新生儿急性肾损伤

新生儿急性肾损伤新生儿急性肾损伤第1页新生儿急性肾损伤第2页新生儿急性肾损伤第3页新生儿急性肾损伤第4页新生儿肾功效特点妊娠8周胎儿开始出现肾功效性肾单位妊娠31-35周胎儿含有足量肾小球,约100万新生儿出生后不再形成新肾单位,但结构与功效极不成熟.肾小球平均直径约0.11mm,仅为成人1/2~1/3.新生儿近端肾小管发育较肾小球更差,近端肾小管长度仅为成人1/10.新生儿肾单位呈极端不均衡性,同一水平各皮质肾单位相差甚大.新生儿急性肾损伤第5页肾血流量低下新生儿肾血管阻力高,灌注压低,肾血流量显著低于幼儿及成人.出生后12小时,RPF每分钟150ml/1.73m2出生后1周,RPF每分钟200ml/1.73m2出生后1~2岁,RPF每分钟达650ml/1.73m2出生后伴随肾血流量增加,肾内血流分布也显著改变,肾皮质浅表处血流增加,可用多普勒超声直接测定.新生儿急性肾损伤第6页肾血流量占心排出量小

胎儿期2%~3%

出生后1周6%

生后1月15%~18%

成人20%~25%新生儿急性肾损伤第7页肾小球滤过率低下胎儿34~36周GFR每分钟20ml/1.73m2出生~72小时GFR每分钟18~24ml/1.73m2生后4~7天GFR每分钟20~53ml/1.73m2,平均为35ml生后15~30天GFR每分钟40~90ml/1.73m2,3~6月为成人1/2生后1~2岁达成人水平新生儿急性肾损伤第8页新生儿GFR影响原因新生儿肾小球入球与出球小动脉阻力高,可能与循环中血管担心素,儿茶酚胺水平相关新生儿肾皮质薄,皮质部肾小球发育差,血流供给少.肾小球滤过膜有效孔径(2mm)小,显著低于成人(4mm),肾小球毛细血管通透性低,滤过膜滤过面积较成人小.新生儿心排血量少,动脉压低,有效滤过压低新生儿急性肾损伤第9页

新生儿酸碱平衡肾脏调整

HCO3－是细胞外液中对酸性物质进行缓冲最主要缓冲盐。

肾脏经过调整HCO3－再吸收和重新生成，以维持HCO3－浓度和酸碱平衡。

新生儿急性肾损伤第10页

新生儿HCO3－再吸收和重新生

成方面发育

⑴泌H+在妊娠晚期，胎儿净酸排出能力已经成熟（净酸排出量＝(NH4+＋NaH2PO4)－HCO3－）。足月儿生后一个月内对NH4Cl负荷试验反应良好。但早产儿(胎龄29～36周）在出生３周后才达足月儿水平。

新生儿急性肾损伤第11页⑵再吸收HCO3－正常成人血浆HCO3－为24～26mmol/L，足月儿为19～21mmol/L，早产儿为16～18mmol/L。足月儿和早产儿肾脏排出HCO3－阈值亦低于成人，可能是新生儿血浆HCO3－偏低和尿偏碱原因。动物试验亦支持这种可能性。新生儿急性肾损伤第12页

当胎羊和新生狗处于细胞外液（ECF）降低状态下，给予HCO3－负荷，HCO3－肾阈值升高，HCO3－再吸收增多，尿液偏酸。反之，新生狗处于ECF扩张时，HCO3－阈值和HCO3－再吸收均降低。表明胎儿和新生儿肾小管能够伴随ECF容量改变而增减HCO3－吸收量（阈值）。新生儿急性肾损伤第13页

新生儿血浆HCO3－偏低可能是一个生理现象。因为胎儿和刚出生新生儿ECF占体重40％～60％，生后降到小于30％。胎儿和新生儿ECF扩张造成近曲小管再吸收HCO3－降低，进入远曲小管HCO3－增多，乃出现碱性尿。生后发生利尿，ECF降低，肾小管再吸收HCO3－即增加，尿液也变得偏酸。新生儿急性肾损伤第14页

