某医院医疗核心制度汇编

目录1、医疗安全（不良）事件报告制度知识2、“危急值”报告制度3、抗菌药物使用管理制度4、首诊负责制5、临床医师岗位职责6、查房制度7、查对制度8、术前讨论制度9、危重病人抢救工作制度10、医院用血审批制度11、医疗会诊管理制度12、特殊医疗技术临床应用准入制度13、病历书写要求与制度14、手术分级管理制度15、手术安全核查制度16、病例讨论制度骄17、毫投诉管理制快度侮18、隐分级护理制影度悦19、虽医患沟通制青度记20、孤二十、值班怪、交接班、锤听班制度艳21、樱医疗技术损容害处置预案楼22、开新技术准入泼制度陷贡山县人民叮医院医疗核浪心制度妇一、医疗安狐全（不良）污事件报告制减度知识吴1．医疗安验全（不良）话事件报告定吗义宪医疗安全（醒不良）事件绸是指因诊疗灰活动而非疾协病本身造成买的损害。包哀括诊断治疗拖的失误及其定相关的设施喘、设备引起数的损害等。叔不良事件包绑括不可预防泰的不良事件侦（正确的医于疗造成的不债可预防的伤染害）和可预蹲防的不良事秩件（医疗中收由未被阻止录的差错或设纽备故障造成与的伤害）。敞可分为：潜恭在不良事件蓄、无伤案、袭轻度伤案、唱中度伤案、瓶重度伤案、活极重度伤案赤。一例完整扎的医疗不良辫事件报告应雹是主动的、夏非处罚性的兴，能发现潜类在系统因素雕并尽可能快抖速的采取行煤动避免类似绘事件发生。持2．医疗安慨全（不良）切事件分类尾根据医疗安送全（不良）总事件所属类的别不同，本芬院划分为2弱5类，内容糖涵盖医疗、愁护理、医技总、行政后勤贪四大部门。脚(l)病人讯辨识事件：混诊疗过程中碰的病人或身洗体部位错误冶（不包括手求术病人或部滥位错误）。座(2)治疗即、检查或手赵术后异物留逃置体内。(含3)手术事泼件：麻醉、农手术过程中虏的不良事件买。(4)呼向吸机事件：疮呼吸机使用冷相关不良事罚件。(5)尼药物事件：颜医嘱、处方妹、调剂、给购药、药物不谨良反应等相材关的不良事陈件。(6)盘特殊药品管隆理事件：病海人在院内自沸行服用或注纲射管制药品补。(7)烧款烫伤事件：伤治疗或手术株后发生烧烫矿伤。(8)确跌倒事件：旨因意外跌至玻地面或其它缺平面。(9络)管路事件竞：管路滑脱桂、自拔事件袖。(IO)线院内感染相绩关事件：可描疑特殊感染横事件。(I组I)医疗沟恋通事件：因初医疗信息沟愧通过程或沟理通信息失真适导致的不良肚事件，包括其检验检查结扶果判读错误顶或沟通不良药。(12)剧医疗处置事勉件：诊断、防治疗、技术蜜操作等引起木的不良事件危。(13)爽检查、治疗危或手术后神愚经受损。(陆14)输血桨事件：医嘱遗开立、备血答、传送及输丝血相关不良向事件。(1哭5)公共设医施事件：医屠院建筑、通捡道、其它工芽作物、天灾据、有害物质镜外泄等相关村事件。(1踪6)医疗设较备事件：设珍各故障导致咱的不良事件蹲。(17)漂治安事件：中偷窃、骚扰催、侵犯、暴邀力事件。(哥18)伤害穗事件：言语怒冲突、身体握攻击、自伤血等事件。(置19)病人或不满：病人盯或家属对工涨作人员不满挪。(20)涨非预期事件羊：非预期重服返ICU或严延长住院。减(21)病拐人约束事件陪：不适当约艰束或执行合附理约束导致赤的不良事件汤。(22)碧针扎事件：挺包括针刺、芹锐器刺伤等判。(23)帜医疗器械事循件：内固定贩断裂、松动怕。(24)昆传染病暴发俯流行或群体剃性事件。(骨25)其它无事件：非上历列之异常事误件。胜3．建立医偿疗安全（不磨良）事件报柔告制度应坚悠持行业性、不自愿性、保淋密性、非处勺罚性和公开做性的原则。企(l)行业揪性：是仅限要于医院内与拆患者安全有鞭关的部门，凶如临床医技精、护理、服猛务、后勤保捷障等相关部监门。(2闷)自愿性：临医院各科室朱、部门和个礼人有自愿参缺与（或退出挂）的权利，马提供信息报浅告是报告人元（部门）的功自愿行为，集保证信息的显可靠性。(喉3)保密性竹：该制度对挨报告人以及劲报告中涉及浅的其他人和陡部门的信息途保密。报告模人可通过网鸽络、信件等易多种形式具侄名或匿名报迈告，医务部怨等专人专职脸受理部门和墙管理人员将颂严格保密。旧(4)非处联罚性：本制州度不具有处息罚权，报告汽内容不作为驰对报告人或添他人违矮章处罚的依筝据，也不作扫为对所涉及剃人员和部门米处罚的依据桨，不涉及人惯员的晋升、主评比、奖罚乳。(5)公勤开性：医疗捷安全信息在保院内医疗相委关部门公开蔬和公示。通世过申请向自释愿参加的科考室开放，分具享医疗安全潜信息及其分赌析结果，用厅于医院贤和科室的质潮量持续改进杜。公开的内迈容仅限于事躬例的本身信涂息，不需经乒认定和鉴定扩，不涉及报草告人和被报通告人的个人乔信息。啦4．医疗安胖全（不良）使事件报告、酱处理程序当欠发生不良事讽件后，当事呼人填写书面岭《医疗安全宰（不良）事炭件报告表》滥上报医务科谅，医务科按它相关规定进馅行分析处理绸、并网络报消告。报繁告时，应记梨录事件发生坦的具体时间良、地点、过焦程、采取的锹措施等内容雷，一般不良寻事件要求2检4-48h伪内报告，事羞件重大、情肥况紧急者应胳在理的同时罩口头上报相局关上级部门欣，医务科、冷质控办接到引报告后立即务调查分析事阻件发生的原牙因、影械响因素及管利理等各个环责节并制定改典进措施。针笔对科室报告意的不良事件李，芒医务科每个布月组织医疗誉质量管理委瞧员会会议分法析，并在院幼务会上公布是分析处理结铁果，并跟踪屑处理及改进寄意见的落实幼情况，落实销情况列入每筑个月科室绩炕效考核和年哥终的科主任妖考评内容。破附：忍医疗安全（证不良）事件眨报告、处理以流程图个人或科室委托相关部门处理个人或科室委托相关部门处理质粘发刺现也钥反馈具名报告不良事件医务科报告分管领导院领导报告行政主管部门提出一般实施意见组织相关委员会讨论提出重大实施意见具名报告不良事件医务科报告分管领导院领导报告行政主管部门提出一般实施意见组织相关委员会讨论提出重大实施意见血5．奖励机府制每年由医沾疗质量管理艺委员会对不御良事件报告蛋中的突出个抢人和集体提咐出奖励建议舒并报请院办喉公会通过。皮对主动、及荒时上报不良区事件的人员返和科室，将折根据不良事牌件的具体情虹况给予免责牺、减轻处罚橡或奖励处理物；凡发生严宣重不良事件征但隐瞒不报野的科室和个宫人，一经查耀实，根据事击件具体情况喊给予当事科劈室和个人相购应的行政和膏经济处罚。毅二、宏“图危急值周”液报告制度俘1弹．翠“开危急值榜”远报告的意义蝴和目的：是烛指当某种检罩验值或检查狗结果高于或痛低于标准值透时，患者可贼能正处于有秃生命危险的毫边缘状态，聋当出现姜“救危机值独”坦时，相关检核验检查科室雕应立即通知暑相关临床科批室，临床医纲师根据页“薯危急值呆”长对患者采取寇及时、有效万的治疗，避尼免病人意外捡发生，出现航严重后果。微“赢危急值坊”侧报告制度的看制定与实施傲，能有效增楚强医技人员必主动参与临构床诊断的服糊务意识。促警进临床、医汤技科室之间胜的有效沟通异与合作，为补临床医师的蚕诊断和治疗萄提供及时可刑靠依据，为搞患者提供有笛效、及时的盖诊疗服务。辉2．附“窃危急值施”固报告形式：旬发现朝“遣危急值侄”声的相关检验匀检查部门，前采取及时电慢话通知相应召临床科室。扫3．誉“学危急值芒”音报告记录：孝发现公“商危急值材”屯的相关检验捷检查部门，危与相应接获格信息的临床株科室均遵循浴“哭谁报告（接粥收），谁记虹录牛”肠的原则，双沟方必须首先抓进行复述确维认，并在《汪“昏危急值睛”秩报告登记本闲》中及时对稻“乡危急值留”秃处理的过程施和相关信息缓做记录。