稳中求细心肾兼济科素亚病例汇报

病历摘要患者，陆×，男性，41岁。主诉：反复眼睑、双下肢浮肿1年余，加重2月。现病史：1年前，无诱因下出现眼睑及双下肢凹陷性水肿，伴泡沫尿，偶有口干、未重视。2周前入外院检查示血肌酐142μmol/L，空腹血糖10.5mmol/L，餐后2h血糖18.8mmol/L,24h尿蛋白定量5.7g，并合并低白蛋白血症与高脂血症。目前一页\总数五十七页\编于十六点病历摘要仍需治疗的其他疾病：发现血压升高10年，血压最高达180/110mmHg，目前口服非洛地平缓释片5mg1/日，血压控制在140-150/80-90mmHg。既往无肥胖、高血脂、冠心病史。个人史：吸烟史800年支（40支/日×20年），无饮酒史。父亲40岁时发现高血压，已因“脑卒中”于3年前去世。否认家族遗传史。目前二页\总数五十七页\编于十六点病历摘要基本信息陆×，男性，41岁主诉反复眼睑、双下肢浮肿1年余，加重2月。现病史1年前，无诱因下出现眼睑及双下肢凹陷性水肿，伴泡沫尿，偶有口干、未重视。2周前入外院检查示血肌酐142μmol/L，空腹血糖10.5mmol/L，餐后2h血糖18.8mmol/L,24h尿蛋白定量5.7g，并合并低白蛋白血症与高脂血症。仍需治疗

其他疾病发现血压升高10年，血压最高达180/110mmHg，目前口服非洛地平缓释片5mg1/日，血压控制在140-150/80-90mmHg。既往史无肥胖、高血脂、冠心病个人史吸烟史800年支（40支/日×20年），无饮酒家族遗传史父亲40岁时发现高血压，已因“脑卒中”于3年前去世目前三页\总数五十七页\编于十六点体格检查T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP140/92mmHg，BMI24.2Kg/m2神志清，精神可。未见紫绀，巩膜无黄染。双上睑轻度浮肿，颜面无明显浮肿。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿大。两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界略向左下扩大，律齐，心率78次/分，未闻及病理性杂音。腹软，肝肋下未及，未及包块，肝颈静脉反流征(-)，脾肋下未及，移动性浊音(-)，肠鸣音不亢进。双下肢凹陷性浮肿(++)，足背动脉搏动正常。病理反射(-)。目前四页\总数五十七页\编于十六点体格检查常规检查T36.5℃P78次/分R18次/分BP140/92mmHgBMI24.2Kg/m2其它情况神志清，精神可。未见紫绀，巩膜无黄染。双上睑轻度浮肿，颜面无明显浮肿。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿大。两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界略向左下扩大，律齐，心率78次/分，未闻及病理性杂音。腹软，肝肋下未及，未及包块，肝颈静脉反流征(-)，脾肋下未及，移动性浊音(-)，肠鸣音不亢进。双下肢凹陷性浮肿(++)，足背动脉搏动正常。病理反射(-)。目前五页\总数五十七页\编于十六点实验室检查（1）血糖：空腹血糖6.1mmol/L，餐后2h11.8mmol/L，HbA1C9.2%，糖化血清蛋白232μmol/L血脂：TG4.28mmol/L，TC6.3mmol/L，LDL-C2.5mmol/L，HDL-C0.8mmol/L肝功能：总蛋白58g/L，白蛋白31g/L，ALT27U/L，AST24U/L，γ-GT24U/L肾功能：Cr156μmol/L，BUN10.7mmol/L，K+4.0mmol/L，CO2CP22mmol/L，UA0.53mmol/L，eGFR2乙肝二对半：均阴性自身免疫指标：均阴性目前六页\总数五十七页\编于十六点尿常规：蛋白1.5g/L，红细胞计数0-1个/HP,

