病理生理学：10淋巴造血系统疾病

淋巴造血系统疾病第十章淋巴造血系统疾病（diseasesoflymphohematopoieticsystem）第一节淋巴结的良性病变第二节淋巴样肿瘤（Lymphoidneoplasms)Non-Hodgkinlymphoma(NHL)Hodgkinlymphoma（HL）第三节髓系肿瘤第四节组织细胞和树突状细胞肿瘤概述1.淋巴造血系统包括：髓样组织和淋巴样组织⑴髓样组织：包括骨髓和骨髓产生的红细胞、血小板、粒细胞和单核细胞多能髓样干细胞产生：A.红细胞干细胞→成熟红细胞B.巨核细胞干细胞→血小板C.嗜酸性细胞干细胞→嗜酸性细胞D.粒细胞-单核细胞干细胞→粒细胞、单核巨噬细胞(2)淋巴样组织：包括胸腺、脾、淋巴结和分散淋巴组织（肠道淋巴组织）淋巴干细胞（lymphstemcell）A.前T淋巴细胞→初始T淋巴细胞（胸腺内）B.前B淋巴细胞→初始B淋巴细胞（骨髓）2.造血系统包括造血器官和血液⑴胚胎时期：肝、骨髓、脾、淋巴结等⑵出生后主要的造血器官:骨髓⑶疾病或骨髓代偿功能不足时：肝、脾、淋巴结恢复胚胎时期的造血功能－髓外造血流入淋巴管纤维包膜

边缘窦次级滤泡套区生发中心初级滤泡纤维分隔皮质区流入淋巴管髓质及淋巴窦高内皮小静脉门区淋巴窦静脉动脉流出淋巴管副皮质区髓索CD20CD3淋巴滤泡（B-区）初级淋巴滤泡新生B细胞与成熟B细胞滤泡树突状细胞边缘带(单核样B细胞)套区(B小淋巴细胞)生发中心次级淋巴滤泡中心母细胞,中心细胞(滤泡中心B细胞）滤泡树突状细胞着色体巨噬细胞少许T细胞

4.淋巴造血系统疾病的特性：

引起淋巴造血系统的疾病众多，如：感染、化学药物中毒、放射线、变态反应、遗传、发育异常等。因此疾病种类繁多，表现为淋巴造血系统各种成分的量和质的变化。

⑴量的改变：减少：贫血、白细胞缺乏症、血小板减少症增多：淋巴结反应性增生、白细胞增多症、血小板增多症★⑵质的改变：→→淋巴造血系统恶性肿瘤

本章主要介绍常见的淋巴造血系统的恶性肿瘤－淋巴组织肿瘤第一节淋巴结的良性病变

各种刺激均可引起淋巴细胞、组织细胞和树突状细胞增生，使淋巴结肿大

淋巴结反应性改变：

①反应性淋巴结炎②特殊感染（如：肉芽肿性炎）③淋巴结增生性疾病（不明原因）④急性化脓性炎一、反应性淋巴结炎淋巴结最常见的良性增生,发生在炎症引流淋巴结,也称为非特异性淋巴结炎可分为：急性和慢性（一）急性非特异性淋巴结炎淋巴结肿大病变：淋巴滤泡增生+化脓性炎（化脓菌感染）

窦内皮细胞增生临床表现：肿大、疼痛、脓肿→波动感、窦道（二）慢性非特异性淋巴结炎淋巴结轻度肿大可伴疼痛

组织学为淋巴滤泡增生、副皮质区增生、窦组织细胞增生三种模式单独或混合旺盛的反应性淋巴滤泡增生时，应注意与滤泡性淋巴瘤相区别1.淋巴滤泡增生受抗原刺激形成次级滤泡生发中心：明区、暗区生发中心有极向性，可分为明区和暗区明区：一般位于浅层，着色较浅。主要由中等大的B细胞构成，也含有相当数量的辅助T细胞，还有一些滤泡树突细胞和着色体巨噬细胞。暗区：较小的深染区，主要由胞浆深染的较大B细胞构成。还有少量的辅助T细胞。抗原刺激顶部的套区增厚生发中心的明区生发中心的暗区（更多大细胞）2.副皮质区淋巴增生可出现于：病毒感染、过敏、肿瘤引流淋巴结副皮质区增宽，活化的T免疫母细胞，可形成T细胞结节高内皮静脉增生3.窦组织细胞增生二、淋巴结的特殊感染特点：