肾小管功效不成熟是否也起一定作用，仍存在不一样意见。有些人提出胎羊肾小管在妊娠后期已存在碳酸酐酶，能够充分吸收HCO3－。也有些人提出出生后近曲肾小管成熟发育对HCO3－再吸收有主要作用。因为新生兔和新生豚鼠近曲小管再吸收HCO3－能力分别在出生4周及3周后突然显著增加。至于新生儿是否如此，尚待观察。新生儿急性肾损伤第15页肾小管功效低下新生儿肾小管回吸收,排泄和分泌等功效虽生后快速成熟,但有各种不完善之处:钠平衡调整功效不足新生儿血浆醛固酮浓度升高,近端肾小管回吸收钠降低,早产儿肾小管钠回吸收更少,钠排泄分数(FENa)与胎龄呈负相关浓缩功效低下,易发生水滁留及浮肿肾糖阈值低,易发生高血糖与糖尿对氨基酸回吸收能力低下,可有生理性高氨基酸尿碳酸氢盐肾阈值低,易发生代酸足月儿(19~21mmol/L)早产儿(14mmol/L)新生儿急性肾损伤第16页新生儿肾脏尿量调整

与溶质负荷

新生儿尿量改变主要决定于肾脏溶质负荷与最大稀释与浓缩能力.

尿中溶质主要来自蛋白质代谢含氮产物(1g蛋白质产生溶质负荷４moms)和电解质．正常成人可使尿稀释到50---100moms/L(比重1.003)和浓缩到1400moms/L(比重1.035).新生儿和婴幼儿浓缩至700moms/L(比重1.020),早产儿更差.所以排泄一样溶质所需水多,易发生氮质血症和高渗脱水.新生儿急性肾损伤第17页

只接收静脉滴注葡萄糖和低电解质肾脏溶质负荷约为20moms/100Kcal,母乳喂和牛奶喂养分别为10和30moms/100Kcal,

禁食时蛋白质分解增多,酮酸产生增加,肾脏溶质负荷增加可达30moms/Kg.所以,母喂养排尿所需水量最低(50—60ml/100Kcal)

而牛乳喂养或禁食时所需液量增加(80—90ml/100Kcal)且易发生高渗脱水或氮质血症.新生儿急性肾损伤第18页新生儿急性肾损伤新生儿急性肾损伤第19页新生儿急性肾损伤是新生儿危重临床综合征之一，即指新生儿在血容量低下，休克、缺氧、溶血、低体温等各种病理状态下肾功效受到损害，出现少尿或无尿，体液紊乱，酸碱失调，以及血浆中肾排出代谢产物（尿素、肌酐等）浓度增高。ARF在NICU中发生率高达23%，病死率25~50%新生儿急性肾损伤第20页病因分类：分为肾前性、肾性和肾后性肾前性

任何原因引发有效血容量降低致肾血容量下降，使肾功效损害。主要包含：

血容量不足（出血、脱水）

低氧血症（窒息、低体温）

正压呼吸（CPAP、IPPV）等

肾前性ARF不及时处理，可致肾实质缺血性损伤甚至发展为肾性肾衰新生儿急性肾损伤第21页肾性：又称器质性或真性肾功衰竭包含：

肾缺氧

任何原因新生儿低氧血症，可致肾缺氧，以围产缺氧最常见。窒息、RDS婴儿肾血管收缩，肾灌流降低、肾小球滤过率(GFR)下降。严重窒息新生儿可出现肾皮质和髓质坏死。

肾缺血

可见于新生儿失血、感染性休克、败血症等，因肾血流量降低或入球小动脉痉挛而致肾缺血，肾小管供血不足。轻者有间质和肾小管水肿，来重可产生小管上皮细胞坏死，甚而有基底膜断裂、破坏等。新生儿急性肾损伤第22页

肾中毒：新生儿以细菌毒素和药品损害多见。多年较多报道庆大霉素为主要代表氨基糖苷类抗生素肾毒害作用。其机理尚不清楚。

（1）药品与近曲小管刷状缘膜受体结合而产生毒性作用（2）药品在肾组织（皮质）浓度高（3）作用于肾小管细胞溶酶体酶，抑制其磷脂酶产生取得性磷脂沉积症，使溶酶体膜渗透颗粒不易经过，造成溶酶体膜破裂及细胞坏死（4）作用线粒体氧化磷酸化能量代谢及转迁功效等新生儿急性肾损伤第23页肾后性：又称梗阻性肾功效衰竭主要包含：

后尿道瓣膜

尿道憩室

包皮闭锁

输尿管狭窄

输尿管疝

神经源性膀胱障碍等新生儿先天性尿道畸形。新生儿急性肾损伤第24页新生儿窒息后肾损伤

研究进展新生儿急性肾损伤第25页

新生儿窒息是新生儿死亡和伤残主要病因之一。窒息新生儿约70%合并不一样程度脏器损伤，其中肾损伤发生率最高，为59%。当前关于缺氧缺血性和或再灌注性肾损伤发生机制，不论在成人还是在小儿，都在各个方面不停突破----