白细胞计数阴性。24h尿蛋白定量：3.58g。尿白蛋白/尿肌酐：2140mg/g。实验室检查（2）目前七页\总数五十七页\编于十六点实验室检查血糖空腹血糖

6.1mmol/L糖化血清蛋白232μmol/L餐后2h11.8mmol/L，HbA1C9.2血脂LDL-C2.5mmol/L，HDL-C0.8mmol/LTG4.28mmol/L，TC6.3mmol/L肝功能总蛋白58g/L，白蛋白31g/LALT27U/L，AST24U/L，γ-GT24U/L肾功能Cr156μmol/L，BUN10.7mmol/L，K+4.0mmol/L，CO2CP22mmol/L，UA0.53mmol/L，eGFR45.5ml/min.1.732乙肝二对半均阴性自身免疫指标均阴性尿常规蛋白1.5g/L，红细胞计数0-1个/HP,白细胞计数阴性24h尿蛋白定量3.58g尿白蛋白/尿肌酐2140mg/g目前八页\总数五十七页\编于十六点辅助检查（1）心电图：窦性心律左心室大伴劳损目前九页\总数五十七页\编于十六点肾脏B超：左肾10.1×4.2cm，右肾9.7×4.0cm，双肾形态大小正常，包膜光整，皮髓质回声欠清，结合临床考虑慢性肾病表现。肾血管彩超：双肾动脉、静脉内径正常，管腔通畅。动、静脉血流动力学测值正常。心脏彩超：左心增大，余心脏各房室大小正常，室间隔增厚，左室肌顺应性下降，左室收缩功能正常。眼底检查：双眼底糖尿病视网膜病变。辅助检查（2）目前十页\总数五十七页\编于十六点辅助检查心电图窦性心律,左心室大伴劳损肾脏B超左肾10.1×4.2cm，右肾9.7×4.0cm，双肾形态大小正常，包膜光整，皮髓质回声欠清，结合临床考虑慢性肾病表现。肾血管彩超双肾动脉、静脉内径正常，管腔通畅。动、静脉血流动力学测值正常。心脏彩超左心增大，余心脏各房室大小正常，室间隔增厚，左室肌顺应性下降，左室收缩功能正常。眼底检查双眼底糖尿病视网膜病变。目前十一页\总数五十七页\编于十六点肾脏病理(1)光镜：肾皮髓质组织。全片不同切面可见16-18个肾小球。7个球性硬化废弃，部分毛细血管襻闭塞消失，球囊内可见血浆蛋白渗出。肾小球系膜细胞增生不明显，系膜区增宽，局灶节段加重硬化，球囊粘连，毛细血管壁不规则轻度增厚。肾小管上皮细胞胞浆肿胀、颗粒变性，肾小管基底膜增厚，可见蛋白管型及多灶分布较多萎缩的肾小管。肾间质灶性水肿，片状炎细胞浸润伴纤维组织增生，面积大于50%。小动脉管壁不规则增厚，管腔狭窄。免疫荧光：IgG+,IgA-,IgM-,C3-,C4-,C1q-，沿毛细血管壁假线性沉积。电镜：肾小球基底膜弥漫性增厚，系膜基质增生，基底膜及系膜区未见电子致密物沉积。目前十二页\总数五十七页\编于十六点肾脏病理(2)目前十三页\总数五十七页\编于十六点肾脏病理(3)IgG目前十四页\总数五十七页\编于十六点肾脏病理诊断糖尿病合并肾小动脉硬化性肾损害目前十五页\总数五十七页\编于十六点肾脏病理--糖尿病合并肾小动脉硬化性肾损害光镜肾皮髓质组织。全片不同切面可见16-18个肾小球。7个球性硬化废弃，部分毛细血管襻闭塞消失，球囊内可见血浆蛋白渗出。肾小球系膜细胞增生不明显，系膜区增宽，局灶节段加重硬化，球囊粘连，毛细血管壁不规则轻度增厚。肾小管上皮细胞胞浆肿胀、颗粒变性，肾小管基底膜增厚，可见蛋白管型及多灶分布较多萎缩的肾小管。肾间质灶性水肿，片状炎细胞浸润伴纤维组织增生，面积大于50%。小动脉管壁不规则增厚，管腔狭窄。免疫

荧光IgG+,IgA-,IgM-,C3-,C4-,C1q-，沿毛细血管壁假线性沉积。电镜肾小球基底膜弥漫性增厚，系膜基质增生，基底膜及系膜区未见电子致密物沉积。目前十六页\总数五十七页\编于十六点最后诊断1.慢性肾脏病3期

