患儿随机分为两组，对照组常规应用异烟肿抗结核

治疗；治疗组在此基础上加用猫爪草胶囊。结果治疗组的临床治愈例

数明显高于对照组，疗程亦明显缩短。结论猫爪草加用异烟肿治疗婴

幼儿接种卡介苗淋巴结反应，有明显缩短疗程、提高疗效的作用，且

没有毒副作用。

【关键词】淋巴结/药物疗法；猫爪草胶囊；卡介苗接种

ClinicalresearchonthecurativeeffectsofMaozhaocao

Capsuleonlymphonodus-repercussionofbabyafterinjecting

Kajiemiao

YUWeiHANQiang

TheChestHospitalofLinyi,Linyi276002

[Abstract]ObjectiveToexplorethecurativeeffectsof

MaozhaocaoCapsuleonlymphonodus-repercussionofbaby

afterinjectingKajiemiao.Methods86caseswererandomly

dividedintothecontrastgrouptreatedwithINHandthe

treatmentgrouptreatedwithMaozhaocaoCapsuleinaddition

totheabove-mentionedroutinetreatment.ResultsMorecases

werecuredintreatmentgroup.Casesintreatmentgroup

recoveredsoonerthantheonesincontrolgroup.Conclusionlt

couldshorttherapeuticalcourseandimprovetherapeutical

effectbyapplyingMaozhaocaoCapsuleandantituberculous

drugsonbaby'slymphonodus-repercussionafterinjectiving

Kajiemiaowithoutdrugside-effect.

[Keywords]lymphonode/drugtherapy,Maozhaocao

Capsule,injectingKajiemiao

目前，随着我国儿童预防接种工作的不断推广与普及，婴幼儿接

种卡介苗后出现腋窝淋巴结或锁骨上、颈部淋巴结反应的患儿亦不断

增加，临床上常因其治疗疗程长，利福平、链霉素等抗结核药物副作

用较大而导致治疗中断，最后导致肿大淋巴结化脓、破溃，久治不愈。

自2000年1月至2004年8月，我院应用猫爪草胶囊加用异烟肝治疗婴

幼儿接种卡介苗淋巴结反应，取得满意疗效，现分析报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2000年1月至2004年8月，我院共收治婴幼儿接种

卡介苗淋巴结反应患者86例，男52例，女34例，年龄1个月〜3岁，

病程1~3个月。其中发热69例(80.2%),盗汗33例(38.4%)；肿

大淋巴结直径超过20mm者62例(72.1%),小于20mm者24例

(27.9%)；肿大淋巴结发生于腋窝75例(87.2%),锁骨上7例(8.

1%),颈部4例(4.7%)；单发63例(73.3%),多发23例(26.7%)；

局部红肿50例(58.1%),淋巴结化脓7例(8.1%),破溃2例(2.3%),

有结核病密切接触史者3例(3.5%)。按性别相同、年龄相近、病

型相似、病程接近自行配对治疗组43例，对照组43例，两组具有可

比，性(P>0.05)o

1.2治疗方法对照组给予常规抗结核药物治疗，化疗药物为异烟

»~10mg/（kg-d）,饭后1次顿服，连续应用3个月。治疗组在以

上治疗基础上加用猫爪草胶囊（开开援生制药股份有限公司生产，国

药准字Z410221788）,每次1粒，2次/日，饭后服用，连服6d,隔3

d后再服，疗程为3个月。

1.3疗效判断标准①临床治愈：肿大淋巴结消散至不能触及，发

热、盗汗等全身症状及局部症状消失。②显效：肿大淋巴结显著缩小,

全身及局部症状部分消失或显著减轻。③好转：肿大淋巴结缩小，全

身及局部症状有不同程度的减轻，但未达到显效的标准。④无效：治

疗后全身及局部症状无明显改善。

2结果

由表1看出，治疗组1个月和2个月的临床治愈率分别为41.9%、

74.4%,明显高于对照组的25.6%、39.5%；疗程结束后，治疗组

的临床治疗有效率为97.7%,也明显高于对照组的88.4%,在临床

治疗过程中，患儿对猫爪草胶囊均能耐受，未发现明显的毒副作用。

表1两组患儿不同治疗时期疗效分析（略）

3讨论

婴幼儿接种卡介苗后所引起的淋巴结反应临床上较为常见，可能

与婴儿一般抵抗力较差有关；淋巴结肿大或化脓、破溃，据报道淋巴

结肿大的发生率约为1%、化脓约为0.1%或更少，其与卡介苗的注入

量成正比,多见于腋窝淋巴结,少数也可出现在锁骨上和颈部淋巴结。

其发生率固然与菌株的残余毒力有关，但也同接种操作有很大关系，

如菌苗未予充分摇均，以致注入菌块，卡介苗接种过深或过量等等。

常规多应用异烟脱、利福平、链霉素等抗结核药物治疗，但因患者年

龄较小，抗结核药物对肝、肾毒副作用较大且疗程长等原因，易导致

治疗中断。另外，肿大淋巴结周围因有纤维组织包绕，抗结核药物不

易渗透到内部杀死结核杆菌［1］而影响治疗效果，部分患者可出现

局部液化、破溃，形成溃疡或瘦管，久治不愈，给治疗带来极大的困

难。猫爪草又名小毛食，性味辛苦，有清热解毒、消肿散结之功效。

猫爪草胶囊是开开援生制药股份有限公司在挖掘民间验方的基础上，

结合现代高科技精制而成的纯中药制剂。从理论上讲，猫爪草胶囊用

于治疗结核病的可能作用机制有以下三方面:①清热解毒、化瘀消肿:

猫爪草在中草药中属清热解毒、活血化瘀类。动物实验证明，猫爪草

等有促进绵羊红细胞吸收、消散的作用［2,3］,改善病灶周围的

血液循环，使抗结核药物易于渗透到组织内部，从而提高了化疗药物

的利用率，加速病变的修复，从而缩短了化疗疗程。②增强人体免疫

力功效：猫爪草胶囊其有效成分对肿瘤坏死因子有诱生作用E4］,

而肿瘤坏死因子是一组具有抗病毒、抗肿瘤、参与多种免疫调节过程

的球蛋白，可明显提高人体免疫力。③抑菌作用：实验证明猫爪草胶

囊对呼吸道多种细菌有一定的抗菌活性与杀菌作用，对强毒人型结核

杆菌有不同程度的抑菌作用。本临床研究表明，两组患儿在不同治疗

时期，治疗组的临床有效率均明显高于对照组，在临床治疗过程中，

猫爪草胶囊能较快控制临床症状、迅速缩小肿大淋巴结，患儿对该药

均能耐受，且未发现明显的毒副作用。临床观察猫爪草胶囊不仅可抑

制淋巴结肿大，还可提高机体免疫力，缩短疗程，提高疗效。猫爪草

胶囊是一种新的、安全有效的治疗婴幼儿接种卡介苗淋巴结反应的药

物，具有较高的实用性和科学性。此外，其价格相对便宜，可为患者

减轻经济负担，从而受到广大医生和患儿家长的的青睐，便于推广。

参考文献

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治疗模式的探讨EJ1.中国防腐杂志，2000,22(2)：93

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临沂市胸科医院临沂市276002；2临沂市兰山区第一人民医院

抗结核药物的肝损害

/wenzhang/145095.htm

发表时间：2010-05-05发表者：雷建平（访问人次：2259）

几乎所有抗结核药物对肝脏都有影响。接受抗结核治疗者，发生可逆

性中度转氨酶升高的比例为15-30%。经再次投药攻击证实与抗结核

药有关的肝功能损害发生率约为2%。1997年一份报告中，报导531

例初治肺结核患者执行含异烟耕、利福平、口比嗪酰胺方案治疗后出现

肝损害率达43.5%。但在抗结核治疗中出现的肝损害，并非都是由

抗结核药药物引起的，还有可能由合并病毒性肝炎或其它原因引起,

也可能由肝脏本身的结核病变引起。对于属药物引起的，要明确是哪

一种或哪几种药物引起的。

抗结核治疗中出现肝损害的主要有关药物是利福平（RFP）、异烟肿

（INH）、口比嗪酰胺（PZA）、氨硫服（TB1）、乙硫异烟胺（Thm。、

丙硫异烟胺（Thn）、对氨水杨酸钠（PAS）等。

一.抗结核药物中毒性肝损害发生机理和影响因素

1.病人自身因素

（1）器官老化使肝脏代偿能力下降：如老年人。

（2）原有肝脏基础病变使肝脏代偿能力减弱或已存在肝功能不全:

携带乙肝病毒或有脂肪肝、肝硬化、肝脏的寄生虫病、其它肝病史。

（3）原有胆囊、胆道基础病变，阻碍胆汁的排泄。

（4）低蛋白血症：虽然总血药浓度不高，由于蛋白结合药物减少,

使游离血药浓度较高，易致中毒。

（5）慢性乙酰化型体质使药物代谢和排泄减慢、积蓄。

（6）其它：肾上腺皮质功能下降、女性内分泌改变期、营养不良、

嗜酒、严重结核病、合并其它严重全身性疾病均可影响肝脏解毒功能,

易出现抗结核药物肝损害。

2.药物因素

药物在肝内代谢通常要经过两个步骤，第一步为氧化、还原或水

解过程；第二步为结合过程。结合反应至少包括四种主要化学作用，

即葡萄糖醛酸化、硫酸盐化、谷胱甘肽结合、乙酰化。抗结核药所致

肝损害的机理大致分为两方面。一个方面是干扰肝细胞内代谢过程,

导致肝内胆汁淤积、脂肪变性和坏死。另一方面是通过损害肝细胞基

本结构，破坏肝细胞，最终导致细胞坏死，通过免疫反应形成导致肝

细胞坏死的活性代谢产物，引发分子病变和药物的相互作用。具体分

为以下几种情况：

(1)药物对肝脏直接损害。如INH在肝内通过N-乙酰转移酶作

用与乙酰基结合成乙酰化异烟肺,随后乙酰化异烟肿在肝内被水解为

毒性较强的乙酰肿，后者通过肝细胞内微粒体酶转变成反应介质，再

与细胞蛋白结合导致肝细胞变性和坏死。代谢过程中生成低分子自由

基，也可诱导脂质过氧化反应，引起药物性肝炎。

(2)间接造成肝脏损害。药物本身及其代谢产物干扰或阻断了肝细

胞和某项重要代谢途径或胆汁排泄功能,从而引起肝细胞的损伤或胆

汁排泄障碍。RFP属大分子药物，主要经胆汁排泄，其胆汁中的浓

度可为血浆的2000倍，主要干扰胆红质和葡萄糖醛酸结合及排

泄，导致血非结合型胆红质增高、黄疸和排泄色素功能受损。利福平

对维生素K依赖性凝血因子(凝血酶原、因子W、IX、X)和非维

生素K依赖性凝血因子均有影响，不但可导致凝血因子合成减少且

可使凝血因子活性减低。pzA通过影响蛋白质合成等环节使肝细

胞胞浆膜或亚微细胞器受损，导致细胞膜的完整性丧失，进而肝细胞

发生变性和坏死。

(3)合用非抗结核药物的影响：INH、RFP与乙酰氨基酚(扑热

息痛)合用，是招致肝损害明显加重的潜在原因。细胞色素P450

(CYP)的诱导剂如苯巴比妥和乙醇可加强乙酰氨基酚的肝脏毒性。

利福平可诱导产生CYP3A4,CYP3A4在肝脏微粒体内使乙酰氨基酚

转化为对肝脏毒性很强的N-乙酰-P-氨基苯哇酮(N-acetyle

-p-aminobenzo-quinone)oINH类可诱导CYP2E1酶活性增强，该酶

参与乙酰氨基酚氧化，生成有毒代谢产物N-乙酰-P-氨基苯嚏-醍亚胺

(N-acetyle-p-aminobenzo-quinoneimine)o合并使用其它主要在肝

内代谢或影响肝脏代谢的药物。如使用全身麻醉药或其它能诱导肝微

粒体酶的药物如安定、巴比妥等，加重肝脏负担，对女性影响更明显。

(4)抗结核药物合并使用的影响：INH、RFP、PAS在肝内代谢均

需乙酰化转移酶，代谢形成酰胺化合物,彼此之间存在酶的竞争,PAS

可降低INH乙酰化速率，增加肝毒性。RFP是肝微粒体酶诱导剂，

可增加其活性，加快INH代谢，增加INH毒性。

(5)药物剂量过大。目前常规剂量治疗下，PZA极少出现肝毒性

反应。Pessaye等分析15例INH、RFP并用所致的暴发性肝炎(急性

肝炎伴肝性脑病)，其中死亡7例，其促发因素为INH用量过大。

(6)在抗结核治疗同时不合理地大量合用多种抗菌素和其它药物,

使抗痍治疗中的药物副反应概率增加。

二、抗结核药物所致肝损害的临床表现

抗结核药物所致肝炎的症状和体征缺乏特异性。有些患者可出现肝炎

的典型表现，如恶心、厌油、乏力、黄疸、肝脏肿大、肝区疼痛等。

另一些患者则全无症状，只是在做肝功能检查时发现异常。临床上

RFP比其它抗结核药物更易发生黄疸。使用RFP发生黄疸的比例可

达5.9%,其它药物引起黄疸的比例合计只达0.5%。八十年代以来报

告INH并用RFP的肝毒性发生率多比较低，约2.2%,主要表现为

黄疸、转氨酶升高，其中70%以上发生在开始用药的1个月内，其余

发生在维持期的每周两次用药过程中。仝有银报告RFP为主所致肝

损害13例（包括死亡3例），发生黄疸前大都有前驱症状，常见有食欲

不振、乏力、恶心、呕吐、发热等。过敏性肝损害者常伴有相关过敏

反应的表现（详见本章第八节）。

三、实验室检查

（-）血清酶学检查：按国际标准：血清谷丙氨酸转氨酶（ALT）

>2x正常上限值（ULN）时即可认为存在肝功能损害；血清

ALT>2xULN,伴有ALT/碱性磷酸酶（ALT/ALP,即R）>5,提示

有肝细胞性损害；血清ALP>2xULN同时AST/ALP<2,提示胆管性

损害；ALT和ALP均>2xULN,2<R<5,为混合性损害。

（二）尿液检查：肝细胞性黄疸者尿胆红质、尿胆原均阳性；瘀胆

性黄疸者尿胆红质阳性，但尿胆原阴性。

（三）凝血因子检查：在对肝实质损害的评价中，凝血因子的变化

比转氨酶变化更灵敏、更全面。再次使用RFP和治疗后期，转氨酶

在正常范围可能是因肝细胞对RFP有某种适应性，然而此时凝血因

子可持续下降，凝血酶原时间（PT）延长，纤维蛋白原（FIB）、凝

血酶原活动度（PA）、凝血因子活性均下降。由于肝脏拥有强大的储

备能力，急性期仍能代偿，临床上并不一定表现出凝血障碍和出血倾

向，但长期持续肝损害则易造成明显的凝血障碍。凝血酶原时间在治

疗过程中降低50%,则为肝脏严重损害。

（四）血清抗体检查：变态反应性肝损害者，反应前后的IgE、IgG、

IgM和补体C3水平对比有参考价值。但特异性抗结核药抗体的检测

尚未开展，有待进一步研究。

四、抗结核药物所致肝炎的诊断和鉴别诊断

（-）诊断依据

1.抗结核药物所致肝炎的主要诊断依据：（1）应用抗结核药物史;