新生儿急性肾损伤第26页细胞内钙超载与窒息后肾损伤

缺氧缺血性肾损伤发生机制中，比较公认是细胞内钙超载，它是造成细胞死亡最终共同路径。胞浆中Ca2+浓度平衡取决于Ca2+跨膜转运和细胞内钙库摄取和释放Ca2+等过程动态平衡结果，这一平衡过程90%依赖于钙离子三磷酸腺苷酶（Ca2+-ATPase）。新生儿急性肾损伤第27页

咱们经过对大白鼠宫内急性缺及再灌注模型研究发觉宫内急性缺血缺氧时，细胞膜和线粒体Ca2+-ATPase活性降低，再灌注后其活性继续降低，提醒Ca2+-ATPase活性降低可能是发生细胞内Ca2+超载主要机制；线粒体Ca2+-ATPase活性再灌注后降低更显著，恢复也相对迟缓，提醒线粒体摄取Ca2+功效障碍可能起着更为主要作用。这一发觉对今后阻断细胞内Ca2+升高防治研究含有指导意义。新生儿急性肾损伤第28页炎症反应在窒息后肾损伤

发生中作用

肾脏缺血缺氧可引发一系列病理生理改变，造成再灌注时白细胞进入缺血区，与内皮细胞相互作用，诱发炎症反应。现在研究认为，这一炎症反应可能由TNF-α和IL-1等促炎性因子介导开启。咱们对胎鼠肾脏缺血和再灌注模型组织形态学研究证实，胎肾在再灌注后存在炎症反应，而肾组织TNF-α在缺血和再灌注时改变规律提醒它可能是开启这一炎性反应主要媒介。新生儿急性肾损伤第29页

PMN和氧自由基在肾再灌注损伤中作用与细胞粘附分子相关，其中比较主要粘附分子为ICAM-1。

ICAM-1又称CD54，是细胞间粘附分子四大家族中免疫球蛋白超家族中一个组员，在内皮细胞、上皮细胞、成纤维细胞和粒细胞上都有表示。内毒素，一些炎性细胞因子如TNF-α和IL-1可刺激其表示。

ICAM-1激活肾内皮细胞，促进白细胞与其粘附，经过介导炎症反应而促进了缺血性肾损伤发生。ICAM-1新生儿急性肾损伤第30页ICAM-1

咱们对胎鼠肾脏研究显示:

宫内急性缺血缺氧能够刺激ICAM-1mRNA转录进而造成蛋白表示增强，其表示改变与组织形态学改变一致，提醒ICAM-1可能参加了炎症反应发生。已经有学者尝试应用ICAM-1或其配体抗体等方法抑制或封闭其生物学活性来防治缺血后肾损伤，这为防治新生儿窒息后肾损伤也开辟了新路径。新生儿急性肾损伤第31页自由基在窒息后肾损伤地位

缺血缺氧组织能量代谢障碍和PMN呼吸暴发大量自由基生成细胞损伤和功效障碍。对胎鼠研究显示，宫内缺血缺氧时，肾组织丙二醛（MDA）增高，SOD活性降低，且随缺血程度加重，再灌注后改变继续加重一段时间后再恢复，表明自由基可能参加窒息后肾损伤。新生儿急性肾损伤第32页■NO最近较受重视，它含有双重性:

●

主要细胞内信使，维持肾结构和功效稳定；●与超氧阴离子生成过氧化亚硝酸盐，引发组织伤。■窒息后肾损伤时NO作用及一氧化氮合酶（NOS）（即NO合成限速酶）改变成为关注热点。新生儿急性肾损伤第33页咱们经过对胎鼠肾脏缺血缺氧及再灌注模型研究发觉：缺血缺氧及再灌注早期，胎肾NO含量降低，提醒此阶段NO可能起保护作用；今后NO水平升高并与组织损伤成正比，表明后期NO可能参加损伤过程。

NO水平双相改变可能与NOS两种同工酶eNOS（内皮型）和iNOS（诱导型）综合作用相关。新生儿急性肾损伤第34页生长因子在新生儿窒息后

肾损伤中作用

窒息后肾损伤常为可逆形式，损伤和修复过程同时存在，一些生长因子，包含表皮生长因子（EGF）和转化生长因子（TGF-α，β）均对修复过程有主要作用。

EGF和TGF-α同属于EGF家族，作用于同一受体EGFR，对胚胎期肝、肾等生长发育及出生后功效成熟起主要作用。新生儿急性肾损伤第35页咱们经过对胎鼠肾脏缺血和再灌注模型研究发觉