糖尿病肾病（中期）高血压肾损害2.2型糖尿病糖尿病视网膜病变3.高血压病3级（很高危组）高血压性心脏病

目前十七页\总数五十七页\编于十六点最后诊断1慢性肾脏病3期糖尿病肾病（中期）高血压肾损害22.2型糖尿病糖尿病视网膜病变3高血压病3级（很高危组）高血压性心脏病目前十八页\总数五十七页\编于十六点JNC72007ESC/ESH高血压指南K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南1.糖尿病合并高血压患者，应首先考虑ARB或ACEI类药物治疗2.一般糖尿病患者

目标血压：≤130/80mmHg3.老年或合并严重冠心病糖尿病患者

目标血压：≤140/90mmHg

JournalofHypertension2007,25:1105–1187.中国高血压指南.JNC7合并糖尿病的高血压治疗指南K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南2007ESC/ESH高血压指南JNC7糖尿病肾病或非糖尿病肾病患者,无论是否伴有高血压，均应选择一种ARB或ACEI类药物治疗。

目前十九页\总数五十七页\编于十六点合并糖尿病的高血压治疗指南1.糖尿病合并高血压患者，应首先考虑ARB或ACEI类药物治疗2.一般糖尿病患者目标血压：≤130/80mmHg3.老年或合并严重冠心病糖尿病患者目标血压：≤140/90mmHg糖尿病肾病或非糖尿病肾病患者,无论是否伴有高血压，均应选择一种ARB或ACEI类药物治疗。

K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南2007ESC/ESH高血压指南JNC7

JournalofHypertension2007,25:1105–1187.中国高血压指南.JNC7目前二十页\总数五十七页\编于十六点糖尿病高血压的机制：IR和RAAS起关键作用MedClinNorthAm.2009;93:569–582.交感神经活性↑高血压高胰岛素血症胰岛素抵抗（NO生成减少）AGTII升高血管张力↑钠重吸收血容量增加抑制NE再摄取醛固酮↑瘦素↑AGTII血管紧张素原目前二十一页\总数五十七页\编于十六点糖尿病高血压的机制：IR和RAAS起关键作用交感神经活性↑高血压高胰岛素血症胰岛素抵抗（NO生成减少）AGTII升高血管张力↑钠重吸收血容量增加抑制NE再摄取醛固酮↑瘦素↑AGTII血管紧张素原目前二十二页\总数五十七页\编于十六点糖尿病的血压管理

RAAS阻断药物同时满足降压和靶器官保护需求降压需求靶器官保护需求针对RAAS改善血管僵硬度改善昼夜节律异常更好保护心脑肾ARB/ACEI糖尿病高血压目前二十三页\总数五十七页\编于十六点糖尿病的血压管理

RAAS阻断药物同时满足降压和靶器官保护需求降压需求靶器官保护需求针对RAAS改善血管僵硬度改善昼夜节律异常更好保护心脑肾ARB/ACEI糖尿病高血压目前二十四页\总数五十七页\编于十六点氯沙坦对高血压伴T2DM及微量白蛋白尿

患者的降压疗效Lozano研究：氯沙坦为基础的方案治疗6月后血压较基线下降均值及达标情况氯沙坦50/100mg治疗加用利尿剂治疗*基线血压：

SBP160±13mmHg;DBP96±7mmHg*治疗6个月后血压：SBP137±8mmHg;DBP82±6mmHgLozan.NephroDianTransplant;2001;16[suppl1]:85-89.SBP/DBP自基线下降均值(mmHg)患者SBP/DBP达标率(＜90mmHg，%)*P＜0.001DBPSBPDBPDBP-14-23-25-20-15-10-50SBPDBP93%70%98.4%82%020406080100DBPDBPSBPSBP目前二十五页\总数五十七页\编于十六点氯沙坦对高血压伴T2DM及微量白蛋白尿患者的降压疗效Lozano研究：氯沙坦为基础的方案治疗6月后血压较基线下降均值及达标情况氯沙坦50/100mg治疗加用利尿剂治疗*基线血压：