（2）可有中毒性肝炎或过敏性肝损害的症状和体症；（3）血清学检

查显示肝功能异常达到前述国际检查标准;（4）凝血因子可持续下降,

PT延长，FIB、PA、凝血因子活性均下降。（5）除外其它原因引起

的肝病，特别是病毒性肝炎和全身血行播散性结核病的肝脏结核。诊

断过程中，尚需考虑是否同时应用了其它可导致药物性肝炎的药物，

尤其是退热止痛药乙酰氨基酚。目前，确诊药物性肝炎的方法，仍然

是再次药物攻击法。即用药过程中发现肝损害后，即刻停药。待肝功

能恢复正常，再次应用可疑药物，如再次出现肝功能异常，则可确定

是该药导致药物性肝炎。但这种方法对患者有一定损害，并有一定危

险性，需在征得患者和其家属同意后，方可在严密监视下施行。

2.血清抗体、补体尤其是相应药物特异性抗体、补体或免疫复合物

检测对区别过敏性肝损害和中毒性肝损害方面有重要意义。

3.肝损害出现黄疸者要注意鉴别肝细胞性黄疸、瘀胆性黄疸。肝细

胞性黄疸有前述肝细胞损害的酶学改变，直接胆红素/总胆红素的比

值常在35%以上，但一般不超过60%,尿胆红质、尿胆原均阳性，可

有肝脏肿大，但质地较软；瘀胆性黄疸者，酶学的改变常不支持肝细

胞性损害而支持胆管性损害，直接胆红素/总胆红素的比值常在35%

以上，可超过60%,尿胆红质可达(++)以上，但尿胆原(-),肝脏

在短期内明显弥漫性肿大且质地偏硬。

(二)鉴别诊断

1.出现黄疸时要与溶血性黄疸鉴别：不伴肝细胞损害的溶血性黄疸

者，前述酶学的改变常不明显，直接胆红素/总胆红素的比值常在20%

以下，尿中胆红质检查(-),尿胆原检查(+),肝脏可不肿大或轻度

肿大但质地较软。

2.与肝脏本身的结核病肝损害相鉴别：当肝脏并存结核病灶时，抗

结核药物杀灭大量结核分支杆菌,免疫细胞清除带有结核杆菌抗原成

分的肝细胞，也可出现类似肝细胞损害的表现，但此时患者的精神、

食欲等一般情况均较好，无全身多器官功能损害的表现。不可认为是

抗结核药物的副反应。有报告全身血行播散性结核病人，抗痍治疗时

高热不退、ALT升高，肝脏明显肿大，表现极似抗结核药物的过敏

反应，但该类患者无多系统过敏反应表现、精神及一般状态较好，为

结核病治疗中的“类赫氏反应”，其肝肿大属肝脏本身结核病变所致,

坚持抗结核强化治疗并配合激素和护肝药治疗，1周内体温、肝功能

及肝脏体积可恢复正常，停用激素后仍坚持原方案治疗不会再出现前

述类似药物反应的表现。

4.与药物过敏性肝损害相鉴别。过敏感性肝损害，随着过敏反应类

型的不同，可有相应的伊红细胞计数、血中抗体IgE、IgA、IgG、IgM、

补体水平和淋巴细胞计数等检测指标的相应改变。

5.还需与其它引起肝损害的并发病相鉴别。如急性瘀胆性肝炎要与

肝外胆管阻塞性黄疸相鉴别，病史和B超、CT等影相学检查可提供

依据。

五、抗结核药物肝损害的预防和临床处理

药物性肝炎的治疗首先考虑停药，有的学者建议，发现肝功能损害后

立即停用所有的抗结核药物,然后在密切监视下一种一种地投予抗结

核药，根据病情和药物反应确定用药方案。有的建议如果AST升高

>3xULN或者血胆红素升高，INH和RFP就应停用。但抗结核药物

引发的肝功能损害并非都需要停药。中等程度的可逆性转氨酶升高的

发生率约为15-30%,停用所有抗结核药，会使10-20%患者的治疗不

必要地被中断，并可能增加耐药分支杆菌形成。再次用药应待肝功能

恢复正常以后。药物过敏致肝损害者，再次用过敏药可出现严重肝损

害，甚至产生严重后果。到目前为止，转氨酶升高的程度与肝毒性反

应的严重性之间尚无确切关系o是否停止抗结核治疗常常取决于医生

的临床经验和患者的临床表现。可按以下处理：

（一）预防措施

注意既往病史的询问，注意患者的年龄、性别、目前体质、目前是否

使用其它药物、是否嗜酒、是否存在肝脏基础疾病或潜在的肝损害因

素。在用药前和用药过程中每月检测肝功能，出现食欲减退、精神不

振时，应及时检查肝功能。对低蛋白血症者应及时调整其血浆蛋白水

平。用药前最好能检测IgE、IgG、IgM和补体C3水平，以便出现

反应时复查对比，作为判断变应态反应存在和区别变态反应类型的参

考。根据病人具体情况确定治疗方案、给药剂量及给药时间间隔。

（二）处理措施

1.单项转氨酶升高者一般为药物的毒性反应或肝脏对药物的一时性

不适应，大多不需更改方案。单项转氨酶轻至中度升高持续2周以上

者可在使用护肝药如护肝片、还原型谷胱甘肽（泰特）的情况下继续

原方案治疗，也可适当减少用药种类（包括非抗结核药物）或减少某

1到几种药物的剂量或延长用药间隔时间。一组752例的资料分析中，

抗结核治疗后AST>2xULN的有61例（占8.1%）,其中50.8%（31例）