特殊病原微生物--如结核杆菌等特殊病变--肉芽肿性炎特染可找到病原微生物特殊药物治疗（一）淋巴结结核:

淋巴结内见结核结节（二）淋巴结真菌感染曲菌：化脓性炎新型隐球菌：肉芽肿性炎（三）组织细胞坏死性淋巴结炎:组织细胞增生伴大片凝固性坏死，病毒感染有关，是自限性疾病一、概述

（一）概念：淋巴组织肿瘤：是指源于淋巴细胞及前体细胞恶性肿瘤是淋巴组织内原有的增生而形成的肿瘤（淋巴瘤）或淋巴性白血病。恶性淋巴瘤（简称淋巴瘤）：是原发于淋巴结或淋巴结外淋巴组织的恶性肿瘤。年龄：是儿童、青年人最常见的恶性肿瘤之一发病率：在我国ML在各种恶性肿瘤中占第11位

第二节淋巴组织肿瘤

类型：恶性淋巴瘤根据病理组织学的不同，分为两大类：

非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin'slymphoma,NHL）霍奇金淋巴瘤或霍奇金病（Hodgkin'sdisease,HD）

NHL占80~90%，一般所称淋巴瘤是指NHL。HD：组织成分和形态结构多样，具有一种独特的瘤巨细胞，即Reed-Sternberg细胞NHL：常以一种瘤细胞类型为主，有特殊免疫表型，主要有：B细胞、T细胞、NK细胞（二）病因及发病机制：

1.病毒潜伏感染：

EBV—Burkitt淋巴瘤，鼻腔NK/T细胞淋巴瘤

T细胞白血病病毒-1（HTLV-1）—成人T细胞

白血病和淋巴瘤

幽门螺杆菌—胃粘膜相关淋巴组织来源的B细

胞淋巴瘤2.免疫缺陷或抑制3.职业和环境因素4.遗传因素（三）淋巴细胞的分化与淋巴瘤Lennert1975年B、T淋巴细胞转化模式：干细胞Ag前T细胞初始T细胞T免疫母细胞效应T细胞前B细胞初始B细胞B免疫母细胞淋巴浆细胞样浆细胞中心母细胞记忆B细胞中心细胞Ag生发中心套细胞胸腺骨髓发生：淋巴细胞-免疫系统的主要成分

恶性淋巴瘤

（免疫细胞的肿瘤）

（T细胞、B细胞、NK细胞及其前体细胞的肿瘤）

某一阶段淋巴细胞的单克隆增生血清免疫球蛋白形态改变

免疫表型

类似相应正常细胞

基因型

（鉴定来源）（四）分类：复杂1966（Rappaport)→1975(Lukes-collins和Kiel)→1982工作分类→1992(Kiel)→1994(REAL)分类→2001年WHO分类反映出：从单纯形态→形态与功能结合→临床、形态、免疫标记、细胞遗传学和基因分析结合的分类演变过程。Lukes等的研究→明确了恶淋巴瘤细胞具有与其相应的正常细胞类似的标记：

非霍奇金淋巴瘤（NHL）表现为：（1）大多数来自B细胞，多数来自滤泡中心细胞（2）部分来自T细胞（3）少数来自NK细胞2008年WHO淋巴与造血组织肿瘤分类：表10-1（p224）（一）概述1.概念⑴非霍奇金大多来源于B淋巴细胞和T淋巴细胞，