SBP160±13mmHg;DBP96±7mmHg*治疗6个月后血压：SBP137±8mmHg;DBP82±6mmHgLozan.NephroDianTransplant;2001;16[suppl1]:85-89.SBP/DBP自基线下降均值(mmHg)患者SBP/DBP达标率(＜90mmHg，%)*P＜0.001DBPSBP-14-23-25-20-15-10-50SBPDBP93%70%98.4%82%020406080100DBPDBPSBPSBP目前二十六页\总数五十七页\编于十六点既往接受降压治疗的患者，

加用氯沙坦治疗24月LVMI显著降低*P<0.05;**P<0.01vs.baselineLVMI：左心室重量指数C.Cuspidietal.BloodPressure.2006;15:107–115LVMI(g/m2.7)

随时间变化较基线降低情况-7±10%-11±12%*-15±14%**-22±18%**

对68位接受其他降压药物治疗的高血压伴有LVH的患者加用氯沙坦50-100mg，治疗随访24个月。59名完成研究的患者中，LVMI较显著下降；降低幅度随治疗时间延长增加。氯沙坦平均治疗剂量为82mg/日。-25-20-15-10-506months12months18months24months目前二十七页\总数五十七页\编于十六点既往接受降压治疗的患者，

加用氯沙坦治疗24月LVMI显著降低对68位接受其他降压药物治疗的高血压伴有LVH的患者加用氯沙坦50-100mg；治疗随访24个月。59名完成研究的患者中，LVMI较显著下降；降低幅度随治疗时间延长增加。氯沙坦平均治疗剂量为82mg/日。*P<0.05;**P<0.01vs.baselineLVMI：左心室重量指数C.Cuspidietal.BloodPressure.2006;15:107–115LVMI(g/m2.7)

随时间变化较基线降低情况-7±10%-11±12%*-15±14%**-22±18%**-25-20-15-10-506months12months18months24months目前二十八页\总数五十七页\编于十六点时间(月)06122436-60-50-40-30-20-1001020%蛋白尿的下降ChanJC,etal.DiabetesCare,2004;27:874–87947%P=0.001安慰剂+常规治疗氯沙坦+常规治疗氯沙坦显著降低

糖尿病肾病患者的蛋白尿水平

（亚洲人群获益更大）目前二十九页\总数五十七页\编于十六点氯沙坦显著降低

糖尿病肾病患者的蛋白尿水平（亚洲人群获益更大）时间(月)06122436-60-50-40-30-20-1001020%蛋白尿的下降ChanJC,etal.DiabetesCare,2004;27:874–87947%P=0.001安慰剂+常规治疗氯沙坦+常规治疗目前三十页\总数五十七页\编于十六点

主要终点：肌酐倍增，ESRD;死亡

BrennerBMetal.NEnglJMed.2001;345:861-869.%WithEvent%WithEventMonthsMonthsRiskreduction22%P=0.008Riskreduction16%P=0.024PlaceboPlaceboLosartanPPAnalysisITTAnalysisLosartan入选：1513例随访：3.4年目前三十一页\总数五十七页\编于十六点主要终点：肌酐倍增，ESRD;死亡

BrennerBMetal.NEnglJMed.2001;345:861-869.%WithEvent%WithEventMonthsRiskreduction22%P=0.008PlaceboMonthsRiskreduction16%P=0.024PlaceboLosartanPPAnalysisITTAnalysisLosartan入选：1513例随访：3.4年目前三十二页\总数五十七页\编于十六点LIFE（2002）：氯沙坦具有降低尿酸的作用HøieggenA,etal.TheimpactofserumuricacidoncardiovascularoutcomesintheLIFEstudy.KidneyInternational.2004;65:1041–1049.血清尿酸水平(µmol/L)时间(年)氯沙坦组自基线增加17.0±69.8µmol//L阿替洛尔则增加44.4±72.5µmol//Lp<0.0001目前三十三页\总数五十七页\编于十六点LIFE（2002）：氯沙坦具有降低尿酸的作用HøieggenA,etal.TheimpactofserumuricacidoncardiovascularoutcomesintheLIFEstudy.KidneyInternational.2004;65:1041–1049.血清尿酸水平(µmol/L)时间(年)氯沙坦组自基线增加17.0±69.8µmol//L阿替洛尔则增加44.4±72.5µmol//Lp<0.0001目前三十四页\总数五十七页\编于十六点氯沙坦阻断尿酸肾小球排泄近端小管100%重吸收50%分泌40%重吸收

