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文档简介

周妮娜病例汇报姓名：周HL性别：男年龄：53岁2017年2月24日突发右侧肢体乏力，站立不能，短暂意识丧失约5分钟，稍伴头晕，家属急送奉化区人民医院。康复介入：2017年3月6日基本情况主诉：右侧肢体乏力现病史:患者于2017年2月24日无明显诱因下突发右侧肢体乏力，站立不能，短暂意识丧失约5分钟，稍伴头晕，无明显头痛，无畏寒发热，无恶心呕吐；家属急送奉化区人民医院，查头颅CT：左侧基底节片状梗塞灶，右侧脑室旁软化灶，未见梗死后出血。诊断”左侧急性脑梗死“，入院予”抗血小板聚集、活血化瘀、抗自由基、开发侧枝循环、抗感染、止咳化痰及对症治疗“，住院10天，病情平稳出院。因右侧肢体乏力未明显好转，吞咽呛咳明显，日常生活能力严重受限基本情况临床诊断脑梗死01心房颤动02脊髓灰质炎后遗症03右肾囊肿04前列腺增生05肺部感染06康复诊断12运动功能障碍吞咽功能障碍初期康复评定Brunnstrom分期：上肢Ⅱ期，手Ⅰ期，下肢Ⅱ期肌力：右上肢肌力级1+级，右下肢肌力2-级，左上肢肌力4级，左下肢肌力3+级平衡能力：坐位平衡1级ADL能力：25分。日常生活能力严重依赖。吞咽功能障碍，喝水呛咳

治疗方法和目标目标1、肌力：右上肢近端肌力级2级，诱发远端肢体主动运动。右下肢肌力3级

2、平衡能力：坐位平衡3级，站位平衡2级3、提高ADL能力：25分→60分达到基本自理（如厕+5，进食+10，转移+10，穿衣+5，步行+5）治疗方法1、主动运动，诱发远端手腕及手指功能2、坐位及站位平衡训练3、床上翻身坐起、床椅转移、穿脱衣进食训练训练进展训练4周的步行能力训练6周的步行能力中期治疗方案修改与制定1、加强膝关节周围肌群肌力训练，改善膝过伸2、改善踝关节关节活动度，加强胫前肌肌力3、改善平衡能力4、加强肩关节周围肌力5、腕关节背伸及手指对指功能训练出院评估1、右侧上肢肌力4级，右手能拿捏食物，筷子使用存在障碍，用勺子进食2、能独立步行，仍存在足下垂、膝过伸问题家庭康复指导1、继续加强

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