悦4．映“幻危急值啊”痰报告程序：盟(1)检验做、检查部门宁：当检验或杰检查出现浇“敲危急值余”算时，操作者术首先立即确缝立检验、检模查仪器设备针是否正常和映操作过程是草否规范，在离复核、确认史检验检查过恒程各环节无吊异常的同时卡，及时振报告临床科榨室，并将检贝验（查）结亭果发出；(央2)临床科申室：临床科隙室人员接到共“牺危急值浑”编报告后孕，双方进行瓜复述确认后鹊，立即通知龄主管医师或住值班医师，叔并在《享“更危急值志”厦报告登记本晌》中做记录都；主管医师到或者值班医身师接报告后进，结合临床递情况必须在寨半小时内做能出相应处理锡，并立即报夸告上级医师脉或科主任，翅“乔危急值研”替报告结果和列诊治措施应扔立即在病程俗中记录，原捐则上不超过谜6小时；(偶3)门诊病碗区接到危急信值直接报告详首诊医生。危秆5．如果主罚管医师或值嗓班医师结合弱临床情况，门认为该结果膝与患者的临元床病情不相伤符和标本的遗采集有问题磨时，应重新清留取标本送责检进行复查迅；如复核结码果一致或误牺差在许可范葡围内，应在弄报告单上注冰明罢“府己复查稀”患。对于同一纸“梯危急值卡”崭项目多次送比检的病人标涨本，主管医环师应跟检验淡、检查部门扩明确振“瓜危急值退”肠报告的时限紧和次数。望6．幻“沸危急值帖”慈报告制度监择督与考核：奥(1)临床蠢、医技科室赶要认真组织包科室人员学必习斗“乔危急值镇”悉报告制度，遭掌握彼“焦危急值粉”鹊报告项目、护“信危急值且”哈的范围和报网告程序，专祥人负责本科糊室腊“凤危急值施”合报告制度、高实施情况检啊查，确保制址度落实到位料。(2)蒜“啊危急值诱”挡报告制度的顺落实执行情魔况，将纳入沫质量考核内芝容。医务科熟、护理部等叛相关职能部处门将对各临悲床医技科室州“市危急值幕”蹄报告制度的议执行情况定事期进行检查夫，如发现不父按规定执行贫“需危急值尸”璃报告制度，画未按规定报馋告（接收）集“炕危急值副”正，造成严重饿后果的，按年照医院其他播相关规定处吐理。(3)装医疗质量管葛理办公室将具汇总医务科管、护理部等螺相关部门的罩监督检查结坐果，定期对签“霸危急值顺”书报告制度的千有效性进行掌评估，并更凉具临床需要标和实践总结坟，更新和完更善岔“屠危急值份”悲报告制度、掀工作流程及命项目警戒值滚。悬三、抗菌药衫物使用管理尊制度锈（一）、抗荒菌药物分级慢管理制度狗医师经过抗绳菌药物临床已应用培训并左考核合格后裂，授予相应揭级别的抗菌疼药物处方权大；医院明确六本机构抗菌飘药物分级目去录，对不同首管理级别的退抗菌药物处巴方权进行严探格限定，明厌确各级医师掠使用抗茵药会物的处方权徐限；按照《瑞抗菌药物临迈床应用指导闭原则》，有爹明确的限制鼠使用抗菌药币物和特殊使趣用抗菌药物扩临床应用程扮序并能严格亩执行。僚（二）、抗蛾菌药物使用赛率和使用强挎度控制标准墙住院患者抗袭菌药物使用雄率不超过6赖0%，门诊龄患者抗菌药劈物处方比例伟不超过20旺%，急诊患耽者抗菌药物删处方比例不谎超过40%俗，抗菌药物睛使用强度力亦争控制在4零0DDD以援下：I类切匀口手术患者鲜预防使用抗悉菌药物比例迅不超过30删%;住院患贵者外科手术球预防使用抗牌菌药物时间熊控制在术前找30分钟一打两小时，I必类切口手术屯患者预防使剪用抗菌药物按不超过24司小时教（三）、抗逝菌药物临床步应用监测与液评估枣医院定期开用展抗菌药物橡临床应用监绢测，分析各仰科室抗菌药各物使用情况昆，评估抗菌妹药物使用适小宜性；对抗绵菌药物使用盐进行分析，倡出现使用量崭异常增长、另使用量排名妻半年以上居轿于前列且平俩凡超适应证份超剂量使用垃、企业违反豆销售以及频亿繁发生药物携严重不良反研应等情况，挠及时采取有不效干预措施撒。顽（四）、临凝床微生物标厅本检测和细帅菌耐药监测缘根据临床微摇生物标本检锹测合理使用盈抗菌药物，尝接受抗菌药鱼物治疗住院惩患者微生物淘检验样本送却检率不低于滋40%;根精据临床微生糟物标本检测分结果合理选劣用抗菌药物歇，接受限制圆使用级抗菌寒药物治疗的阳住院患者抗离菌药物使用额前微生物检轿验样本送检态率不低于5违0%：接受疑特殊使用级怨抗菌药物治知疗的住院患卸者抗菌药物软使用前微生森物送检率不狮低于80%抛。开展细菌筑耐药监测工盖作，定期发吊布细菌耐药朴信息，建立伞细菌耐药预先警机制，针棚对不同的细息菌耐药水平络采取相应应蒜对措施。医房院按照要求增向全国抗菌疮药物临床监怎测网报送抗子菌药物临床笛应用相关数姑据信息，向混全国细菌耐穴药监测网报围送耐药分布帆和耐药情况题等相关信息迷。贞（五）、抗厨菌药物处方诞点评制度踢1、医院意组织专家组冬对抗菌药物炸处方、医嘱午实施专项点灿评。每个月采组织对25路%的具有抗悼菌药物处方饥权医师所开鞠具的处方、社医嘱进行点说评，每名医慧师不少于5降0份处方、颗医嘱，重点催抽查感染科番、外科、内哭科、儿科、纲妇产科、眼骄耳鼻喉科、俊（重症医学轮科还未建立滴）等临床科夜室以及I类拥切口手术病康例和介入治鲜疗病例。蝇2、根据点射评结果，对迷合理使用抗侨菌药物前1骨0名的医师副向全院公示级；对不合理蚁使用抗菌药闲物前10名穴的医师，在余全院范围内保进行通报。问点评结果作多为医务人员复和科室绩效贤考核重要依上据。踢3、对出现姨抗菌药物超误常处方3次荣以上且无正寒当理由的医碑师提出警告汪，限制其特荐护使用级和误限制使用级皂抗菌药物处午方权；限制坦处方权后，感仍连续出现绕两次以上超依常处方且无敌正当理由的父，取消其抗战菌药处方权豪。兼四、首诊负训责制摇1．首诊医泉师对病人要伴热情接待、单耐心询问病辜情，迅速认堡真检查病人近，准确书写割门诊病历及伐诊断意见，届及时提出处眼理方案。嚼2．对危重流病人要以高偷度的责任心杨、同情心采吓取迅速和有搬效的检查抢胸救措施，同赏时做好各项胸记录，严密奇观察病情变骗化，及时请胳上级医师及柴有关科室会召诊，共同诊窄治。循3．对疑难演病例，应及呆时请示上级败医师或科主租任。芹4．对年老系体弱、危急饼重症患者应起优先诊治。锻5．对患有观其他专科疾恩病患者，首运诊医师应在岔认真检查、杂准确记载的硬基础上在病萝历中详细写维明患者病情搂及转科目的榜，必要时安兄排医护人员添陪同病人前出往，保证患援者在转科过签程中的安全父。慌6．首诊医同师必须加强弟与住院部相描关科室的沟势通，收住患伍者入院前，宗应与住院部约相关科室取坐得联系，协关商收住病人垮住院相关事宇宜，优化患结者入院就诊悲流程，应优虾先收住危急仿重症患者。桃五、临床医秆师岗位职责度（一）主埋任艘医师职责碰1．在科主历任领导下，是指导全科医供疗、教学、滴科研、技术语培养与理论风提高工作。哪2．定期查见房并亲自参泪加指导急、数重、疑、难竟病例的抢救资处理与特殊舌疑难和死亡卖病例的讨论猾会诊。隆3．指导本冤科主治医师恒和住院医师谢做好各项医哥疗工作，有挣计划地开展塘基本功训练课。资4．担任教法学和进修、叮实习人员的革培训工作。舱5．定期参滥加门诊工作林。忙6．运用国摸内、外先进瘦经验指导临奴床实践，不沾断开展新技胳术，提高医疾疗质量。伶7．督促下禁级医师认真赵贯彻执行各规项规章制度沸和医疗操作符规程。蛾8．指导全棉科结合临床根开展科学研亮究工作。戴副主疮任脱医师参照主辆任贤医师职责执司行。狠（二）主治陷医师职责炮1．在科主挡任领导和主矩任（副主任芽）医师指导躬下，负责本鱼科一定范围蜻的医疗、教产学、科研、照预防工作。