黑龙江中医药大学佳木斯学院

黑龙江中医药大学佳木斯学院第一页，共30页。定义病因病机诊断要点鉴别要点辨证要点预防调护小结、习题主要内容第二页，共30页。定义痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久因不能随意运动而致肌肉萎缩或瘫痪的一种病症。本病可突然发生，亦可缓慢形成，轻者肢软无力，重者四肢痿废不用。第三页，共30页。《素问·疾论》对本病论述颇详，指出痿证产生的主要病理为“肺热叶焦”，即肺燥不能输精于五脏，使五体失养所致。并将其分为皮、肉、脉、筋、骨之五体痿，虽五体痿不能机械划分，但确有浅深轻重之异。在治疗上还提出“治痿独取阳明”之说。另《素问·生气通天论》指出：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”强调湿热也是痿证成因之一。隋唐至北宋时期，将痿列入风门，较少进行专篇讨论。直至金元，张子和对风、痹、痿、厥予以鉴别。《景岳全书·杂症谟·痰证》强调“元气败伤，则精虚不能灌溉，血虚不能营养者”，强调精血亏虚致疾。《丹溪心法》立专篇论述痿证，明确指出“痿证断不可作风治，而用风药”。朱丹溪承张子和之说，力纠“风痿混同”之弊，在治疗方面主张“泻南方则肺金清而东方不实……补北方则心火降而西方不虚”，提出“泻南方，补北方”的治法，首创名方虎潜丸，并提出了瘀血致痿的论点。叶天士《临床指南医案·疾论》中更将痰病之因高度概括为“肝胃脾肾，气血津液之虚”，使补益肝肾亦成为本病的施治大法。历史沿革第四页，共30页。与西医联系西医学中的神经系统疾病，如多发性神经炎，急性脊髓炎，重症肌无力，周期性麻痹，进行性肌营养不良，运动神经元疾病，表现为软瘫的中枢神经系统感染后遗症，药源性肌病，以及瘾病性瘫痪等，若临床表现与疾证相似者，均可参考本节辨证论治。第五页，共30页。病因病机第六页，共30页。病因感受温毒湿邪

饮食毒物所伤

久病劳欲

跌仆瘀阻

第七页，共30页。病因1．感受温毒湿邪：感受温热毒邪，或温病高热持续不退，内热潘灼伤津耗气，皆令肺热叶焦，津伤失布，致筋脉失濡，手足不用。或久居湿地或冒雨涉水，感受外来湿邪，郁遏化热。湿热浸淫筋脉，气血运行受阻，使筋脉肌肉弛纵不收致痿。第八页，共30页。病因2．饮食毒物所伤：饮食不节，过食肥甘，或嗜酒或多食辛辣，损伤脾胃，内生湿热，阻碍运化；或素体脾胃虚弱，或久病致虚，中气受损，则受纳、运化、输布的功能失常，使津液气血生化之源不足，则筋脉肌肉失养而渐痿。此外，服用或接触毒性药物，损伤气血经脉，经气运行不畅，脉络失畅，亦可使筋脉肌肉失养而成痿。第九页，共30页。病因3．久病劳欲：先天禀赋不足，或病久体虚，或房劳过度，或劳役太过，使筋脉失养，经脉失濡润而致痿。第十页，共30页。病因4．跌仆瘀阻：跌扑或其它外伤，瘀血内阻，络脉不通，筋脉失养，发为痿。第十一页，共30页。病机痿证的发病机理，总由津液、气血、精髓亏耗，不能濡养肌肉、筋脉所致。而津液、气血、精髓又赖于肺、脾（胃）、肝、肾的生成敷布，通过脾胃的生化、肺的布散、肝的疏泄、肾的藏精，相互协调为用。