胎儿后期，肾组织EGF含量仍甚微，而TGF-α可能才是与EGFR结合主要生长因子配体。宫内急性缺血缺氧后，胎肾EGFR表示快速增高，TGF-α增加相对迟缓，而EGF未见显著表示，提醒应用外源性EGF和TGF-α可能对防治肾损伤有主要作用。外源性生长因子更适应生理要求，副作用小，无疑为围产期窒息时肾损伤防治带来新思绪。新生儿急性肾损伤第36页

血管担心素Ⅱ受体2作用AngⅡ是RAS最具生物活性物质,有研究表明:AngⅡ直接参加了进行性肾损伤。AngⅡ经过受体发挥作用,AT2R在胚胎期高表示,生后快速下降,其功效还未完全清楚，研究表明：在一些病理情况下已经不表示或表示极少AT2R又能够重新表示或表示增强。新生儿急性肾损伤第37页咱们经过宫内胎鼠急性缺血再灌注损伤模型研究发觉

胎鼠急性缺血再灌注损伤后肾脏AT2R表示出现改变，在不一样缺血再灌注时间表示出现不一样程度增强，AT2R可能参加了损伤过程。

新生儿急性肾损伤第38页

目标:评价胎龄、日龄、窒息有没有对新生儿血尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)和尿酸(UA)影响。方法:将92例34～42W新生儿分为窒息与非窒息组,分别对其1～3d、～7d、～28d不一样日龄段血清肾功效检验结果进行分析。不一样日龄新生儿肾功效相关性分析

朱翠平.易著文.谢宗德.中国当代医学杂志年18期

新生儿急性肾损伤第39页血与尿胱抑素C对窒息新生儿肾功效诊疗价值

王礼周

结果:(1)轻度窒息组和重度窒息组血清cysC均较对照组有显著升高(P<0.01);重度窒息组血清cysC较轻度窒息组显著升高(P<0.01)。(2)轻度窒息组血清cysC异常率显著高于BUN和Scr异常率(均P<0.01);重度窒息组血清cysC异常显著高于BUN和Scr异常率(均P<0.05)。(3)轻度窒息组和重度窒息组尿cysC显著高于对照组(P<0.01);重度窒息组尿cysC显著高于轻度窒息组(P<0.05)。(4)尿cysC异常率与尿RBP异常率相仿(P>0.05),但均显著高于尿α1-MG异常率(P<0.05)。(5)血cysC与Scr、BUN有良好直线相关性(r分别为0.806、0.843,P<0.001);血cysC与α1-MG间有良好直线相关性(r为0.831,P<0.001)。

结论:血清cysC可作为窒息新生儿肾功效损伤诊疗指标,而且敏感性高于血BUN和Scr;尿cysC可作为反应肾小管损伤诊疗指标,其诊疗性能优于尿α1-MG,与尿RBP相同。新生儿急性肾损伤第40页

血、尿β_2-MG及尿NAG测定

与新生儿窒息功效评价

周传新中国当代儿科杂志年06期结果

窒息组血、尿β2MG及尿NAG值[(4.46±1.42)mg/L,(2.69±1.80)mg/L,(13.68±2.01)U/mmol.Cr]显著高于正常组[(2.97±1.24)mg/L,(0.96±0.82)mg/L,(6.12±1.16)U/mmol.Cr](P<0.01)。重度窒息组血、尿β2MG及尿NAG值[(4.99±1.28)mg/L,(3.86±1.14)mg/L,(13.94±3.82)U/mmol.Cr]高于轻度窒息组[(4.30±1.21)mg/L,(2.93±0.87)mg/L,(9.68±1.27)U/mmol.Cr](P<0.05)。窒息新生儿尿β2MG较血β2MG升高更显著(P<0.01)。结论血、尿β2MG及尿NAG测定对早期评价新生儿窒息后肾功效损害,尤其是对肾小球或肾小管损害定位、预测损伤程度含有主要意义。新生儿急性肾损伤第41页结果:日龄与BUN、Scr、UA都有显著负相关性(P<0.05),胎龄与BUN、Scr亦呈负相关性(P<0.05);窒息只与Scr有显著相关性(P<0.05);窒息组1～3dBUN显著高于～7d和～28d(P<0.05),Scr不论有没有窒息1～3d均较～28d显著升高(P<0.05),UA亦展现类似表现,但统计分析无窒息组各日龄间无显著差异,窒息组1～3d组显著高于后两组(P<0.05)。结论:34～42周新生儿不论日龄、胎龄,还是窒息均对Scr有显著影响;出生后前3dBUN、Scr、UA都有一峰值,轻度窒息即可造成这一峰值抬高,虽3d后有所下降,但1个月内下降程度前后无显著差新生儿急性肾损伤第42页新生儿窒息与肾功效损伤新生儿急性肾损伤第43页新生儿窒息与肾功效损伤90例临床分析对窒息患儿90例肾功效监测尿素氮、肌酐、尿常规，发觉窒息患儿有不一样程度肾功效损害者54例．