虽2．按时查狸房，具体参兰加和指导住启院医师进行卸诊断、治疗让及特殊诊疗工操作。首3．掌握病诉员的病情变楚化，病员发旱生病危、死油亡、医疗事能故或其他重郑要问题时，龟应及时处理中，并向科主迈任汇报。塑4．参加值阴班、门诊、燃会诊、出诊剃工作。橡5．主持病仙房的临床病硬例讨论及会幸诊，检查、彻修改下级医屑师书写的医丑疗文件，决鸭定病员出院麻，审签出（瓶转）院病历动。哪6．认真执速行各项规章坑制度和技术偏操作常规，山经常检查本桐病房的医疗社护理质量，虽严防差错事饼故。协助护馆士长搞好病诞房管理。留7．组织本里组医师学习脉与运用国内检外先进医学印科学技术，乎开展新技术办、新疗法，漏进行科研工皆作，做好资滋料积累，及犹时总结经验银。反8．担任临营床教学，指逮导进修、实歪习医师工作键。策（三）住院走医师（士）镇职责要1．在科主敲任领导和主衰治医师指导纱下，根据工邀作能力、年伸限，负责一闻定数量病员凳的医疗工作干。新毕业的斧医师实行三彩年二十四小难时住院医师秀负责制。担革任住院、门决诊、急诊的吨值班工作。菊2．对病员村进行检查、纪诊断、治疗毫，开写医嘱辱并检查其执琴行情况，狼同时还要做冬一些必要的争检验和放射赵线检查工作京。则3斥．书写病历绣。新入院病批员的病历，悲一般应病员莲入院后24禽小时内完成浊。检查和改辰正实习医师握的病历记录口。并负责病绳员住院期间僵的病程记录愈，及时完成恨出院病员病刃案小结。故4．向主治膀医师及时报补告诊断、治炮疗上的困难邮以及病员病拘情的变化，余提出需要转听科或出院的旬意见。为5咸．住院医师岭对所管病员丛应全面负责恐，在下班以申前，作好交巾班工作。对惑需要特殊观姥察的重症病获员，用口头个方式向值班芽医师交班。缠6讽．参加科内坑查房。对所宣管病员每天迈至少上、下首午各巡诊一疮次。科主任跌，主治医师关查房（巡诊症）时，应详放细汇报病员郊的病情和诊派疗意见。请劈他科会诊时顺，应陪同诊结视。液7推．认真执行访各项规章制嚼度和技术操染作常规，亲胖自操作或指靠导护士进行园各种重要的钩检查和治疗贫，严防差错斯事故。殖8社．认真学习寇、运用国内秧外的先进医册学科学技术狸，积极开展玩新技术、新动疗法，参加址科研工作，保及时总结经筝验。泰9亡．随时了解城病员的思想咱、生活情况距，征求病员润对医疗护理渔工作的意见涌，做好病员再的思想工作缓。令1攻0、在门诊照或急诊室工蛇作时，应按喉门诊、急诊危室工作制度筒进行工作。箱（四）实习匀医生职责株1．学生在掠毕业实习期番间，应遵守浩学校和实习梨单位各项有事关规章制度醒。弯2．学生到痛达实习岗位填后，称为实址习医生。在索政治思想、昂业务学习、染生活管理等霜方面应服从租实习单位的挎领导，及时铁完成上级医括生交给的医胞疗和其他各批项任务。刻豪3．实习医妥生在门诊、鸡病房临床实丙习时，应在队上级医师和湾护士长指导贵下负责管理匠一定数量病挥员的医治和拥思想工作（暂可以管病床骆5～10张才），对病员宝必须关心爱封护，经常了泥解病员的病泽情变化、饮拌食和思想情干况，以及护决理工作的执谊行情况。寄怀4．实习医烟生在病房实从习时，应提挎早半小时进斥入病房，对斯经管病员进赢行巡视检查杂。按时跟随咐上级医师参循加病房医护是交接班和早爪查房，扼要速地报告病人查情况、检查存结果、提出收诊断及处理罪的意见。查脆房后，及时亮记录上级医负师查房意见傲。每天下午结和晚上应在侦教师带领下踏，进行查房载。路5准．实习医生搂接到新病人床入院通知后肝，应立即去盒病房检查病嘉员的病情。权在次曰查房慨前（最迟在种24小时内拣）写好完整源病史。第一袭次病程录和之医嘱应由上与级医师带领仪实习医生在蓬病员入院后酬2小时内完浸成，对一般败病员隔天记巩录病程一次惑，重病员做裳到每天记录丽，危急病员毙病情应随时搭记录，住院拿时间较长的块病员，每月包作一次病程惩小结。实习足医生在接到疤急诊病员入棒院通知后，竹应立即去病惯房，在上级错医师指导下育认真检查，津及时处理。寇6．实习医换生根据病员烈病情需要，那填写好化验困单、X光检凳查通知单及超一般医嘱处抚方等并保持秧病史资料的宗清晰完整。悉绣7．实习医弦生主管的病警员须请他科域医生会诊时抹，实习医生努陪同医师前塌往诊视。灶8厚．实习医生抹在完成医疗便工作的同时粱，亦应学习纽护理、协同劈护士治疗（糖包括抽血、窑补液、灌肠羽等）以及手锤术前皮肤准药备等。协助族卫生员做好跨清洁卫生工纱作。抵9讨．参加科内惩的有关病例弹分析、临床吊病例讨论、仔学术报告、浴死亡病例讨仍论、尸体解聪剖工作以及净必要的会议静等。划1绩0．实习医面生在实习期晃间实行12屡小时负责制猫。各病区可克按工作需要筐，指定一定洞数量的实习疲医生轮流值素班。册11．实习宏医生的休息竭时间和假日融规定：厨实习医生的相法定假日，波一般采取轮洗休的方法进岔行。横1凑2．实习医酿生请假除按剂学校规定外捕，还应遵守沉实习单位的何请假制度。宝1朴3．实习医揭生必须经常差密切注意病魔人的病情变符化，爱护和涛关心病人。杂逢有病情变由化或接到病伍室护士通知挥时，应立即边查视病人并高给予适当处绑理，逢有困轮难应向上级歌医师报告。式男实习医生价检查女病人校时，必须有喜护士在场。尸14．实习轧医生要爱护落医院的医疗修器械及一切酱国家财产，夸如有损坏，本应按实习单冻位工作人员末损坏赔偿制亿度和处理。总重要仪器、番医药用具，各未经上级医阻师同意，不阳得擅自动用脑。介15．对实快习医院的组宪织、设备、拼科研成就及刑有关医疗统肆计数字、病答人医疗情况丧属于保密范卖围的，不得期向外泄露。器在对病人和弊家属解释病抖情时，需先站征得上级医际生的同意。或16．实习胁生因病因事识不能上班者蹈，要按照规辛定办理请假捆手续，暂时坦离开病房应规立即向上级暂医师或护士爱长请假。固六、查房制科度纺（一）、行爪政查房制度诱1锦、行政查房梅由院长带领虚副院长及领逝导班子成员备及其相关职桃能科室人员佛参加。泡2劈、行政查房忠时间每周查膝房一次，周鼓二上午进行摇，遇特殊情挎况临时调整形。奋3现、行政查房痒是对临床科鬼室的医疗、要护理、医德充医风、劳动半纪律、病房胜管理、后勤木服务等工作霞全面检查，施听取意见，绝解决问题。较4富、行政查房鉴要和现场办脖公结合起来余，凡能立即屋解决的问题太就地解决，灵对暂不能解宜决的要讲明咽原因或责成获有关部门限湖期解决。使5薄、在行政查葬房中，院领辨导确定有关拌职能科室办颂理的事项，现职能科室要偿积极办理，厚并将办理结跳果于三天内桂向院长或分目管院长汇报仰。拿6移、凡在查房浑中发现的缺彼陷，由相关遵职能科室负石责人于查房裹后将检查情炕况向科室反份馈，并按要赔求限期整改刃。想7忽、各相关职掩能科室对查萝房中提出需捷要解决的事匙项要加强督毯办，并将承漂办进展、处娇理结果向院持长或分管院镇长汇报。附（二）三级疤医师查房制姐度隙1扫．查房频次玉及时限：(扮1)、科主第任、副主任姻医师查房：底每周至少1雹次，应有主长治医师、住俱院医师、护醒士长等有关服人员参加。耗住院期间，幻对一般病情丽的新入院患壮者的首次查智房应在其入解院48小时毁内完成。对窜危重患者，录副主任医师移以上人员应迎即时查房，店并有查房记草录。(2)腊、主治医师禁查房：对一度般病情患者菜的查房每日昼至少1次，忧由住院医师瘦及有关人员冬参加，住院站医师负责记货录和落实诊乔疗计划。对糕危重患者应完随时查房，叨但至少不少译于每日两次射。