未停药，23%（14例）停药后再用原药，26.2%（16例）修改用药方案,

全部完成预定疗程。也有学者将ASTN6XULN的患者暂不停药，每2

周评价1次肝功能。如第一次评价肝功能无好转,则停用INH和PZA,

后续评价时若肝功能好转，则每2周逐次加INH100mg/d、300mg/d>

PZA500mg/d>2000mg/d；若肝功能仍无恶化，可恢复原有治疗。

任何一次评价发现肝功能恶化，都停止加药，并改变治疗方案。

2.重度转氨酶升高或伴黄疸时应慎重考虑。大多主张及时停用抗结

核药物。近年来一些报告值得借鉴，有利于避免因不必要的停药影响

抗结核治疗。有报告对AST8XULN、总胆红素(TB)67.5^imol/L

("ULN)者，在不改变治疗方案的情况下加用泰特0.6g/d静脉点滴,

3周内使肝功能恢复正常。或在护肝治疗保护下，改RFP为利福喷丁

坚持有效抗结核治疗。也有报告对总胆红素＞4xULN者，给予激素治

疗和短期停用抗结核药，1-2周后肝功能基本恢复，在给予护肝药和

激素中程治疗保护下，再按原方案将RFP改为利福喷叮继续抗结核

治疗，肝功能未再反复。亦有报告用RFP后黄疸指数升高，经并用

激素未更改方案，持续治疗成功者。

3.RFP中毒性肝损害引起凝血因子异常者，可以补充维生素K,

促进II、皿、IX、X因子的合成。若纤维蛋白原含量低，只补充维生

素K效果不明显，可勺情使用新鲜全血或血浆，也可酌情应用凝血

酶原复合物PPSB(健康人血浆精制而得的冻干制剂)。

4.低蛋白血症者及时适当补充白蛋白。

5.药物过敏性肝损害的治疗(详见本章第八节)。

六、几种代表性的护肝药

(-)还原型谷胱甘肽(TAD,GSH)：商品名泰特、阿拓莫兰。GSH

的重要作用之一是保护某些蛋白质和酶蛋白分子的疏基不被氧化。直

接补充GSH,有效地与有毒的药物活性代谢产物结合，保持肝内蛋

白质的稳定、酶的活性，抑制脂质过氧化作用的启动；还可从根本上

逆转因谷胱甘肽缺乏造成的肝损害过程。注射用还原型谷胱甘肽0.6g/

安甑，供肌肉注射或静脉滴注。一般情况下可给予GSHO.6g用4ml

注射用水溶解后肌肉注射，每日1-2次；重症病人可给予0.6g-1.2g/次,

用250-500ml5%葡萄糖注射液或生理盐水溶解稀释后静脉点滴，滴

注时间为1-2小时，每日1-2次。

（二）乙酰半胱胺酸（Acetylcysteine）:商品名痰易净。因本品分子

中含有疏基，能使痰液中糖蛋白多肽链中的二硫键断裂，降低粘度而

易于咳出。其保护肝脏的主要作用机制是它作为半胱胺酸的来源有利

于肝脏合成更多的谷胱甘肽。N-乙酰半胱胺酸还可使细胞内溶蛋白

系统恢复作用，可促使被乙酰氨基酚代谢物变质的细胞蛋白溶解，是

治疗乙酰氨基酚所致肝损害的首选药物。临床使用的乙酰半胱氨酸颗

粒剂（商品名富露施）每包lOOmg和200mg,成人每次200mg,一日

2-3次；小儿每次lOOmg,依照年龄一日2-4次。急性病症疗程5-10天,

慢性病症疗程可用几个月。

（三）强力宁（Minophagen）：其有效成份甘草次酸的化学结构与

皮质类固醇相似。临床使用的强力宁注射液是甘草酸单钱、L-半胱氨

酸盐酸盐、氨基乙酸的复合制剂。具有抗病毒、保肝、免疫调节、抗

肿瘤、抗纤维化等多种药理作用。可保护肝细胞超微结构，促进肝细

胞再生，抑制自由基和过氧化脂质形成，减轻肝细胞损伤，同时也能

增强肝细胞的解毒作用和抵抗力。主要适用于过敏反应所致肝损害，

可替代激素，取得激素样效果，而副作用不如激素明显。含甘草酸单

镀40mg、L-半胱氨酸盐酸盐32mg、氨基乙酸400mg/20ml/每安甑。

静脉滴注，一次40-100mL一日一次，用5%或10%葡萄糖注射液稀

释后缓缓滴注。

（四）DHBE（Dihydroxydibutylether）：是一种利胆剂。作用是促进

胆汁迅速、强烈、持久分泌，改善胆汁淤滞，减少胆红素对肝细胞的

损害，改善肝细胞功能。用于治疗急性胆囊炎症、梗阻、痉挛，并保

护肝功能。

七、抗结核药物肝损害的预后Radner统计50万例用RFP治疗者中

有16例因黄疸死亡（3.2/10万）。PAS过敏反应者不及时停药可发生

重症肝炎，死亡率可达21%。溶血进行性加重者，死亡率较高。出现

急性肝坏死特别是肝性脑病者，预后很差，若不及时停药并进行处理

（包括肝移植），生存率低于10%。发现较早、正确及时处理者，大

多愈后好。抗结核药物的副反应比较复杂，表现多种多样，需要临床

工作者认真观察、检查、分析，慎重、果断地处理。

抗结核药常见副作用及其防范

/zhuanjiaguandian/zhangweiyishi_124811.htm

发表时间：2010-02-22发表者：张伟（访问人次：1886）