－－摘自徐道彦《当代新生儿与治疗杂志》

。Jan15(1)

新生儿急性肾损伤第44页新生儿窒息对肾功效影响临床分析观察50例窒息新生儿肾功效,其血清尿素氮增高(>9mmol/L),尿蛋白阳性及尿红血球>5个/HP,分别为29例,44例及25例,而40例对照组正常儿均分别为0例,两组差异显著.

------摘自孙海萍等Clin.J..Vol22.NO3新生儿急性肾损伤第45页不一样程度窒息对新生儿肾功效影响方法:对98例窒息新生儿于生后2—3天测定血BUN、Cr

及尿β2MG异常率为37.5%--87.9%.结果:轻度窒息组分别为37.5%、43.7%及56.3%.重度窒息组分别为62.1%、66.7%及87.9%.两组间有显著差异,P值分别为<0.05,<0.05及<0.01.

--------摘自申改青等<<神经疾病杂志>>年11月,7卷,6期新生儿急性肾损伤第46页窒息新生儿

血尿素氮、肌酐、阴离子间隙与电解质改变结果显示:

重度窒息组血钾高于对照组.

窒息组血钠低于对照组,其中重度又低于轻度组.

重度窒息组血钙低于轻度组与对照组,血磷高于轻度组与对照组.

重度窒息组血阴离子间隙、肌酐、尿素氮均高于轻度组与对照组.论结:

新生儿窒息后出现高钾,低钠,低钙,高磷血症及高AG型代酸,血生化代谢改变与肾功效损伤亲密相关.

-------摘自陈志福等<<中国当代医学杂志>>13卷,2期Jan..新生儿急性肾损伤第47页新生儿缺氧缺血性脑病与肾功效损害对105例HIE足月新生儿和50例正常新生儿血尿素氮和肌酐检测结果示105例HIE患儿血BUN>7.14mol/L48例，血Ｃr>88.4µmol/L71例,显著高于对照组(P<0.01).中度HIE血BUN,Cr显著高于轻度组(P<0.05),重度HIE血BUN,Cr显著高于中度HIE组.结论:窒息缺氧会造成脑损伤和肾损伤,治疗HIE应监测肾功效,以早期发觉肾损害和及时治疗.

-----摘自汤鸣等<<小儿抢救医学杂志>>年2月第9卷第1期新生儿急性肾损伤第48页缺氧缺血性脑病患儿血清尿酸检测临床意义对72例HIE分为轻、中、重及24例对照组做血UA测定.结果:HIE组血UA显著高于对照组(P<0.01).

重度HIEUA组显著高于轻度组(P<0.01).

重度HIEUA组显著高于中度组(P<0.05).

中度HIEUA组显著高于轻度组(P<0.05).结论:检测UA可早期敏感反应HIE程度,是治疗和评定预后生化指标之一.

------摘自贺玲玲<<实用儿科临床杂志>>,19(8),667--668新生儿急性肾损伤第49页NAG,RBP和β2MG在窒息新生儿肾功效损害

早期诊疗中应用研究结果:

窒息新生儿生后第1天尿NAG,RBP和β2MG均显著升高与正常对照组相比,差异有显著意义(P<0.01).重度窒息足月儿,早产儿较轻度窒息足月儿,早产儿尿NAG,RBP和β2MG水平高,差异有显著意义(P<0.01).窒息儿生后第1天NAG,RBP水平仍较高,与对照组差异显著,而β2MG水平则下降,与正常对照组无显著差异(P<0.05).

窒息儿生后第7天尿NAG,RBP和β2MG与正常对照组水平靠近,无显著差异.