少数来源于NK细胞⑵根据细胞来源可分为不同类型⑶非霍奇金与霍奇金病不同，病组织成分单一，

以一种细胞类型为主一、非霍奇金淋巴瘤（NHL）

2.部位多发生于表浅，LN，以颈部LN最多见其次腋下LN、腹股沟LN，还会累及纵隔、肠系膜和腹膜后深部LN。近1/3非霍奇金淋巴瘤发生于LN外淋巴组织：咽淋巴、扁桃体、胃肠道等。瘤细胞侵入周围血液和骨髓→难与白血病侵犯LN相区别（三）恶性淋巴瘤举例：肉眼：受累淋巴结肿大，软、清。晚期多个淋巴结受累，相互粘连→不规则结节状肿块。切面：灰白色，鱼肉状，出血坏死少见。1.滤泡性淋巴瘤

来源于滤泡生发中心细胞低恶性B细胞肿瘤。在欧美占NHL25％～45％，而我国占10％。常见于中年人，男女发病均等。病理变化：①低倍镜下呈结节状生长②中心细胞（小核裂细胞）：此种细胞为主③中心母细胞（无核裂细胞）：是淋巴细胞的2～3倍，核圆形或分叶状，染色质稀疏，有1～3靠近核膜的核仁。④病变由中心细胞为主→中心母细胞数量↑→恶性度↑。免疫学和分子遗传学特点：①CD19、CD20、CD10表达②Bcl-2蛋白表达核型分析：①特征性染色体转位t（14；18）②18号染色体断裂点为18q21，是抗凋亡基因Bcl-2的部位，Bcl-2蛋白过度表达。临床特点：①无痛性多个淋巴结肿大，腹股沟最多见。②就诊时多为Ⅲ/Ⅳ期，30％～50％累及骨髓。③低度恶性，预后好。④可转化为弥漫性大细胞性B细胞淋巴瘤。2.弥漫大B细胞淋巴瘤

DLBCL常是中心母细胞性、B免疫母、间变性大细胞等形态变化较大细胞组成，中度恶性。占NHL20％，老年人为主，男性稍占优势。原发淋巴结，也可原发咽环淋巴细胞、胃肠道、皮肤、骨和脑。病理变化:①弥漫性大细胞浸润，细胞直径是小淋巴细胞的4～5倍。②细胞多样，似中心母细胞、B免疫母或浆细胞分化。③核圆形/卵圆形，染色质边集，核仁多个/单个。胞浆中等嗜碱性。免疫学和分子遗传学特点：

B细胞标记CD19、CD20表达，由滤泡型淋巴瘤转化的Bcl-2表达。核型分析：①30％的病人染色体t（14；18）转位，Bcl-2基因过度表达。②1/3的病人Bcl-6基因过度表达。临床特点：

淋巴结迅速长大或结外组织肿块。可累及肝、脾。骨髓受累少见，不及时诊治，可短期内死亡。联合化疗完全缓解率达60％～80％，有50％的病人可治愈。弥漫性大B细胞淋巴瘤3.Burkitt淋巴瘤（伯基特）

为B细胞淋巴瘤，好发于非洲儿童，我国也有少数报道病因：与EB病毒感染有关病理变化：弥漫性中等大小的中心细胞恶性增生镜下：多数大形巨噬细胞散在于肿瘤细胞间，形成“满天星”图像免疫表型和核型特点：B细胞淋巴瘤，单克隆性IgM、CD19DC20、和CD10表达。8号染色体的c-myc基因易位，常是t(8;14)。临床特点：常发生于非洲儿童、青年人的颌骨、颅骨等，高侵袭性。