目前应用于临床的抗结核药种类众多。第一线药物为杀菌剂，常用药

物有异烟肿、利福平、毗嗪酰胺、乙胺丁醇等；第二线药物为抑菌剂,

常用药物有对氨基水杨酸、氨硫胭、卷曲霉素、乙硫异烟胺等。现将

这几种常用抗结核药的主要副反应及防范措施做一简介。

异烟肿：其副反应主要为周围神经炎、肝功能损害，偶尔可有癫痫发

作，一般情况下注意观察即可。若有四肢远端麻木或烧灼感等神经症

状出现，应加服维生素B6每日30-60毫克以改善症状。服异烟肿期间

应定期查肝功能，至少三个月一次，以了解肝功能状况。若有转氨酶

升高，要在护肝治疗的同时给予降酶中成药如五味子制剂等，单纯转

氨酶升高无需停药。

利福平：其常见副反应为消化道症状，可出现食欲不振、恶心、呕吐

及腹泻等，遇此情况应认真分析：若为药物一般副作用可调整用药时

间，避免空腹时用药；若为变态反应所致则应停药。少数患者可发生

黄疸及转氨酶升高，常见于剂量过大或患有慢性肝炎者。因此，要严

格控制用药剂量，有肝胆疾病史的患者禁用该药，在常规剂量下应用

时亦应定期检查肝功能。另外利福平也有导致急性肾功能衰竭和急性

溶血的报道，

利福喷汀：不良反应比利福平轻微，少数病例可出现白细胞、血小板

减少；丙氨酸氨基转移酶升高；皮疹、头昏、失眠；发热、溶血性贫

血和四肢肌肉酸痛等。胃肠道反应较少。应用本品未发现流感症候群

和免疫性血小板降低，也未发现过敏性休克样反应。如果出现这类不

良反应须及时停药。在临床使用利福喷汀时，应注意患者既往是否有

药物过敏史，如果患者有利福霉素类药物过敏史，应绝对禁止使用利

福喷汀。肝功能严重不全、胆道阻塞者和孕妇禁用。在使用利福喷汀

的过程中应注意观察不良反应并及时诊治。

口比嗪酰胺：其副反应较为少见，以肝脏损害为主，可见于个别用药量

偏大，每日剂量超过2克或疗程过长者，且以老年人为多。为预防该

药的毒性反应，每日剂量应在2克以下，疗程应在3个月以内，不可用

药时间过长，在老年人更应谨慎用药。少见的副反应还有血尿酸升高

及诱发关节痛，故有痛风素质的人及痛风患者应禁用该药。另外，有

极各别对日光敏感者，服药可使皮肤曝光部位呈鲜红棕色或古铜色,

停药后可逐渐恢复。

乙胺丁醇：其副反应很少，为安全系数高的抗结核药。据报道，该药

长时间服用可偶发神经炎，与剂量有关。使用较小剂量很少发生，一

旦出现肢端麻木可用维生素B6对抗，可使症状较快改善。还可偶见

球后视神经炎，一般于大剂量应用时发生，对此要每月检查视敏度,

包括视力、色觉、视野及眼底，若有异常应及时减量并对症处理。

对氨基水杨酸：其最常见的副反应为胃肠道症状，如食欲不振、恶心、

呕吐、胃烧灼感、腹上区疼痛、腹胀及腹泻等，对此应于饭后服药,

必要时可与氢氧化铝或碳酸氢钠同服，以减轻刺激性，若反应重时需

要停药。个别患者服药时间较长（2个月以上），可发生单项转氨酶升

高，可伴腹胀、纳差及恶心等，应定期复查肝功能，病情重者亦需及

时停药。

卷曲霉素：其作用似链霉素，副反应亦似链霉素，即对第8对颅神经

有损害I引起听力下降或前庭功能障碍。用药剂量不宜大，用药时间

不可过长。大剂量应用时还可对肝、肾功能有一定损害，有短暂的蛋

白尿、转氨酶升高，故肝、肾功能不全患者慎用。目前该药使用频率

较小。

氨硫服：其副反应与剂量大小有关，每日低于100毫克副反应较少，

超过100毫克及长期应用则副反应较多。主要副反应为胃肠道症状及

肝脏损害，出现食欲不振、恶心、呕吐、便秘以及转氨酶升高，偶见

黄疸等症状。出现这些临床反应时要适当减量，如果症状仍未缓解应

停药。另外，极少数患者用药后，还可能出现骨髓抑制及中枢神经系

统反应，发生进行性贫血、白细胞减少以及头痛、头昏、眩晕、共济

失调及视力模糊等症状，遇到这些严重反应时均要立即停药。

乙硫异烟胺：其副反应以胃肠道症状常见且较为普遍，宜将药物放

在饭后服用，并适量加服碳酸氢钠，可以减轻这一反应。少见的副反

应为肝、肾功能损害，故肝、肾功能不良病人需要慎用。目前乙硫异

烟胺已很少使用，取代者为丙硫异烟胺。后者相对副反应较少，安全

性较大。

婴幼儿结核性腋窝淋巴结炎的外科治疗及病因探讨

http:〃/content/citation.dH2idE6092250

目的总结婴幼儿腋窝结核性淋巴结炎外科治疗方法及临床应用，并探

讨其病因。方法对我院1995〜2003年收治14例左侧腋窝结核性淋巴结

炎早期行腋窝淋巴结清扫及病灶切除术，术后除3例抗结核治疗6-8d,

余均未使用抗结核治疗。结果3例行单纯病灶切除，11例行病灶切除

加淋巴结清扫，切口均为甲级愈合，随访无复发，无其他肺内、肺外

结核发生。结论对于左侧腋窝结核性淋巴结炎及怀疑为结核性淋巴结

炎者，应早期行病灶切除或腋窝淋巴结清扫手术，既减少结核全身播