------摘自王键等<<实用医学杂志>>,第18卷.第5期

新生儿急性肾损伤第50页尿α1微球蛋白测定对新生儿窒息后肾功效评价

对37例轻度窒息儿,25例重度窒息儿及30例正常对照儿在12—72h测定其血BUN,Cr及尿α1微球蛋白,结果显示:窒息组尿α1微球蛋白显著高于对照组,两组都有显著差异(P<0.001),而尿素氮和肌酐在轻度窒息组稍高于对照组,两组无显著差异,在重度窒息组则显著高于对照组,差异显著.提醒:尿α1微球蛋白可新生儿窒息早期肾功效损害监测敏感方法之一.

------摘自林珍等<<中国抢救医学>>年12月,第21卷.第12期

新生儿急性肾损伤第51页尿α1微球蛋白测定对新生儿窒息后肾功效研究测定62例新生儿窒息患儿和30例正常新生儿尿α1-MG.结果:尿α1-MG水平在新生儿窒息组显著高于正常新生儿(P<0.001).结论:尿α1-MG测定可作为新生儿窒息早期肾功效损伤判定方法.

组别例数α1-MGP值窒息组轻度3722.35<0.01

重度2540.64<0.01对照组307.58新生儿急性肾损伤第52页窒息后肾损伤早期诊疗新生儿急性肾损伤第53页窒息后肾血流改变和检测

窒息后血液重新分布，肾血流量降低是造成肾衰主要原因。超声多谱勒检测窒息后肾血流：无创、重复性好、床头监测和简便易学。参数：收缩期最大速度（Vmax）、舒张期末速度（Vmin）、时间平均速度（Vmean）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）和肾血流量。新生儿急性肾损伤第54页Akinbi检测窒息儿肾血流发觉，Vmax降低和PI升高与窒息程度有相关性。咱们对窒息儿在生后一周内动态监测：生后第一天肾动脉血流速度和血流量降低，阻力升高，这种改变随窒息程度加重而加重，轻度窒息组在三天内恢复,重度组完全恢复常需一周以上；与临床化验指标相比，这项技术能早期、敏感地反应窒息后肾损伤。

新生儿急性肾损伤第55页尿酶测定

尿酶测定，可帮助评定肾脏损害程度、肾毒性疾病。药损害及肾小管损伤，并能早期发觉亚临床肾脏各种肾内外疾病中尿酶增加，虽无特异性，不过肾脏受损和病变活动敏感指标。

40余种微量尿酶大多分布在近端肾小管上皮细胞。新生儿急性肾损伤第56页

刷状缘酶：如丙氨酸氨基肽酶(AAP)和r-谷氨酰转肽酶(r-GT)尿中排量增加，提醒轻度组织损伤；尿溶酶体酶排量增加如溶菌酶(Cys)，N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG），β-葡萄糖苷酶（β-GD）显示较严重组织损伤。尿中胞浆蛋白酶如配体（ligardin)增加可反应严损害或细胞坏死。临床汇报较多是NAG及Lys，Alb，RBp，TRF。新生儿急性肾损伤第57页NAG：是一个大分子糖蛋白酶由近曲小管释放，不能经过肾小球滤过膜，在肾小管受损，肾脏出现结构损伤或肾细胞功效紊乱时尿NAG酶升高，是反应肾小管损伤最灵敏可靠指标之一。新生儿急性肾损伤第58页咱们研究发觉：窒息早产儿(28~36周)尿NAG随日龄增加，第四天达峰值，第七天降低，与正常组差异有显著性(P<0.01)。新生儿急性肾损伤第59页LYS（溶菌酶）：分子量较小易从肾小球滤过，经近端肾小管上皮重吸收，在肾小管间质病变，急性肾小管坏死、肾小球疾病伴近端肾小管重吸收障碍LYS会增多>3μg/ml。新生儿急性肾损伤第60页尿微量蛋白检测：尿微量蛋白系列（Alb、IgG、SIgA、TRF、α1-M、β2-

M、RBP、THP）为原发性及继发性肾小球疾病、肾毒性损害提供敏感可靠生化指标，能早期发觉亚临床肾病。新生儿急性肾损伤第61页Alb(尿微量白蛋白)：

是一个中分子蛋白质，是肾小球早期损害标志物。各种肾病尤其是肾小球受损时首先出现尿Alb升高，随即为BUN、Scr水平异常。新生儿急性肾损伤第62页

咱们研究发觉：

正常早产儿同一胎龄段随日龄增加mAlb呈下降趋势但差异无显著性(P>0.05)。正常早产儿同日龄随胎龄增加尿mAlb均显著降低，差异有显著性。窒息组早产儿随日龄增加尿mAlb无显著改变(P>0.05)但与正常组比显著增高(P<0.01)。新生儿急性肾损伤第63页TRF(尿微量转铁蛋白)：