(3)住焦院医师：对欣所管患者要伙全面负责，云对一般患者榴每日至少查影房两次，危贩重患者随时航观察病情变抄化并及时检睬查处理，执践行上级医师量指示，书写想整理病历，股及时完成病志程记录，汇这总、归纳、爪整理、分析胞各种检查化赌验结果，出摸现情况及时叉报告上级医据师，负责检诚查医嘱执行椅情况，参加嚼科室值班。宁2清．查房内容犁要求：(1弹)科主任、碧副主任医师寄查房：应及获时解决疑难翼病例的诊断凶和治疗，并萌能体现出当法前国内外最帜新医疗水平贞的进展。审槽查对新人院难疑难病症或祝危重患者的扫诊断、治疗无计划。审查巾重大手术的茄适应症及术骡前准备情况龙。进行必要便的教学工作档，包括对各伙级医师的指剑导，重点帮轮助主治医师而解决在诊疗慢工作中未能借解决的问题厨。抽查医嘱拳和护理执行宿情况及病历雄书写质量。网(2)主治攀医师查房：短要求对新入肢院、危重、眼诊断未明、售分型不清、喷治疗效果不率好的患者进诊行重点检查村，听取医生支、护士的反异映、倾听患蹈者陈述，对辆出、转院标稍准进行判断慌并及时上报滔上级医师或火科主任。对调下级医师的活病历书写和驰病程记录进兵行检查，及章时发现问题阀并给予具体光帮助和指导透，检查医嘱哄执行情况。依(3)住院猫医师查房：厕要求重点巡蜡视危重、疑细难、新入院结、诊断不清朴及手术患者涉，同时有计钟划地巡视一念般患者。审艺查各种检查北报告单，分能析检查结果碰，提出进一岁步检查和治英疗的意见。杏检查医嘱执写行情况，修忍改医嘱及开吉特殊检查医番嘱。听取患独者对治疗和剥生活方面的黎意见并提出唯建议。负责业修改实习医纽师书写的病酿历，帮助实铺习医师做好骂新入院患者访的体格检查波及病历书写棒工作。住院府医师要详细案记录上级医躲师的诊疗意脂见，认真执耍行上级医师在的指示，并俊及时向上级必医师报告。阁负责书写病顶历相关内容胜，要求对危蒸重患者随时琴检查并记录液。其3宜．查房基本嘉规范：(1乖)查房前，贺在交班会上奏应明确查房惯的患者及患淡者数，以掌尖握本次查房亩的概况并能孔对查房时间螺加以控制，唤避免故此失拣彼。(2)秧下级医师及详参加查房的舞护理人员应够做好相应准璃备工作，如返病历、影像钉学资料、化激验检查报告都、所需检查航器材等。(稠3)查房应屠严格掌握医执师级别，做聪到自上而下银逐级严格要企求。(4)植查房时应衣狐着整洁、佩趁戴胸卡，站慎立时应有站弦姿，不得斜茶倚乱靠。查复房不得交头芬接耳，更不升允许说不适丝宜的语言，孙以免造成不腊良影响及后霉果。(5)篇查房时各级茂医师站位应宵予严格规定监。科主任医霸师站立于患烧者右侧；主窜治医师站立敢于科主任医擦师右侧；住除院医师站立总于患者左侧潮，与科主任密医师相对；雷护士长站立河于床尾；其致余相关人员毙站于周围，娃但应与主要增查房人员保赶持一定距离匆，以确保充步分的检查空昏间。(6)烘带教学生应戏在上级医师拔指导下进行你各种检查与低操作，并必捷须征得患者银本人同意方砖可进行。(最7)查房时志应注意保护章性医疗制度挺，对预后不切良的疾病，咽或对病人有肾精神刺激的预情况；不应煤该在病人面间前谈论，但返对上述病情天必须向患者辜家属讲解清宝楚。续七、查对制打度燃查对制度是堪保证病人安志全防止差错壶事故发生的溉一项重要措扑施。医院工呀作者在工作花中必须具备舒严肃认真的庄态度，思想肌集中，业务微熟练，严格旺执行查对制坛度，无论直维接或间接用赴于病人的各摘种治疗、检灾查物品及其杰生活用品，类（如药物、惜敷料、器械很、压缩气体宇，及治疗、浩急救和监护乓设备等），移必须具备品弯名正规，标好记清楚，有据国家正式批阵准文号、出颜厂标记、日支期、保存期很限，物品外英观表现符合葱安全要求。层凡字迹不清它楚、不全面愉、标记不明平确以及有疑张问的，应禁纵止使用。在进使用过程中鲜病人如有不振适等反应，薯必须立即停肥用，再次进眯行查对工作联，包括应用窜的一切物品跪，直至找出袭原因。所用芝物品不得丢索弃，应按要羽求妥善保管伤各查。救1．临床科善室拣1苏)开医嘱、糟处方或进行伶治疗时，应唐查对患者姓宇名、性别、追床号、住院伤号（门诊号绘）及诊断。要2凭)执行医嘱殖时要进行携“笔三查八对一衡注意捞”浑：操作前、朗操作中、操稳作后；对床葵号、姓名、躺药名、剂量棵、时间、用柱法、浓度、孟批号及用药舍后反应。葬3阔)清点药品愿时和使用药阁品前，要检居查质量、标参签、失效期莫和批号，如遣不符合要求某，不得使用瞒。绒4酒)给药前，订注意询问有汁无过敏史；歪使用剧、毒趋、麻、限药底时要经过反晶复核对；静填脉给药要注悄意有无变质败，瓶口有无蔬松动、裂缝托；给多种药帐物时，要注泳意配伍禁忌厌。侍5野)输血时要号严格三查八瑞对制度，确性保输血安全严。2．手术室暴1恰)接患者时滚，要查对科蝶别、床号、像姓名、性别涛、年龄、住辽院号、诊断筐、手术名称培及手术部位脱（左、右）芝及其标志。魄2释)手术人员奋手术前，必秒须再次查对菊科别、床号膨、住院号、翻姓名、性别士、年龄、诊踩断、手术部秧位、配血报倾告、术前用学药、药物过沸敏试验结果弯、麻醉方法烧及麻醉用药污。岗成春3)有关姜人员要查无忘菌包内灭菌绪指标，手术丙器械是否齐淡全，各种用甘品类别、规司格、质量是寻否合乎要求督。欣4晨)凡进行体地腔或深部组励织手术，要最在术前与缝策合前、后清因点所有敷料灰、线卷和器河械数目是否榜与术前数目逃相符，核对严无误后，方复可关闭手术惰切口。严防德将异物遗留千在体腔内。边5戒)手术取下竖的标本，应悲由巡回护士琴与手术者核飞对后，填写得病理检验送怀检单，经家轻属同意签字访后，送病理冈检验室检验帆。3．药房鸣1品)配方时，磨查对处方的简内容、药物杏剂量、配伍像禁忌。拜2在)发药时，爸查对药名、牧规格、剂量倦、用法与处道方内容是否青相符：查对径标签（药袋得）与处方内悲容是否相符宗；查对药品姓有无变质，霜是否超过有砌效期；查对哈姓名、年龄竹，并交代用牛法及注意事鞋项。4．血库迹1幅)血型鉴定译和交叉配血隆试验，两人匙工作时要龙“趣双查双签弟”僵，一人工作剥时要重做一时次。疑2愚)发血时，气要与取血人麦共同查对科盐别、病房、袍床号、姓名志、血型、交袖叉配血试验色结果、血瓶路（袋）号、环采血日期、滑血液种类和你剂量、血液慎质量。5．检验科淡1根)采取标本疼时，要查对趴科别、床号贪、姓名、检社验目的。请2剂)收集标本毯时，查对科竟别、姓名、府性别、住院包号、标本数剑量和质量。般3掘)检验时，眼查对试剂、葱项目，化验申单与标本是仪否相符。霉4于)检验后，袄查对目的、栏结果，质控像人员再次审煤核。狼5冈)发报告时酷，查对科别牵、住院号、优姓名、主管辆医生、检验挣结果。6．病理室动1)收集标花本时，查对黄科室、姓名递、性别、住果院号、标本代、固定液。碍2)制片时赌，查对编号么、标本种类计、切片数量崭和质量。碍鼠尘3)诊断时哲，查对编号狱、标本种类虽、临床诊断律、病理诊断犯。掏昨愧游4)发报告币时，查对科默室、姓名、怖住院号、诊疮断结果。父7．放射线至科纱1劲)检查时，庆查对科别、辆姓名、性别界、年龄、片恋号、部位、妻目的。兄2签)检查时，载查对科别、篮姓名、性别校、部位、条除件、时问、狐角度、剂量挠。共3瘦)发报告时哑，查对科别段、姓名、住按院号、检查殊结果。耽8．理疗科卫及针灸室惨1魂)各种治疗筛时，查对科纺别、病房、边姓名、部位孝、种类、剂将量、时间、文皮肤。庙肥企2)低频治扇疗时，并查凡对极性、电赶流量、次数绍。冷枝惊3)高频存治疗时，并欢检查体表、危体内有无金招属异常。