0%50%10%X滤过100%氯沙坦独特的作用氯沙坦母体阻断尿酸的重吸收增加尿酸的排泄目前三十五页\总数五十七页\编于十六点氯沙坦独特的作用氯沙坦母体阻断尿酸的重吸收增加尿酸的排泄氯沙坦阻断尿酸肾小球排泄近端小管100%重吸收50%分泌40%重吸收

0%50%10%X滤过100%目前三十六页\总数五十七页\编于十六点治疗（出院医嘱）低盐低嘌呤低优质蛋白糖尿病饮食降压、降蛋白尿

--氯沙坦钾50mg口服1/日

--氨氯地平5mg口服1/日降糖、降脂

--诺和灵30R20iu皮下1/早餐前&1/晚餐前

--辛伐他汀20mg口服1/日治疗微血管病变

--羟苯磺酸钙1g口服3/日保肾治疗

--肾衰宁1.4g口服3/日

--百令胶囊1.5g口服3/日利尿

--托拉塞米5mg口服1/日目前三十七页\总数五十七页\编于十六点治疗（出院医嘱）低盐低嘌呤低优质蛋白糖尿病饮食降压、降蛋白尿--氯沙坦钾50mg口服1/日--氨氯地平5mg口服1/日降糖、降脂--诺和灵30R20iu皮下1/早餐前&1/晚餐前--辛伐他汀20m口服1/日治疗微血管病变--羟苯磺酸钙1g口服3/日保肾治疗--肾衰宁1.4g口服3/日--百令胶囊20m口服3/日利尿--托拉塞米5mg口服1/日目前三十八页\总数五十七页\编于十六点第一次随访（出院后2周）主诉：尿中泡沫减少，水肿较前好转体格检查：BP140/84mmHg，双下肢无水肿尿常规：尿蛋白2+，蛋白质1.5g/L，尿红细胞0-2/HP。24h尿蛋白定量：2.71g肝功能：总蛋白60g/L，白蛋白32g/L，ALT24U/L，AST20U/L肾功能：Cr151μmol/L，BUN9.2mmol/L，K+4.2mmol/L，UA0.49mmol/L血糖：空腹5.2mmol/L，餐后7.1mmol/L目前三十九页\总数五十七页\编于十六点第一次随访（出院后2周）主诉尿中泡沫减少，水肿较前好转体格检查BP140/84mmHg，双下肢无水肿尿常规尿蛋白2+，蛋白质1.5g/L，尿红细胞0-2/HP24h尿蛋白定量2.71g肝功能总蛋白60g/L，白蛋白32g/L，ALT24U/L，AST20U/L肾功能Cr151μmol/L，BUN9.2mmol/L，K+4.2mmol/L，UA0.49mmol/L血糖空腹5.2mmol/L，餐后7.1mmol/L目前四十页\总数五十七页\编于十六点氯沙坦剂量加倍

可进一步降低伴糖尿病高血压患者血压*治疗4周后血压>130/85mmHg；#最初4周科素亚剂量为50mg/天，治疗4周血压未达标，科素亚剂量增加至100mg/天；Pablos-Velasco.JHypertens;2002氯沙坦50mg(n=87)治疗4周时血压自基线下降均值(mmHg)氯沙坦100mg#(n=33)继续治疗4周时血压自基线下降均值(mmHg)针对所有患者针对未达标*患者SBPDBPP＜0.001P＜0.001P＜0.001P＜0.001Pablos-Velasco研究：治疗4、8周时血压自基线下降均值（mmHg）-8.8-15.0-16-12-8-40-6.5-10.1-12-10-8-6-4-20SBPDBP目前四十一页\总数五十七页\编于十六点氯沙坦剂量加倍