是新肾小球早期损害标志物，比Alb尿出现早，尿TRF/尿Cr比值较尿Alb/尿Cr比值更敏感肾小球性蛋白尿标志，TRF(ELISA)正常值<1.0mg/L，是反应肾小球滤过功效不全早期指标。新生儿急性肾损伤第64页尿α1-M（尿α1微球蛋白）：

分子量小是较早反应肾功效损害一项每感指标，不受尿液酸碱度影响较β2微球蛋白测定更为优越。尿β2-M（尿β2微球蛋白）：在酸性环境中易分解，当肾小球受损或肾灌流量不足引发少尿或尿闭时可使血β2-

M升高。肾小管病变时尿β2-M升高。新生儿急性肾损伤第65页RBp（视黄醇结合蛋白）：是一个低分子蛋白，正常人尿排出量极微，较β2-M更敏感反应近曲小管损伤程度RBp（ELISA法）正常‹

0.3mg/L。新生儿急性肾损伤第66页窒息早产儿尿RBP动态改变研究发觉：正常早产儿28~36周随日龄增加展现先增高后降低趋势，于生后第四天达高峰，不一样胎龄间差异显著(P<0.01)。窒息组早产儿随日龄增加尿RBP于生后第四天达高峰，而后显著下降，且各日龄段均显著高于正常早产儿组(P<0.05或<0.01)新生儿急性肾损伤第67页肾功效试验肾小球去除率（GFR）↓

<25ml/min/1.73m(>5天）

UV1.73GFR=——×——PS.A.

U：尿Cr（mr/dl)V：尿量总ml/分钟数（ml/min)P：血清肌酐Scr(mg/dl)S.A.：体表面积平方米（m2)新生儿急性肾损伤第68页矫正肾小球去除率（CCr）↓

0.55×LCCr=————PCrL：身长cm数

PCr：血浆肌酐SCrmg/dl新生儿急性肾损伤第69页尿钠排泄分数（FENa）

尿钠血浆肌酐

=———×————×100

尿肌酐血浆钠

FENa>2.5为肾实质性损害新生儿急性肾损伤第70页肾衰指数RFI

尿钠

=———×血浆肌酐尿肌酐

RFI>3为肾实质损害血、尿渗透压（mOsm/L)新生儿急性肾损伤第71页其它项目检验尿液分析尿液搜集方法：耻骨联合上膀胱穿刺法、膀胱导尿术、尿袋法特殊检验：除比重（渗透压），pH，葡萄糖，蛋白质，沉渣等常规外，应包含非葡萄糖性还原物质试验，糖色谱分析，酮体试验和氯化高铁筛选试验等新生儿急性肾损伤第72页排泄性泌尿系造影和超声波：适于检测尿道口周围异常；尿道下裂；血尿素氮和肌酐增加；排尿不完全；可疑有下腔静脉血栓形成；腹腔肿块等。放射性核素技术肾扫描，用以显示还有功效肾位置血生化学和去除率试验：确定肾功效状态，判别肾性与肾前性急性肾衰新生儿急性肾损伤第73页ARF诊疗标准血清肌酐（Cr）↑>1mg/dl(76.3μmol/L)>1.5mg/dl(114.45μmol/L)可确诊ARFBUN↑>20mg/dl(7.14mol/L)为氮质血症；>40mg/dl(14.28mmol/L)可诊疗急性肾衰新生儿急性肾损伤第74页肾前性与肾性少尿肾衰判别>1<1肾衰指数Una/Ucr/Pcr可异常正常肾脏超声>27mg/mmol/cr<20mg/mmol/cr尿视黄醇蛋白无排尿增加尿量>2ml/kg.h对激发反应<20>20BUN/Cr<1.010>1.012尿比重0.8~1.3≥1.2U/P渗压比≤300≥350尿渗透压(mosm/L)>50(40%)≤20尿钠浓度(Meq/L)>3%(2%)≤2.1%(<1%)FeNaUna×Pcr/Pna×Ucr肾性肾前性诊疗指标新生儿急性肾损伤第75页新生儿急性肾损伤治疗新生儿急性肾损伤第76页治疗几个问题少尿早期系指肾脏受到损伤后到肾性肾衰确立一段时间，普通指少尿或无尿未超出24小时。此期治疗重点在于针对病因治疗及试验性补液治疗。当临床上考虑有低血容量可能；且排除充血性心力衰竭存在时，应补充血容量及改进肾血流。如无尿可静脉内加用速尿1~2mg/Kg，然后观察尿量改变及检测尿标本对应指标，以判别肾前性与肾性肾衰。