弄坛凝4)针刺狐治疗前，检时查针的数量踪和质量，取代针时，检查裙针数和有无宪断针。9．功能科嘱1汗、检查时，孟查对科别、订床号、姓名苦、性别、检酿查目的。刚2喝1诊断时，恼查对姓名、拿编号、临床耀诊断、检查设结果。纪3蔑、发报告时投查对科别、绑姓名、住院河号。企八、术前讨乌论制度食l巡．对重大、凝疑难及致残牧性手术的病扶例，必须进僵行科内术前皮讨论。情况杯特殊时，有仔科主任决定罗邀请院内外志专家或相关煮科室共同讨要论。讨论情捏况要有书面果记录，并附云家属书面签佩字的手术申醒请报告，如裁实填写《重里大高危手术彻申报表》，蹦报医务科审馅批后方可进局行手术。斤2魄．对科内首尤次开展的新且手术在临床忆使用前必须站进行论证。兆手术前必须档组织全科医扰护人员或相消关科室共同稀详细讨论，末必要时可邀算请院外专家畏共同讨论，璃制定出手术剩方案，充分丧估计手术中午可能发生的仇情况，并拟输定出具体的判抢救措施，夸经科主任同朴意后报医务活科审批、备技案。贱3美.一般择期者手术或限期喝手术病人的窝手术方案须呈由科主任组喂织本科医师愁进行术前讨轻论。艳4稍．急诊病人棉需手术治疗嚷者，一般手纵术须由主治忌医师以上医龟师看过病人后后方可决定鼠是否手术，奉由手术医师稼进行手术前吉讨论，决定洽手术方案：纽如遇疑难、先危重等情况白应及时请示惰科主任，并旅向医务科或唱医院行政值火班汇报。久5挎．术前讨论槽由科主任或速主治医师主亿持，手术医保师、护士长最、护士及有步关人员参加藏，订出手术牌方案、术后仔观察事项，妇护理要求等很，讨论情况在摘要记录病茶历。侧九、危重病川人抢救工作立制度浮1榆．各临床医粒技科室在患供者的医疗救弯治过程中必旗需发扬格“毒救死扶伤、名实行革命的裹人道主义豆”喷精神，全力灾以赴，统一息指挥，明确改分工、密切她配合、严密伯观察、详细欲记录，迅速歉果断处理。悉抢救工作由飘当办最高级射别医师主持盖，其它医师右和护士积极合配合，应及岛时填写病情淘危重告知知拴情同意书，约向患者家属裳明确告知患少者病情变化稻情况、抢救独治疗措施、子风险及预后裙，取得患者裹家属的认同侮并签署《病秧情危重告知局确认书》，伟原件保存在透住院病历中功备案，抢救蝶结束后要认疤真讨论，分择析患者病情尸，总结经验牲教训。君2．全院性肾的重大抢救换在医院的统投一领导下，愈具体有医务孕科负责组织杯实施，由相辜关科室的科利主任、三级疏医师和护士折长等医务人翁员组成抢救泰小组实施抢煎救。患者所付在科室应及河时向医务科燥上报危重患占者抢救情况镰记录。笨3．抢救工梅作要全力以顶赴，各科室愉（包括麻醉岂、药剂、检辩验等医技科聪室及后勤各卡部门）在技颤术、人力、章物力上要给陈予充分的支朵持和保证。担所有参加抢撒救人员要服烘从领导，听墨从指挥，坚糊守岗位，严跳肃认真，分英工协作，做喇到迅速、及隐时、准确、剩积极、抢救鹊病人。抢救趋工作中遇到深诊断、治疗闪、技术操作鸽等问题时，笨应及时请示盘和邀请有关投科室会诊予胸以解决。私4．医师护卵士要通力合盯作，密切配乔合，抢救过牧程中允许执塞行口头医嘱蜘，但口头医风嘱执行前护柏士应复述一焦遍，核对无啦误后方可执机行。抢救结雨束后医务人阻员应在6小役时内据实补岸记抢救医嘱肝或抢救记录贯，要求记录李及时、准确挡、完整。严习格执行交接漏班制度。争5．对复合羡伤或患者有之多种疾病危捧急重患者的汽救治，要坚著持先危后重浊、先重后轻剖的原则，先愈由威胁生命葬的主伤或主奥病科接诊抢用救。对其他仰科的伤或病挣，由主治科叠室负责邀请槽有关科室参渐加抢救，严搭格执行首诊料负责制。抢把救结果及时解通知医务科攀或医院行政充总值班。挪6．各科室慌病区和急诊掉抢救室必须政常备各种抢故救药品和器后械，指定专削人保管，保吨持固定位置认，定期检查漠，及时更新倚，确保抢救冰物品齐备、车完好。船7．平时要窃加强对医务堆人员抢救基绍本技能的训尚练。各科医音护人员必须顿熟练掌握本躬专业的抢救扶技术规范与卧流程。仓8．有关实想施抢救的医储师，要认真虎向家属或单吴位告知患者顾病情和抢救暴情况，以及殃风险、预后湾等相关内容你，切实维护日患者的知情犹同意选择权疼。正9．因纠纷拆、斗殴、交改通或生产事挠故、自杀、漏他杀等原因达致伤的病员海、除应积极蛇抢救工作外应，同时应向玻医务科、警睁务室、保卫据科汇报，必碎要时报公安历部门。伏十、医院用萝血审批制度垮1．《医疗隔机构临床用侮血管理办法爽>规定，患高者病情需要戴输血治疗时天，经治医师途应当根据医磨院规定履行荣申报手续，骨由上级医师适核准签字后店报输血科（宵血库）。闸2．临床输怨血一次用血稻、各血量超逐过2000范毫升时要履侵行报批手续古，需经输血滑科（血库）炊医师会诊，嚼由科室主任烧签名后报医湿务科批准（象急诊用血除顾外）。急诊份用血事后应界当按照以上脂要求补办手贱续。喝3．医院医偷务科根据本扇地区血液供步应情况及本欠院输血科血轿液供应能力依可授权审批招权限到输血踏科（医院输真血质量委员奏会办公室）身执行。件4.对医院脾出现的突发税事件或特殊故病人用血，梯由医务科组锁织会诊，输违血科参与备荷血。拉十一、医疗箭会诊管理制是度废1．科内会夕诊链对本科内较伴疑难或对科舱研、教学有释意义的所有孙病例，都可膜由主治医师杀主动提出，钢主冠任盏医师或科主市任召集本科忌有关卫生技炼术人员参加勤，进行会诊泼讨论，以进束一步明确和灵统一诊疗意执见。会诊时专，由经治医驾师报告病历证并分析诊疗胃情况，同时乳准确，完整涝地做好会诊丘记录。葵2．科间会蜂诊虏1)、门诊达会诊厅根据病情，返若需要他科戏会诊或转专田科门诊者，乓须经本科门映诊年资较僚高的套医师审签，衔由病人持诊脉疗卡片和门锻诊病历，直愉接前往被邀享科室会诊。嘴会诊医师应弃将会诊意见绣详细记录在梳诊疗卡或门两诊病历上，趟并同时签署捆全名；属本坛科疾病由会鸽诊医师处理励，不属本科垒病人可回转赶给邀请科室司或再请其他局有关科室会魄诊。恳2)、病房扛会诊秧申请会诊科遗室必须提供斩简要病史、礼体检、必要季的辅助检查久所见以及初哄步诊断、会的诊目的与要威求，并将上睁述情况认真吧填写在会诊侨单上主治医欲师签字后，堆由护士送往缓会诊科室。报被邀请科室腐按申请科的踢要求，派主两治医师或指欧定医师据病指情在24小题时内完成会眉诊。会诊瓜时经治什医师应陪同撇进行，以便嫁随时介绍病短情，听取会哥诊意见，共洒同研究治疗滚方案，同时们表示对被邀票医师的尊敬薪。会诊医师畅应以对病人钢完全负责的醉精神和实事装求是的科学于态度认真会颈诊，并将检怕查结果、诊免断及处理意震见详细记录颜于病历上。零如遇疑难问浙题或病情复宣杂病例，应迹立即请上级杏医师协助会敲诊，尽快作宣出诊疗并提薯出具体意见昌，供兄弟科依室参考。对末待病人不得劈敷衍了事，泛更不允许推改诿扯皮延误瘦治疗。申请委会诊尽可能喜不迟于下班鼠前一小时（烘急症例外）学。验3．急诊会他诊塑对本科难以柜处理急需其坛他科室协助节诊治的急、收危、重症的割病人，由经拥治医师提出吨紧急会诊申陷请，并在申疾请单上注明脸“解急反”阁字。在特别扔情况下，可馋邀请。蠢会诊医师应学迅速（15欺分钟内）到造达申请科室胳进行会诊。造会诊时，屈申请厕医师必须在个场，配合会世诊抢救工作彻。膏4．院内会觉诊禾疑难病例需有多科会诊者漏，由科主任睛提出，经医陕务科同意，味邀请有强关漏医师参加。任一般应提前倍1-2天将址病情摘要、拌会诊目的及骨邀请会诊人浅员报医务科昼。医务科确砖定会诊时间沉，并通知有星关科室及人斑员。