若温热毒邪犯肺，肺受热灼，津气耗伤，则肺失布散肌肤筋脉失去濡养而成痿。或因脾胃虚弱，运化不健，气血化源匮乏，肌肉、筋脉失于濡养，而致肢体屡软无力。精血同源，互为转化相生，肾藏精，主骨生髓；肝藏血，主筋。若久病劳欲，肝肾精血亏损，不能濡养筋骨，皆可导致骨弱筋痰软无力。此外，湿热、毒物、瘀血均能使筋骨气血运行受阻，筋脉失养而致疾。总之，痿证病变部位在筋脉肌肉，但五脏病变，皆能致痿，且脏腑间常相互影响，而五脏受损，功能失调，生化乏源，又加重了精血津液不足，筋脉肌肉因失养而弛纵，不能束骨而利关节，以致肌肉软弱无力，消瘦枯萎，发为痿证。第十二页，共30页。病机1．基本病机：肢体筋脉肌肉失濡养而弛缓不收。2．病位：在筋脉、肌肉，与肺、脾（胃）、肝、肾关系密切。但痿证总以肢体筋脉失去精、气血、津液濡养而致，而精、气血、津液的生成化生与五脏有关，故本病常涉及诸脏，而不局限于一经一脏。3．病理性质：有虚证、实证和虚实夹杂之证。一般而言，本病以热证、虚证为多，虚实夹杂者亦不少见。外感温毒之邪和湿热所致者，病初阴津耗伤不甚，邪热偏重，故属实证；但病久则肺胃津伤，肝肾阴血耗损，可由实转虚，成虚实夹杂之证。内伤致病，脾胃虚弱，肝肾亏损，气血阴津亏耗，则以虚证为主，但夹湿、夹热、夹痰、夹瘀，表现本虚标实之候，常出现虚实夹杂的复杂之证。第十三页，共30页。病机4．病机转化：痿证病变累及五脏，但常常相互传变。如肺热叶焦，精津失其敷布，久则五脏失濡而致疾；邪热内盛，肾水下亏，水不制火，则火灼肺金，导致肺热津伤；脾虚不运与湿热蕴积也可互为因果；湿热亦能下注于肾，伤及肾阴；湿热毒邪，灼伤阴津，或湿热久稽，化热津伤，易致阴津耗损；脾胃虚弱，运化无力，又可津停成痰，痹阻经脉；肝肾阴虚，虚火内炽，灼伤津液，而致津亏血瘀，脉络失畅，致病程缠绵难愈。第十四页，共30页。病机5．预后：痿证的预后与感邪轻重，正气强弱有关。初起，感受外邪为主者，治疗及时得当，可获治愈；若久病、渐进，病程长，正虚邪实，经坚持长期治疗，有望治愈或控制发展；痿病日久，多脏受损，气血两虚，阴阳俱损，病情日重，肌肉瘦削，则预后不良。若痿证出现胸闷气促，声哑，呼吸吞咽困难，面色青紫者，需积极抢救，预后极差。第十五页，共30页。诊断1．临床特征：以肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不能随意运动而肌肉萎缩，甚至瘫痪。可一侧或两侧，下肢或上肢，但以下肢痿不用较为多见。部分病人可伴有眼睑下垂、抬头乏力，甚则影响呼吸、吞咽等。2．病史：具有感受外邪与内伤积损的病因，有缓慢起病的病史，也有突然发病者。有的有神经毒性药物接触史或家族遗传史。3．辅助检查：神经系统检查可有肌力降低、肌萎缩，必要时做脑脊液检查、肌电图、肌活检与酶学检查，有助于明确诊断；测定血中乙酰胆碱受体抗体，对神经、肌肉接头部位疾病有较高的诊断价值；CT,MRI检查有助于疾病的鉴别诊断。第十六页，共30页。鉴别诊断1．痹证与痿证（见痹证节）2．偏枯与痿证：偏枯又称半身不遂，表现为一侧上、下肢不能随意运动，或左或右，日久患侧肌肉亦可见肢体瘦削，痰弱不用，但偏枯为中风所致，起病急骤，常伴口舌歪斜，或语言謇涩。