新生儿急性肾损伤第77页关于利尿剂应用问题低血容量患儿，关键应补充血容量；少尿早期，首选不是利尿而是试验性补液；同时监测尿标本，确定有没有肾性肾衰；利尿剂对肾性肾衰无尿患儿疗效甚微，可经过改变肾小管功效使尿量增加；甘露醇用于速尿无效者，但应注意它可造成循环充血，对已经有循环充血者慎用。新生儿急性肾损伤第78页关于血管扩张药品应用问题急性肾衰少尿早期纠正低血容量后，可应用小剂量多巴胺，2-4μg/(kg.min)；

多巴胺除使脑和冠脉等血管扩张外，对肾血管扩张作用更显著，对肾血流有改进作用，尤其适用缺氧缺血病理状态新生儿。新生儿急性肾损伤第79页多巴胺应用时注意使用多巴胺2小时后可给速尿2mg/kg；应用时间不宜过长，超出48小时无效应注意是否进入肾性肾衰少尿期；此时慎用洋地黄以免中毒；与硝普钠适用时提议用输液泵，亲密监测血压心率和尿量等；在碱性溶液中活性降低，不宜与碳酸氢钠适用。新生儿急性肾损伤第80页

急性肾衰常伴蛋白质高分解代谢状态，加上饮食限制，或和透析中蛋白质、氨基酸及糖类营养流失，机体处于严重负氮平衡，直接影响预后主动营养支持可能加重氮质血症并需要尽早开始血液净化治疗，由此造成急性肾衰患者营养支持常被延迟和严格限制。当前认为限制营养，并不能抑制ARF患者高分解状态，而且能使多器官功效损害恶化，加重肾脏损害急性肾衰营养疗法新生儿急性肾损伤第81页

急性肾衰营养疗法内容由60年代无蛋白低热量饮食，经低蛋白、中热量营养发展到高氮质高热量全营养。

ARF营养供给标准是量出而入，按需供给。通常全静脉营养应维持在125~188kj/(kg.d)，配方应据病情和年纪进行调整新生儿急性肾损伤第82页新近研究证实营养疗法可促进急性肾衰康复

采取氨基酸营养疗法，可使再生肾组织中亮氨酸水平恢复到正常水平以上，并促进蛋白合成，抑制蛋白降解，与单纯葡萄糖营养液相比可使血清肌酐浓度降低速度更加快，浓度降得更低多年研究多集中在甘氨酸和丙氨酸肾功效保护上最近有资料表明应用ω-3和ω-6不饱和脂肪酸脂肪乳剂有利于去除TNF-α和其它炎性介质，预防MODS新生儿急性肾损伤第83页

李日军肇庆市第一人民医院年方法:对25例新生儿急性肾衰按入院次序依此分为对照组和治疗组,对照组12例,治疗组13例.两组患儿BUN、Cr值比较P>0.05,无显著差异.换血方法:双管换血法,静脉用前额或颞浅静脉,动脉用桡动脉,肱动脉.结果:对照组治疗-------5例,好转-------4例,未疗--------3例.

治疗组治疗-------11例,好转-------2例.新生儿全换血术治疗急性肾功衰竭新生儿急性肾损伤第84页新生儿腹膜透析疗法指征：新生儿ARF应用以上办法治疗无效,伴有以下表现可考虑腹膜透析.1.严重液体负荷;2.出现心力衰竭、肺水肿;3.严重代谢性酸中毒(PH<7.1);4.严重高血钾;5.连续加重氮质血症,已经有中枢抑制表现,或

BUN>35.7mmol/L.(100mg/dL);新生儿急性肾损伤第85页禁忌证：１．腹膜炎症；２．出血素质；３．低灌流．

新生儿急性肾损伤第86页新生儿腹膜透析疗法注意事项:

1.透析液每次20—30ml/kg.(最多不超出40ml/kg)2.开始每次透析20---24次,病情好转可减为10---12次.3.透析周期为1小时:

流入腹腔内10分钟;

腹腔内保留35分