会诊由甩申请科室的厉科主任主持孤，医务科参锣加。主治医赚师报告病历舅，必要时院劈长参加。经课治医师作会肾诊记录，并刺认真执行会寇诊确定的诊渐疗方案。仗5．院外会甜诊杰本院不能解撞决的疑难病斯例，可聘请旷外院专家来合院会诊。由腐科主任提出万申请、填写占院外会诊邀铺请函，医务途科同意，报拴请院长批准叹。医务科与万有关医院联典系，确定会松诊时间及需情解决的疑难擦问题，并负弓责安排接待语事宜。会诊驴由科主任主食持。院长、卷医务科长参础加。主治医巩师报告病情悠，分址管住院泳医师作会诊鲜记录。需转家外院会诊者钳，经本科科缝主任审签，凯医务科批准垒，特介绍信刚前往会诊。晕外出会诊要找带全有关医粥疗资料，并潮写明会诊目乓的及要求。院院外会诊亦育可采取显会诊、远程涌视频会诊或宰书面会诊的牙形式，其程绣序同前。遇6．外出会梦诊凤外院邀请本哈院会诊者，将根据申请会税诊医院的要示求，医务科旁派学有专长斩、临床经验哄丰富的人员今前往会诊，胃派遣医师持锻外出会诊单桐到邀请单位喉参加会诊。冶会诊时要耐愿心听取病情尝汇报，认真虫细致地检查吴病人，科学跨地、实事求犯是地提出诊戴疗意见，供尘兄弟医院参川考。要谦虚四谨慎、杜绝摩高傲自大；乱要严肃认真丙，克服粗疏叠作风，防止墨不良倾向。暗如无医院派陆遣自行外出休会诊者，如盼发生医疗纠英纷，后果自僵负。劝交7．会诊时系应注意的问涉题洋1)、会诊亚申请的科室再应严格掌握忆会诊指征。乳2)、切实厕提高会诊质弓量，做好会忙诊前的充分梳准备，专人艇参加。经治苗医师要详细仙介绍病历，叛与会人员要捎仔细检查。舌认真讨论，许充分发扬技姐术民主，所绒有参加会诊贱的人员不论善职称、年资装，讨论问题村时一律平等躲，要畅所欲烂言，以提出描明确的会诊贞意见。主持拉人要进行小退结，遇有意甩见分歧，一左面查阅资料桑，继续研究伶，一面独立支思考，综合锻分析会诊意遭见，由上一司级医师或科既主任提出诊姨疗方案。恳3)、任何扰科室或个人乡不得以任何眉理由或借口巾拒绝按正常哄途径邀请的岗各种会诊要脱求。安十二、特殊位医疗技术临潜床应用准入盐制度影1、特殊医易疗技术定义共：是指可能篮对人体健康站和生命安全局、社会伦理苍道德、医疗趟质量和医疗朋安全产生重老大影响的诊佳断和治疗技刺术项目。随2、要求：糕科室开展特洗殊医疗技术嫁必须具有相佩应的诊疗科摇目，医师从膜事特殊医疗旗技术应与其放执业范围相垄一致。状3、管理权醉限：志塘傻(1)医务删科主管全院智的特殊医疗迎技术临床应报用管理工作宝。筋(2)医间务科组织建央立特殊医疗网技术临床应宵用评价专家亮组，对特殊新医疗技术临晕床应用进行沾准入评估。雀对于上级卫甜生行政主管镇部门审批的悼项目，在通驼过院内评估远之后，上报偶省卫生厅进关行特殊医疗舍技术临床应腹用评价。些4、申请和叔受理：科室库项目负责人惩填写《兰坪撞县人民医院航临床应用新录技术申报表偷》后报医务贡科，医务科走对科室提交膛的材料进行末认真的审核页。需要补充岔材料的，应付自收到申请物之日起10适个工作日内震通知申请科停室；不予受薄理的，应说屡明理由。医衬务科应自受桐理之日起1违5个工作日猜内组织专家予组进行专业导技术评价。艳十三、病历煤书写要求与采制度歪（一）病历岭是指医务人局员在医疗活鸭动过程中形朵成的文字、华符号、图表份、影像、切宴片等资料的厉总和，包括糠门（急）诊鸽病历和住院老病历。振（二）病历饲书写是指医统务人员通过雷问诊、查体漂、辅助检查梅、诊断、治茫疗、护理等婶医疗活动获苗得有关资料拔，并进行归茅纳、分析、坑整理形成医小疗活动记录历的行为。初（三）病历馆书写应当客辫观、真实、虫准确、及时搭、完整、规鸽范。病历书埋写应当使用故蓝黑墨水、捧碳素墨水，邮需复写的病险历资料可以烧使用蓝或黑蜘色墨水笔。奖计算机打印枪的病历应当樱符合病历保摧存的要求。粉病历书写应汽当使用中文脂，通用的外慨文缩写和无分正式中文译好名的症状、霜体征、疾病纲名称等可以朵使用外文。颠病历书写应驻规范使用医麦学术语，文震字工整、字拘迹清晰，表溜述准确，语费句通顺，标厨点正确。病斜历书写过程局中出现错字影时，应当用荡双划线在错争字上，保留睡原记录清楚股、可辨，并滚注明修改时求间，修改人知签名。不得旱采用刮、粘财、涂等方法氏掩盖或去除白原来的字迹球上级医务人限员有审查修搞改下级医务关人员书写的雾病历的责任挑。病历应当躬按照规定的马书写内容书切写，并由相慧应医务人员晒签名。实习蜜医务人员、桌试用期医务靠人员书写的昆病历，应当慕经过本医疗称机构注册的掌医务人员审滨阅、修改并颠签名。进修铁医务人员由子医疗机构根欣据其胜任本趋专业工作实尊际情况确定伟后书写病历龙。病历书写研一律使用阿正拉伯数字书杏写日期和时疑间，采用2缠4小时制记加录。狗（四）对需适取得患者书叶面同意后方词可进行的医悬疗活动，应凶当由患者本剂人签署知情白同意书。患减者不具备完亿全民事行为棕能力时，应担当由其法定庸代理人签字寸：患者因病惊情无法签字战时，应当由躁其授权的人自员签字：为浅抢救患者，男在法定代理蒸人或被授权宿人无法及时条签字的情况北下，可由医斩疗机构负责滚人或者授权槐的负责人签麦字。因实施僻保护性医疗大措施不宜向宫患者说明情炼况的，应当校将有关情况隆告知患者近书亲属，由患忙者近亲属签舟署知情同意乱书，并及时熊记录。患者路无近亲属的刑或者患者近围亲属无法签均署同意书的粱，由患者的蒙法定代理人遵或者关系人廉签署同意书游。啊（五）门（辰急）诊病历邪书写内容及筛要求敬1、门（急是）诊病历内睛容包括门（念急）诊病历牵首页（门（脂急）诊手册棍封面）、病俱历记录、化蹦验单（检验颠报告）、医禾学影像检查趋资料等。戴会2、门（急必）诊病历首乏页内容应当呢包括患者姓葵名、性别、壤出生年月日匀、名族、婚异姻状况、职傅业、工作单剩位、住址、睡药物过敏史狂等项目。门浊诊手册封面淋内容应当包余括患者姓名元、性别、年巴龄、工作单珍位或住址、票药物过敏史估等项目。头3、门（急絮）诊病历记硬录分为初诊捞病历记录和晶复诊病历记乔录。初诊病亩历记录书写意内容应当包圈括就诊时间可、科别、主科诉、现病史睬、既往史、暂阳性体征、直必要的阴性订体征和辅助斧检查结果，升诊断及治疗箩意见和医师哲签名等。复姜诊病历记录啄书写内容应返当包括就诊彼时间、科别干、主诉、病爽史、必要的清体格检查和牙辅助检查结宰果、诊断、辅治疗处理意么见和医师签绕名等。搅4、门（急躁）诊病历记围录应当由接孝诊医师在患陈者就诊时及绸时完成。枪趟5、急诊留暗观记录是急贫诊患者因病链情需要留院尿观察期间的卸记录，重点陶记录观察期豆间病情变化秀和诊疗措施区，记录简明彩扼要，并注称明患者去向丸，抢救危重岔患者时，应呈当书写抢救灿记录。门（血急）诊抢救上记录书写内年容及要求按兽照住院病历匪抢救记录书这写内容及要犬求执行。浇（六）住院拒病历书写内再容及要求托1、住院病各历内容包括贺住院病案首迷页、入院记聚录、病程记蹦录、手术同猛意书、麻醉啦同意书、输酷血治疗同意惯书、特殊检阻查（特殊治狭疗）同意书附、病危（重弃）通知书，贫医嘱单、辅赏助检查报告距单、体温单肚、医学影像绳检查资料、和病理资料等份。沉2、入院记另录是指患者泻入院后，由气经治医师通都过问诊、查诞体、辅助检黎查获得有关饰资料，并对平这些资料归殊纳分析书写赶而成的记录颗。可分为入馒院记录、再液次或多次入盘院记录、2拾4小时内入严出院记录、抢24小时内络入院死亡记薪录。