可进一步降低伴糖尿病高血压患者血压Pablos-Velasco研究：治疗4、8周时血压自基线下降均值（mmHg）。*治疗4周后血压>130/85mmHg；#最初4周科素亚剂量为50mg/天，治疗4周血压未达标，科素亚剂量增加至100mg/天；Pablos-Velasco.JHypertens;2002氯沙坦50mg(n=87)治疗4周时血压自基线下降均值(mmHg)氯沙坦100mg#(n=33)继续治疗4周时血压自基线下降均值(mmHg)针对所有患者针对未达标*患者SBPDBPP＜0.001P＜0.001P＜0.001P＜0.001-8.8-15.0-16-12-8-40-6.5-10.1-12-10-8-6-4-20SBPDBP目前四十二页\总数五十七页\编于十六点FanFanHouetal.JAmSocNephrol2007;

18:1889-1898.尿蛋白排泄量变化的中位数

122436(月)第1组：贝那普利常规剂量组第2组：贝那普利倍增剂量组第3组：氯沙坦常规剂量组第4组：氯沙坦倍增剂量组-80-60-40-20020蛋白质的变化（%）氯沙坦剂量加倍可更显著降低蛋白尿目前四十三页\总数五十七页\编于十六点氯沙坦剂量加倍可更显著降低蛋白尿FanFanHouetal.JAmSocNephrol2007;

18:1889-1898.尿蛋白排泄量变化的中位数

122436(月)第1组：贝那普利常规剂量组第2组：贝那普利倍增剂量组第3组：氯沙坦常规剂量组第4组：氯沙坦倍增剂量组-80-60-40-20020蛋白质的变化（%）目前四十四页\总数五十七页\编于十六点处方调整（出院后2周）氯沙坦钾剂量加倍

改为100mg口服1/日停用利尿剂家庭血压监测余治疗同前目前四十五页\总数五十七页\编于十六点处方调整（出院后2周）氯沙坦钾剂量加倍--氯沙坦钾100mg口服1/日停用利尿剂家庭血压监测余治疗同前目前四十六页\总数五十七页\编于十六点第二次随访（出院后6周）主诉：家庭自测血压波动在115-130/70-85mmHg,无水肿体格检查：BP130/78mmHg，双下肢无水肿尿常规：尿蛋白1+，蛋白质0.75g/L。24h尿蛋白定量：1.70g肝肾功能：白蛋白34g/L，Cr145μmol/L，K+4.3mmol/L，UA0.42mmol/L血糖：空腹4.7mmol/L，餐后6.8mmol/L病情较稳定，未调整处方目前四十七页\总数五十七页\编于十六点第二次随访（出院后6周）主诉家庭自测血压波动在115-130/70-85mmHg,无水肿体格检查BP130/78mmHg，双下肢无水肿尿常规尿蛋白1+，蛋白质0.75g/L24h尿蛋白定量1.70g肝功能白蛋白34g/L，Cr145μmol/L，K+4.3mmol/L，UA0.42mmol/L血糖空腹4.7mmol/L，餐后6.8mmol/L病情较稳定，未调整处方目前四十八页\总数五十七页\编于十六点第三次随访（出院后10周）主诉：尿中泡沫明显减少，近期家庭自测血压时有100-110/60-70mmHg，血糖控制可体格检查：BP126/72mmHg，双下肢无水肿尿常规：尿蛋白1+，蛋白质0.75g/L。24h尿蛋白定量：0.74g肝肾功能：白蛋白37g/L，Cr136μmol/L，K+4.0mmol/L，UA0.39mmol/L血糖、血脂：空腹5.7mmol/L，餐后7.8mmol/L，TG2.14mmol/L，TC5.1mmol/L，LDL-C2.1mmol/L，HDL-C1.08mmol/L目前四十九页\总数五十七页\编于十六点第三次随访（出院后10周）主诉尿中泡沫明显减少，近期家庭自测血压时有100-110/60-70mmHg，血糖控制可体格检查BP126/72mmHg，双下肢无水肿尿常规尿蛋白1+，蛋白质0.75g/L24h尿蛋白定量0.74g肝功能白蛋白34g/L，Cr145μmol/L，K+