而痿病多不伴有口舌歪斜、语言謇涩等。第十七页，共30页。辨证论治辨证要点分证论治治疗原则第十八页，共30页。（一）辨证要点1．辨虚实：凡起病急，发展快，病程短，起于热病、外伤、久卧湿地、感冒雨露者，病多实；凡起病缓，发展慢，病史较长，或因七情内伤，或房事过度，或久病耗损者，病多属虚，或虚实夹杂。凡症见发热、咳嗽、咽痛、肢体肿胀、麻木、疼痛、舌有瘀斑瘀点、苔黄或白腻，脉滑数或涩者，多属实；凡症见面色不华，疲乏无力，腰膝疫软，筋脉弛纵不收，脉虚乏力，多属虚。临证时亦有虚实夹杂，虚中夹实，实中夹虚，需仔细分辨。第十九页，共30页。（一）辨证要点2．辨病位：起病时见发热、咳嗽、咽痛，在热病中或热病后出现肢体痿弱不用者，病位多在肺；凡是肢体痿软，食少便溏，面浮，下肢微肿，纳呆腹胀，病位多在脾；凡下肢逐渐痿软，甚至不能站立，伴腰脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调，病位多在肝肾。第二十页，共30页。（二）治疗原则由于《素问·痿论》曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关。”故前人提出“治痿独取阳明”之说。其含义有二：一是补益后天，即采用益胃养阴和健脾益气；二则清阳明之热邪。因肺之津来源于脾胃，肝肾之精血有赖于脾胃的生化。若脾胃虚弱，脾不健运，则津液精血化源不足，肌肉筋脉失养，则肢体痿软不易恢复。如脾胃功能健旺，气血津液充足，脏腑功能转旺，有利于痰病恢复。故临床以调理脾胃为原则，但不应拘泥。还应根据病因、症状之异，佐以清热、利湿、化痰、消瘀，方可获效。痿证日久，可累及肝肾，故重视补益肝肾也是治痿的原则之一。总之，实证宜祛邪，虚证宜补益，虚实兼夹者，又当兼顾之。另治疾当慎用风药、解表药，因前者辛温燥烈伤津，后者发汗易损气耗液。同时，正确运用针灸、推拿等疗法，配合适当的肢体功能锻炼，更有助于康复。第二十一页，共30页。（三）分证论治－肺热津伤

证候：常在发热后突现肢体痿软无力，甚至腰脊手足痿弱不用，口渴心烦，呛咳痰少，咽干不利，皮肤枯燥，大便干燥，溲黄少，舌红、苔黄，脉细数。治法：清热润燥，养肺生津。方药：清燥救肺汤加减。方中以人参、麦冬、生甘草甘润生津，益气养阴；生石膏、桑叶、杏仁、宣肺清热，润燥降逆；炙枇杷叶、阿胶、炒胡麻仁润肺滋阴清燥。切忌过用苦寒，以免化燥伤阴。若加石解、玉竹、生白芍则更佳。若热重可重用石膏，并加银花、知母；呛咳少痰，加瓜萎皮、贝母；咽干不利，加花粉、芦根；食欲减退，去阿胶，加鸡内金、谷芽、生白术。第二十二页，共30页。（三）分证论治－湿热浸淫证候：起病缓慢，逐渐出现身体困重，四肢痿软，或麻木微肿，们之微热，喜凉恶热，多见于下肢。常伴发热，胸痞脘闷，小溲短涩赤痛，舌偏红、苔黄厚腻，脉濡数。治法：清热燥湿，利筋通脉。方药：加味二妙散加减。方中苍术、黄柏清热燥湿；防己、牛膝导湿热下行，利湿通络；当归、龟板滋阴养血；可加木瓜、蚕沙、薏苡仁利湿通络。