入院记阀录、再次或暑多次入院记谢录应当于患倍者入院后2炸4小时内完玻成；24小茎时内入出院年记录应当于服患者出院后许24小时内撕完成，24猎小时内入院胶死亡记录应首当于患者死甲亡后24小卡时内完成。衡3、入院记疲录的要求及杨内容。临(1)患精者一般情况想包括姓名、词性别、年龄护、民族、婚碗姻状况、出壮生地、执业肉、入院时间解、记录时间访、病史陈述絮者。肾(2)主绣诉是指促使慧患者就诊的构主要症状（艘或体征）及谱持续时间。泡清跃航(3)现病污史是指患者毅本次疾病的巴发生、演变鸡、诊断等方造面的详细情浴况，应当按嘱时间顺序书歇写。内容包堪括发病情况券、主要症状浙特点及其发费展变化情况艺、伴随症状蚁、发病后诊底疗经过及结拿果、睡眠和柿饮食等一般旨情况的变化右，以及与鉴膨别诊断有关俯的阳性或阴舅性等资料等勺。洞①斑发病情况：棋记录发病的共时间、地点静、起病缓急毅、前驱症状舍、可能的原特因或诱因。产②线主要症状特宁点及其发展叹变化情况：馆按发生的先丈后顺序描述低主要症状的靠部位、性质塑、持续时间北、程度、缓段解或加剧因焦素，以及演鲜变发展情况症。题③麻伴随症状：凑记录伴随症乎状、描述伴两随症状与主南要症状之间习的相互关系蜡。轨④馅发病以来诊角治经过及结爽果：记录患刊者发病后到载入院前，在盐院内、外接陡手检查与治贝疗的详细经委过和效果。株对患者提供英的药名、诊沉断和手术名须称需加引号蛋(坛“”矩)以示区别想。聚⑤论发病以来一壤般情况：简矛要记录患者些发病后的精伐神状态、睡累眠、食欲、柴大小便、体林重等情况。需与本次疾病汉虽无紧密关字系，但仍需槽治疗的其他圆疾病情况，米可在现病史含后另起一段布予以记录。透(4)既往进史是指患者炸过去的健康罪和疾病情况叶。内容包括钻既往一般健枝康状况、疾欣病史、传染幅病史、预防逼接种史、手脾术外伤史、处输血史、食照物或药物过裹敏史等。天(5)个人种史、婚育史童、月经史、错家族史。杆①蛾个人史：记胳录出生地及麻长期居留地朝，生活习惯百及有无烟、杨酒、药物等壮Ⅱ柱耆好，职业好与工作条件批及有无工业童毒物、粉尘祖、放射性物耻质接触史、逢有无冶游史堵。须②脾婚育史、月尊经史：婚姻蓄状况、结婚霸年龄、配偶渴健康状况、骂有无子女等祝。女性患者咏记录初潮年布龄、行经期鄙天数、间隔扰天数、末次易月经时间（肤或闭经年龄斑），月经量苦、痛经及生肚育等情况。蹲③雪家族史：父币母、兄弟、冒姐妹健康状栋况，有无与创患者类似疾是病，有无家蔬族遗传倾向斥的疾病。箩(6)体格耕检查应当按矛照系统循环赵进行书写。某内容包括体托温、脉搏、泳呼吸、血压晴、一般情况樱，皮肤，粘妻膜，全身浅凉表淋巴结头代部及其器官乎，颈部，胸朝部（胸廓、脖肺部、心脏懒、血管），疮腹部（肝、口脾等）直肠康肛门，外生执殖器。脊柱丰，四肢，神房经系统等。爱(7)专科灾情况应当根盖据专科需要膨记录专科特妄殊情况。显(8)辅助杆检查指入院纱前所作的与恼本次疾病相谢关的主要检勉查及结果。宽应分类按检禾查时间顺序喂记录检查结松果，如系在互其他医疗机丝构所作检查唤；应当写明恩该机构名称榴及检查号。看(9)初步柱诊断是指经的治医师根据肢患者入院时驶情况，综合议分析所作出皆的诊断。如渡初步诊断为棒多项时，应驻当主次分明适。对待查病当例应列出可号能性较大的验诊断。银(10)书颤写入院记录早的医师签名愧。重4、再次或匠多次入院记甲录，是指患强者因同一种蓬疾病再次或邮多次住入同温一医疗机构鸟是书写的记吵录。要求及代内容基本同简入院记录。有主诉是记录静患者本次入床院的主要症滥状（或体征而）及持续时槐间；现病史袄中要求首先陈对本次住院引前历次有关器住院诊疗经冰过进行小结圾，然后再书巧写本次入院腹的现病史。粪5、患者入匪院不足24辆小时出院的酷，可以书写傻24小时内忙入出院记录叨。内容包括礼患者姓名、皇性别、年龄到、职业、入血院时间、出衬院时间、主馋诉、入院情登况、入院诊贩断、诊疗经艇过、出院情监况、出院诊卖断、出院医稻嘱、医师签粉名等。接染6、患者入驴院不足24近小时死亡的欢，可以书写码24小时内波入院死亡记没录。内容包捷括患者姓名辫、性别、年鞠龄、职业、父入院时间、填死亡时间、梁主诉、入院纵情况、入院率诊断、诊疗盯经过（抢救乖经过）、死矩亡原因、死帐亡诊断、医闻师签名等。储7、病程记奥录是指继入咏院记录之后次，对患者病使情和诊疗过融程所进行的主连续性记录为。内容包括田患者的病情国变化情况、嘴重要的辅助临检查结果及饱临床意义，伙上级医师查诸房意见、会盏诊意见、医往师分析讨论僚意见、所采薄取的诊疗措队施及效果、婆医嘱更改及鞭理由、向患深者及其近亲粗属告知的重停要事项等。移病程记录的田要求及内容参：演(1)首次捐病程记录是告指患者入院仔后由经治医治师或值班医怎师书写的第杯一次病程记献录，应当在态患者入院8袭小时内完成携。首次病程船记录的内容身包括病例特洽点、拟诊讨糠论（诊断依卵据及鉴别诊沃断）、诊疗抄计划等。厉①旬病例特点：鼻应当在对病爬史、体格检室查和辅助检雨查进行全面永分析、归纳抬和整理后写咽出本病例特克征，包括阳缠性发现和具芳有鉴别诊断盟意义的阴性刃症状和体征地等。也②肃拟诊讨论（贼诊断依据及幼鉴别诊断）锡：根据病例职特点，提出统初步诊断和深诊断依据：重对诊断不明翁的写出鉴别揭诊断并进行恒分析；并对挎下一步诊疗闸措施进行分互析。胁③浩诊疗计划：掏提出具体的谣检查及治疗娘措施安排。宗(2)日常虾病程记录是场指对患者住挎院期间诊疗糊过程的经常生性、连续性飞记录。有经榴治医师书写糠，也可以由韵实习医务人乏员或试用期锯医务人员书各写，但应有仿经治医师签郑名。书写日窑常病程记录毁是，首先标笋明记录时间谢，另起一行顾记录具体内显容。对病危矩患者应当根都据病情变化蚕随时书写病串程记录，每芳天至少1次导，记录时间苦具体到分钟丙。对危重患陡者，至少2优天记录一次渠病程记录。柄对病情稳定慰的患者，至浸少3天记录械一次病程记喘录。棚(3)上级玩医师查房记绿录是指上级芳医师查房时灭对患者病情印、诊断、鉴城别诊断、当短前治疗措施伶疗效的分析训及下一步诊纺疗意见等的竹记录。主治给医师首次查皂房记录应当桶以患者入院捐48小时内喷完成。．内香容包括查房穷医师的姓名月、专业技术文职务、补充踩的病史和体沸征、诊断依顺据与鉴别诊滴断的分析及三诊疗计划等绪。主治医师评日常查房记匆录间隔时间削视病情和诊悦疗情况确定饱，内容包括农查房医师的避姓名、专业道技术职务、烂对病情的分尊析和诊疗意园见等。汗科主任或具业有副主朋任久医师以上专难业技术职务疤任职资格医邀师查房的记糟录，内容包存括寇查房惠医师的姓名常、专业技术待职务、对病乞情的分析和绘诊疗意见等粱。斥(4)疑难赢病例讨论记灶录是指由科钟主任或具有帆副主任医师杂以上专业技册术任职资格痕的医师主持唯、召集有关舞医务人员对读确诊困难或鼓疗效不确切没病例讨论的扶记录。内容陡包括讨论日甲期、主持人牛、参加人员隶姓名及专业顽技术职务、湖具体讨论意每见及主持人某小结意见等蜻。珍(5)交（催接）班记录览是指患者经国治医师发生遮变更之际，溪交班医师和翅接班医师分辰别对患者病惰情及诊疗情恭况进行简要惠总结的记录希。交班记录末应当在交班战前由交班医煌师书写完成修：接班记录香应当由接班醋医师于接班僚后24小时阁内完成。交品（接）班记扮录的内容包咽括入院日期剑、交班或接落班日期、患肉者姓名、性璃别、年龄、帜主诉、入院建情况、入院吹诊断、诊疗组经过、目前紫情况、目前庆诊断、交班捎注意事项或臣接班诊疗计慧划、医师签厨名等。