4.外周T细胞淋巴瘤（p231）（peripheralT-celllymphoma,unspecific)：

地区：东南亚多见，我国占20-30%，高度恶性

分类：多形性周围T细胞淋巴瘤T免疫母细胞性淋巴瘤

病理特点：LN结构破坏，肿瘤侵犯副皮质区；多形性细胞+非肿瘤性成分

免疫表型：表达CD2、CD3、CD5等成熟T细胞标记。

5.NK/T细胞淋巴瘤（血管中心性淋巴瘤）

我国常见，多发生在鼻和上呼吸道。

特点：肿瘤细胞穿入血管壁，管壁呈增厚、管腔狭窄、闭锁等破坏；广泛凝固性坏死；瘤细胞间明显急慢性炎症反应。

免疫表型：表达T细胞标记CD2、CD3及NK细胞标记CD56。（一）概述1.特点：HD是ML一个独特类型（1）病变往往先从一个或一组淋巴结开始，渐累及

邻近淋巴结（2）病变侵犯LN外器官时，淋巴结往往已先有病变（3）组织成分多样，但都有Reed-Sternberg

细胞（4）瘤组织内除淋巴细胞和组织细胞外，常有多

数嗜酸性白细胞和浆细胞浸润（属于非肿瘤

性反应成分）二、霍奇金淋巴瘤（HL/HD）2.发病率：欧美各国发病率较高，是青年人中最常见的恶性肿瘤；我国发病率较低，占全部ML的10-20%3.年龄：多见于青少年和中年，幼儿和老年人也可发生4.性别：男>女，但本病结节硬化型多见于青年女性（二）病理变化1.病变部位：主要发生于淋巴结，也可在结外淋巴组织。以颈部淋巴结和锁骨上淋巴结为最常见。其次为纵膈、腹膜后、主动脉旁淋巴结病变常从一个或一组淋巴结开始，晚期可累及脾、肝、骨髓等2.肉眼：病变淋巴结肿大，早期无粘连，可活动。侵及包膜及邻近组织时，相邻淋巴结粘连，形成结节状巨大肿块，质地由软变硬，不移动，切面灰白色，鱼肉状，可见散在黄色小坏死灶3.镜下：（1）LN正常结构破坏消失，代之大量瘤细胞（2）LN内细胞成分和形态多样，肿瘤成分﹢非肿瘤成分（3）肿瘤成分和非肿瘤成分比例的不同，分为两类：结节性淋巴细胞为主型经典型：A、结节硬化型B、混合细胞型C、富于淋巴细胞型D、淋巴细胞减少型（4）各型都有一共同特点：瘤组织中可见一种特殊的多核瘤巨细胞→

R-S细胞A.肿瘤性成分：1.典型R-S细胞的特点：A.体积大（20~50um)，椭圆或不规则形，浆丰富；双色

或略嗜酸性B.核大，圆或椭圆形，可呈双叶或多叶（似双核或多核）C.染色质粗糙，沿核膜聚集，核膜厚而清楚D.嗜酸性大核仁（与红细胞相当）

边界光整，周围有一透明晕

最典型者：“镜影细胞”

（mirrorimagecell)诊断HD具有重要意义，又称诊断性R-S细胞。2.其他变异的R-S细胞：（1）腔隙型细胞（陷窝细胞）：主要见于结节硬化型细胞大（40-50um），浆丰富而空亮，核多叶而皱折，

多个小核仁。（2）“爆米花”细胞(popcorncell)：见于淋巴细胞为主型多核细胞，核膜皱折，多叶状，多个小核仁，胞浆淡（3）多形性或未分化的R-S细胞：见于淋巴细胞减少型体大，不规则，多形性；核大，不规则，大核仁，多量核分裂B.非肿瘤性（反应性）成分：（1）炎症细胞：淋巴细胞、浆细胞、嗜中性粒细胞、

嗜酸性粒细胞、上皮样细胞、组织细胞等（2）间质：纤维组织增生注：反应性成分组成的背景反映了机体对肿瘤的免疫状态，与分型和预后密切相关。1.结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL）单克隆B细胞肿瘤，结节性和弥漫性混合增生，散在“爆米花”L&H型R-S细胞占HL的5%，男性多见较CHL易复发，但预后较好；3%-5%可转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤，预后较差（三）组织类型:

WHO分为结节性淋巴细胞为主型和经典型两类，经典型为四种类型:2.经典型霍奇金淋巴瘤（1）结节硬化型（nodularsclerosistype,NS）

特点：瘤组织内有陷窝细胞和增生的纤维组织条索①增生的纤维组织形成粗细不等的

胶原纤维条索，将LN分隔成许

多大小不等的结节②结节内为异常的淋巴组织：A.多数陷窝细胞B.淋巴细胞和组织细胞，多少

不等的典型R-S细胞③嗜酸性、中性细胞和浆细胞浸润④多见于青年妇女，多发生于颈部，

锁骨上和纵隔LN，（2）混合细胞型（mixedcellularitytype,MC）

霍奇金淋巴瘤中最多见的类型。

特点：淋巴结结构破坏，由多种细胞成分混杂而成；多数嗜酸性白血病、浆细胞、组织细胞、淋巴细胞、少量中性WBC；其间有多数典型R-S细胞，可有坏死灶及纤维组织增生。

（3）富于淋巴细胞型

（lymphocyte-richLR）

淋巴结内淋巴细胞和组织细胞大量增生，形成结节状或弥漫性浸润。①结节型：淋巴细胞背景上，

散在上皮样和“爆米花”细胞、

典型R-S细胞很少。②弥漫型：

A：上型转来；爆米花”细胞、淋巴细胞、组织细胞组成。

B：早期的混合细胞型：霍奇金细胞、少量诊断性R-S细胞，散在分布于小淋巴细胞为主或组织细胞为的背景中。（4）淋巴细胞减少型（lymphotypedepletiontype,LD）①特点：淋巴细胞数量减少而R-Scell或变异型细胞相对增多,

两亚型：弥漫性纤维化（diffusefibrosis）

网状型或肉瘤型(reticularvariant)②多发生于老年人，进展快，是各型中预后最差的

（5）霍奇金淋巴瘤组织类型可相互转化:

LR型→MC型LR型→LD型MC型→LD型NS型一般不转化为其它类型

常局限于颈部淋巴结或前纵隔淋巴结

霍奇金淋巴瘤组织类型与预后有密切关系，

一般以LR型预后最好，其次为NS和MC型，LD型最差。（三）霍奇金淋巴瘤的分期霍奇金淋巴瘤修改为四期：表10－2（四)临床病理联系颈部无痛性淋巴结肿大、发热、夜汗、体重下降、瘙痒等。晚期：免疫功能低下、继发感染、贫血等第三节髓系肿瘤

来源于骨髓多能髓细胞样干细胞的克隆性增生，形成粒、单核、红细胞和巨核细胞性肿瘤因干细胞位于骨髓，故髓系肿瘤多表现为白血病，常累及淋巴结、脾和肝但较轻，并伴髓外造血髓系肿瘤主要有三大类：急性粒细胞白血病：幼稚髓细胞在骨髓内积聚，造血抑制慢性髓性增生性疾病：终末分化髓细胞极度增生，

致外周血细胞明显增加骨髓异常增生综合征：骨髓无效造血，外周血细胞减少

一组在形态、遗传学、临床表现、治疗和预后等方面均不同的异质性肿瘤成人多见，15-39岁为发病高峰骨髓髓样干细胞单克隆性增生，分化成熟障碍，停止在早期髓性分化（母细胞）阶段＞２５％一、急性髓系白血病

（acutemyelogenousleukemiaAML）分类（分化程度及细胞类型）分为八个类型

M0急性粒细胞白血病未分化型2%-3%M1急性粒细胞白血病最少分化型20%M2急性粒细胞白血病成熟型30%-40%M3急性早幼粒细胞白血病5%-10%M4急性粒单核细胞白血病15%-20%M5急性单核细胞白血病