散发生率，又避免婴幼儿长期使用抗结核治疗对脏器的损害。

卡介苗注射后引起腋下反应性淋巴结炎诊

断及外科治疗

httu：〃iournaLshouxi.iiet/htinl/ciikaii/vykxzh/z2saYs/2(H0121227/lz/2。

100928101104205548444.html

首席医学网2010年09月27日14:11:26Monday

【关键词】卡介苗注射腋下反应性淋巴结炎外科治疗

婴幼儿接种卡介苗后出现同侧腋窝淋巴结肿大,接种卡介苗后卡介苗

病发生率0.54%〜1%。1993年采用手术治疗切除肿大淋巴节直接去

除病灶，取得满意疗效。

临床资料

1993〜2007年收治卡介苗注射后反应性淋巴结炎146例，男106

例，女40例。男女比例3.6:1,年龄2个月〜2岁，平均7个月，出生的

时候健康无结核接触史，接种卡介苗后同侧腋下及锁骨上窝出现球形

肿块，大小约1.5CEX1.5CE,最大3,0CITIX3.0CE,质地中等活动度

可与腋下皮肤有粘连,基底部固定,表面皮肤有发红少数有破溃现象,

X线胸片正常PPD试验强阳性。家族中均无肺结核病患者。住院后

做术前常规后行淋巴结切除术，如果局部形成脓肿时即刻行脓肿切开

引流术，术后给予口服抗生素或静滴抗生素做预防感染对症治疗，术

后切除淋巴结做病理1周后，病理回报证实为卡介苗引起的反应性结

核性淋巴结炎，所有病例在住院治疗期间均于6〜15天治愈出院。

讨论

卡介苗注射后引起的反应性淋巴结炎又称做结核性淋巴结炎,是

因口服或接种卡介苗不当引起的婴幼儿期结核病的一种，是卡介苗接

种的异常反应，本病的发生可能因患儿机体免疫功能不全，接种后引

起的一种变态反应,并非是机体感染结核菌所

致，本病病程较慢，腋下及锁骨上窝淋巴节肿大且无周身中毒症状。

一般新生儿皮内注射卡介苗后2周，局部形成水泡，见形成溃疡，6〜

8周后全身产生结核杆菌的免疫力。一般无局部淋巴结肿大，PPD试

验（72小时）如果超过10mm,说明已有结核感染。结核性淋巴结炎的

临床表现：接种疫苗的同侧腋下或锁骨上窝出现球形肿块，大小不等

活动度可。辅助检查：X线胸片没有结核证据，PPD试验强阳性，

家中无结核病患者。患儿以腋下肿块为表现的结核性淋巴结炎，需与

以下疾病鉴别：非特异性淋巴结炎;血液性疾病;肿瘤转移;腋下淋巴管

瘤、皮样囊肿、神经纤维瘤、脂肪瘤等。

传统治疗：婴幼儿结核性淋巴结炎的治疗尚无统一标准，1991

年世界卫生组织提出直接督导下的短程疗法，即DOTS将整个治疗

分为强化治疗和维持治疗两个阶段，在医务人员直接督导下服用或注

射药物。我国卫生部积极推广DOTS对提高结核治愈率以及节约药

物收到明显成果。目前可供静脉滴注的药物有四种，即异烟脐、利福

平、阿米卡星和诺氟沙星，另外链霉素可供肌内注射。因为后两种药

物不适宜婴幼儿，一般只用异烟耕、利福平静脉滴注。卡介苗传统治

疗适用二联（异烟耕、利福平静脉滴注）。抗结核治疗后，肿大之淋巴

结可以明显缩小、质地变软、或出现小的破溃面，破溃处有白色黏稠

汁脓性分泌物、干酪样坏死物质。病灶及多核巨细胞或朗汉斯巨细胞

为主，局部可涂抗菌素软膏。局部皮下脓肿破溃而形成肉芽肿性溃疡,

有形成不规则斑块损害、酷似狼疮，注射部位形成溃疡、和相应引流

淋巴结肿大引起红肿转为破溃者口服INH、以化脓即需极早配合冲

洗，扩创引流并用利福平外敷换药，疗效好，不良反应小。局部亦可

用凡士林20%Na-PAS软膏，腋下淋巴结肿大单纯口服INH。肿大的

淋巴结未破溃者行穿刺排脓仍外用20%Na-PAS软膏。抗结合病程一

般在半年左右，出院后每个月门疹复查一次。为防止病情发展建议用

异烟肿和利福平各100mg分别稀释后静脉滴入，每日1次。国产利福

平针剂为立复欣与异烟肿合用、有杀菌作用可以看出来传统治疗虽然

有效，但用药时间较长、较为消极被动，肝肾等器官损害大。

外科治疗：外科手术治疗的优点是手术直接彻底清除病灶;缩短

病程，住院6〜8天即可全愈出院;减少长期应用大量抗结核药物

造成不良后果，避免肝肾损伤。

术中注意事项：①避免损伤腋下神经和血管、切开皮肤及皮下钝

性分离，可以避免损伤腋区的神经和血管，特别是大血管及臂纵神经

也要避免损伤、小的血管及臂纵神经小分支也尽可能不损伤。②创面

范围大，肿物切除后遗留的腔隙也较大，术后及其容易感染及渗出，

常规放置引流条，防止切口积液感染，可于12小时后将引流条拔出。

③避免污染切口后，术中不可钳夹淋巴结，导致周围组织水肿，术中

尽可能减少负损伤。④尽可能将周围肿大的小淋巴节全部切除，以免

复发，导致再次手术。⑤术中注意止血不留“死腔”，以免增加术后感

染的机会，导致切口长期不愈合。