若两足红肿热甚，口燥舌干，为湿郁化热，加银花、赤芍、知母；如肌肉消瘦，两足奇热，心烦便干，舌绛、苔少，脉细数，为湿热伤阴，去苍术，加生地、石斛、生白芍，或改用知柏地黄丸；若麻木较甚，运动不利，舌紫或舌下络脉如蚓，脉涩，乃湿热夹瘀，加桃仁、红花、地龙、丹皮、鸡血藤等；若胸痞脘闷较甚，咳痰颇多，麻木肿胀，舌胖大、苔浊腻，脉滑，乃湿热夹痰，加白芥子、白疾黎、白僵蚕、白茯苓、白附子，白术等。第二十三页，共30页。（三）分证论治－脾胃虚弱证候：肢体痰软无力逐渐加重，肌肉渐见萎缩，神疲肢倦，面浮色白无华，腹胀纳呆便搪，舌苔薄白，脉细。治法：补脾益气，健运升清。方药：参苓白术散加减。方中党参、白术、山药、扁豆、莲子肉益气健脾；茯苓、薏苡仁利湿扶脾；陈皮、砂仁和胃理气；桔梗载药上行，输精于肺。虚甚重用补气药，并可加黄芪、当归、鸡血藤；若中气不足，可改用补中益气汤加减；若气虚致瘀，改补阳还五汤加鸡血藤。第二十四页，共30页。（三）分证论治－肝肾亏损证候：病起缓慢，渐见下肢痿软无力，腰脊酸软，不能久立，甚则步履全废，腿胫大肉尽脱。或伴眩晕，耳鸣，遗精早泄，妇女白带绵下，月经失调，舌红、苔少，脉细数。治法：补益肝肾，滋阴清热。方药：虎潜丸加减。方中虎骨（用狗骨代）壮筋骨、利关节；锁阳温肾益精；知母、黄柏、熟地、龟板滋阴清热；白芍养血柔肝；陈皮、干姜温中和胃，既防苦寒败胃，又使滋补而不滞。若病久阴损及阳，阴阳两虚，兼有神疲，怯寒怕冷，阳痿早泄，尿频而清，妇女月经不调，脉沉细无力，不可过用寒凉以伐生气，去黄柏、知母，加仙灵脾、鹿角霜、紫河车、附子、肉桂，或服用鹿角胶丸、加味四斤丸；若见面色无华或萎黄，头昏心悸，加黄芪、党参、首乌、龙眼肉、当归以补气养血；腰脊酸软，加续断、补骨脂、狗脊补肾壮腰；热甚者，可去锁阳、干姜，或服用六味地黄丸加牛骨髓、鹿角胶，枸杞子滋阴补肾，以去虚火；阳虚畏寒，脉沉弱，加右归丸加减。第二十五页，共30页。（三）分证论治－瘀血阻络证候：四肢痿弱日久，肌肉削瘦，肢体麻木不仁，或四肢青筋显露，肌肉隐痛，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。治法：益气养营，活血行瘀。方药：圣愈汤合补阳还五汤加减。圣愈汤益气养血，用于气血亏虚，血行滞涩，经脉失养证；补阳还五汤补气活血通络，用于气虚无力推动血行，经脉瘀阻证。方中人参、黄芪气；当归、川芎、熟地、白芍养血和血；赤勺、地龙、桃仁、红花、活血化瘀通脉。若手足麻木，舌苔腻者，加橘络、木瓜、僵蚕、鸡血藤祛风舒筋通络；下肢痿软无力，加杜仲、锁阳、桑寄生、牛膝；若见肌肤甲错，形体消瘦，手足痿弱，为瘀血久留，可用圣愈汤送服大黄蜇虫丸，补虚活血，以丸图缓。第二十六页，共30页。预防与调护适当锻炼，注意起居，谨防感冒和受湿；肺热脾虚忌辛辣甘肥；肝肾亏虚忌房事。另应怡情适性，增加战胜疾病之信心。更需加强功能锻炼，防止跌扑伤损。在发病急性期，需卧床；高热者，应予物理降温。若现神昏、呼吸或吞咽困难，当予特护，注意生命体征变化，并应及时抢救。另外运用针灸、推拿等外治法和适当的肢体活动配合治疗，有助于康复。第二十七页，共30页。小结痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久因不能随意运动而致肌肉萎缩或瘫痪