卡介苗接种观点：正规接种避免医疗纠纷,接种卡介苗约有2%

的婴幼儿产生异常反应，如发烧，乏力、经神不佳、烦燥不安、

盗汗、腹痛、间歇性关节痛、消瘦、食欲减退等，接种局部红肿、深

部脓疡、溃疡、肉芽组织增生等，淋巴结肿大，有的可产生脓肿和溃

烂。结核性淋巴结炎发生原因，一般有三种观点：①局部注射卡介

苗剂量过大或浓度过高，正规皮内注射卡介苗浓度为0.5mg/ml,剂量

是0.1ml,形成皮内发白水泡，为注射成功。或将皮上划痕的卡介苗

液，误作皮内注射，可造成严重反应，产生全身症状并伴全身或局部

淋巴节肿大。卡介苗是一种减毒活菌苗，有一定毒力，皮内注射技术

要求很高，剂量不足不能产生免疫力，剂量过大就可能产生毒素吸收

症状，局部淋巴结肿大的淋巴结其本质就是结核病变。至今为止在动

物试验中只有营养缺陷型的结核减毒活菌苗,显示出于卡介苗相当甚

至更强的免疫保护效果，但这种疫苗的回复突变率应比较高，其安全

性令人担忧。目前亦可研究构建双从营养缺陷的结核减毒活菌苗，即

可能产生人为的淋巴节结核。②患儿机体反应性：病儿免疫力低下或

缺陷，接种活疫苗可产生严重反应。因此，免疫低下或缺陷的婴幼儿

一般不能接受活疫苗注射。接种死菌苗可以预防麻风病，甚至可以提

高艾滋病患者的细胞免疫力。目前在非洲正在进行M.vacq死菌苗预

防结核病的研究。③基因疫苗：DNA疫苗在体内表达的结核杆菌蛋

白能与MHC的I类分子结合，可以诱导细胞免疫为主的免疫反应，

因此DNA疫苗对细胞内即生的结核杆菌应有较强的免疫保护作用。

本组所有患儿腋窝之肿大淋巴结均被彻底清除，均未给

予口服或注射抗结核药物，随疹3个月〜3年，未发现局部淋

巴结复发，亦未发现有肺结核有临床表现。

婴幼儿卡介苗性腋窝淋巴结炎的外科治疗

http:〃/qk/90176X/200911/32058560.htinl

摘要：

目的探讨婴幼儿接种卡介苗后引发的局部淋巴结炎的外科治疗方式。

方法回顾33例因接种卡介苗后出现同侧腋窝（和锁骨上）淋巴结肿

大并经病理证实为结核性淋巴结炎的病例，均手术切除患侧腋窝（和

锁骨上）所有肿大的淋巴结，破溃流脓者切除溃烂之皮肤。术野彻底

清洗后，放置一条8号的硅胶管，另戳口引出。妥善固定，外接5mL

注射器或负压吸引球，I期间断缝合皮肤。术后用异烟脐溶液（50mg

/2mL）从预留的硅胶管注入腋窝，1次/d,8〜10d拆除缝线。

结果术后3d内负压引流管每天可引出5〜15mL的渗液。33例切口

均甲级愈合，无淋巴液痿发生，均痊愈出院。住院期间和出院后，

33例病例均未给予口服或注射抗结核药物。随访3个月至5年，未发

现局部淋巴结复发，亦未发现有肺结核等全身结核的临床表现。结论

手术切除联合局部抗结核药物非常适合因接种卡介苗引发的婴幼儿

腋窝淋巴结结核的治疗，疗程短，并发症少，治疗效果满意，愈后不

复发，同时还可避免因服用抗结核药引发的肝肾功能损害，即使对于

已经破溃形成窦道的患儿，切口也可以做到甲级愈合，临床上值得推

荐。

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结核病

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体表淋巴结结核的诊断与治疗

密淋厘结结核的】

诊断与治疗

ISBN：9787506736381

作者：冯斌鲁艳荣

出版社：医药科技

出版时间：2007-05-01

版次：初版

开本：32开

包张：平装

定价：¥12.00

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内容简介

目录

＞内容简介

这是一本系统地介绍淋巴结结核的专著,是作者在广泛搜集国内

外文献资料，结合自己的临床实践经验的基础上，编写而成。解决了

淋巴结结核治疗中用药杂乱、治疗不规范、导致治疗不正规、合理直

至中断治疗等较为普遍而严重的现象。建立淋巴结结核医院，实施专

科、专病、专治，保证做到正规合理治疗，本专著将有助于中国结核

病控制工作，为加速我国结核病控制做出贡献。

本书是作者在自己从事30余年淋巴结结核病防治工作的经验上,

结合许多研究成果编写而成，主要介绍了体表淋巴结结核的病因、发

病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗、预防、病人管理等，其

内容科学、实用，且有独特之处，可供广大结核病防治工作者参考阅

读。

＞目录

总论

第一章流行病学

第二章淋巴解剖学

第一节淋巴系统的组成

一、淋巴管道

二、淋巴组织

三、淋巴器官

第二节淋巴系的发生

一、淋巴管的发生

二、淋巴结的发生

三、胸导管的发生

四、脾的发生