板(6)转科宏记录是指患甜者住院期间泪需要转科是胶，经转入科测室医师会诊港并同意接受疼后，由转出请科室和转入胸科室医师分棒别书写的记烈录。包括转水出记录和转刷入记录。转均出记录由转亿出科室医师搂在患者转出并科室前书写泽完成（紧急摄情况除外）小{转入记录墙由转入科室食医师于患者宴转入24小分时内完成，怀转科记录内眠容包括入院见日期、转出畅或转入日期僻，转出、转谅入科室、患瞒者姓名、性笋别、年龄、芬主诉、入院疑情况、入院搁诊断、诊疗谎经过、目前矩情况、目前碎诊断、转科镇目的及注意扛事项或转入沈诊疗计划、蓬医师签名等瑞。危（7）阶段无小结是指患许者住院时间食较长，由经娃治医师每月淘所作病情及敏诊疗情况总堆结。阶段小诱结的内容包坐括入院日期忘、小结日期鞋、患者姓名厕、性别、年斯龄、主诉、窜入院诊断、产诊疗经过、敢目前情况、煎目前诊断、客诊疗计划、般医师签名等匪。交接班记辞录、转科记篇录可代替阶柔段小结。霜(8)抢救泰记录是指患昌者病情危重梨，采取抢救弟措施时作的小记录。因抢寇救急危重患搬者，未能及被时书写病历拆的，有关医耐务人员应当吃在抢救结束笑后6小时内逆据实补记，愈并加以注明挥。内容包括损病情变化情抄况、抢救时播间及措施、效参加抢救的悄医务人员姓正名及专业技纤术职称等。袋记录抢救时尾间应当具体仁到分钟。析(9)有创割诊疗操作记杆录是指在临序床诊疗活动振过程中进行功的各种诊断叉、治疗性操欣作（如胸腔渴穿刺、腹腔侨穿刺等）的朴记录。应当痛在操作完成妈后即刻书写施。内容包括黄操作名称、萄操作时间、然操作步骤、拉结果及患者逆一般情况，崭记录过程是漏否顺利，有制无不良反应羡，术后注意族事项及是否遵向患者说明勒，操作医师播签名。土(1O)会想诊记录（含晃会诊意见）站是指患者在深住院期间需辨要其他科室观或者其他医姓疗机构协助宿诊疗时，分脏别由申请医浙师和会诊医嫂师书写的记吧录。会诊记程录应当另页氧书写。内容六包括申请会砍诊记录和会率诊意见记录搂。申请会诊扁记录应当简冤要载明患者巨病情及诊疗糟情况、申请食会诊的理由探和目的，申寺请会诊医师罪签名等。常摩规会诊意见江记录应当由帝会诊医师在枕会诊申请发乒出后48小刘时内完成，陡急会诊时会茄诊医师应当赞在会诊申请脏发出后10疼分钟内到场释，并在会诊失结束后即刻傅完成会诊记蕉录。会诊记申录内容包括渐会诊意见、贵会诊医师所凝在的科别或蕉医疗机构名崖称、会诊时叶间及会诊医疲师签名等。呢申请会诊医核师应在病程谋记录中记录行会诊意见执肚行情况。恐(11)术多前小结是指只在患者手术环前，由经治免医师对患者这病情所作的丹总结。内容谎包括简要病劈情、术前诊究断、手术指羡征、拟施手道术方式和名皮称、拟施麻荒醉方式、注割意事项，并邮记录手术者虑术前查看患穗者相关情况偿等。疑(12)术吃前讨论记录堂是指因患者跨病情较重或堵手术难度较架大，手术前录在上级医师辩主持下，对段拟实施手术鸭方式和术中舰可能出现的选问题及应对壮措施所作的盈讨论。讨论蔬内容包括术犬前准备情况芒、手术指针殿、手术方案父、可能出现版的意外及防滥范措施、参绿加讨论者的隆姓名及专业提技术职务、略具体讨论意叙见及主持人苦小结意见、尿讨论日期、帝记录者的签知名等。巧(13)麻湖醉术前访视猴记录是指在握麻醉实施前遣，由麻醉医宫师对患者拟鉴实施麻醉进篮行风险评估屋的记录。麻破醉术前访视夹可另立单页移，也可在病若程中记录。无内容包括姓颂名、性别、未年龄、科别足、病案号，枯患者一般情馒况、简要病叔史、与麻醉械相关的辅助术检查结果、恢拟行手术方白式、拟行麻涌醉方式、麻话醉适应证及品麻醉中需注段意的问题、元术前麻醉医轻嘱、麻醉医案师签字并填扇写日期。返(14)麻矮醉记录是指宣麻醉医师在滴麻醉实施中舰书写的麻醉凶经过及处理榜措施的记录可。麻醉记录前应当另页书贡写，内容包牌括患者一般捧情况、术前男特护情况、笑麻醉前用药纱、术前诊断膛、术中诊断氏、手术方式吓及日期、麻辟醉方式、麻娃醉诱导及各震项操作开始央及结束时间漠、麻醉期间洁用药名称、误方式及计量胶、麻醉期间锦特殊或突发耻情况及处理患、手术起止求时间、麻醉湖医师签名等牺。禽(15)垦手术记录是男指手术者书集写的反映手弓术一般情况糟、手术经过铃、术中发现上及处理等情游况的特殊记宴录，应当在疼术后24小距时内完成。借特殊情况下赏有第一助手肢书写时，应格有手术者签违名。手术记耐录应当另页截书写，内容秒包括一般项彩目（患者姓本名、性别、壤科别、病房疾、床位号、为住院病历号筝或病案号）蛙、手术日期昨、术前诊断嚼、术中诊断闭、手术名称调、手术者及液助手姓名、梳麻醉方法、亮手术经过、史术中出现的与情况及处理悬等。鹅(16)手碰术安全核查翼记录是指由垄手术医师、巾麻醉医师和礼巡回护士三辫方，在麻醉滔实施前、手忧术开始前和倒病人离室前扛，共同对患心者身份、手视术部位、手脂术方式、麻挣醉剂手术风漠险、手术使镜用物品清点需等内容进行织核对的记录哄，输血的病育人还应对血也型、用血量纤进行核对。吹应有手术医驻师、麻醉医唐师和巡回护抛士三方核对虏、确认并签颂字。洞(17)手鲜术清点记录亚是指巡回护绪士对手术患柴者术中所用鸣血液、器械华、敷料等的让记录，应当蓬在手术结束粒后即时完成巡。手术清点杨记录应当另赤页书写，内联容包括患者闭姓名、住院林病历号（或欺病案号）、鲁手术日期、菊手术名称、迈术中所用各犯种器械敷料男数量的清点按核对、巡回狐护士和手术两器械护士签蛛名等。棕(18)术序后首次病程顾记录是指参熄加手术的医妖师在患者术喝后即时完成象的病程记录哄。内容包括化手术时间、丽术中诊断、眠麻醉方式、麦手术方式、板手术简要经但过、术后处四理措施、术皱后应当特别奶注意观察的岭事项等。脸妖(19)麻西醉手术访视坐记录是指麻血醉实施后，嚷有麻醉医师借对术后患者栽麻醉恢复情屡况进行访视轧的记录。麻基醉术后访视军可另立单页莫，也可在病联程中记录。季内容包括姓犁名、性别、亭年龄、科别伴、病案号，昨患者一般情红况、麻醉恢革复情况、清眯醒时间、术辞后医嘱、是骨否拔除气管返插管等，如溪有特殊情况谋应详细记录掀，麻醉医师饶签字并填写珍日期。门(20)出影院记录是指董经治医师对续患者此次住庙院期间诊疗随情况的总结狼，应当在患侨者出院后2晃4小时内完知成。内容主坛要包括入院缺日期、出院仅日期、入院叉情况、入院种诊断、诊疗枣经过、出院虽诊断、出院土情况、出院屈医嘱、医师塘签名。刮(21)死全亡记录是指招经治医师对梅死亡患者住专院期间诊疗裳和抢救经过爆的记录，应妈当在患者死五亡后24小嫂时内完成。耻内容包括入果院日期、死魔亡时间、入章院情况、入屠院诊断、诊扒疗经过（重慧点记录病情础演变、抢救患经过）、死原亡原因、死炒亡诊断等。昌记录死亡时炸间应当具体练到分钟。喇(22)死围亡病例讨论物记录是指在映患者死亡一摸周内，由科镜主任或具有龙副主任医师滨以上专业技狼术职务任职催资格的医师眠主持，对死功亡病例进行坡讨论、分析暗的记录。内母容包括讨论纸日期、主持肿人、及参加丽人员姓名、抗专业技术职稍务、具体讨批沦意见及主盛持人小结意禾见，记录者腔的签名等。裕(23)病标重（病危）新患者护理记武录是指护士肯根据医嘱和倍病情对病重扣（病危）患沉者住院期间训护理过程的晕客观记录。蝴病重（病危姿）患者护理匙记录应当根医据相应专科探的护理特点非书写。内容疤包括患者姓粥名、科别、存住院病历号质（或病案号个）、床位号盾、页码、记耽录日期和时蹈间、出入液岩量、体温、汇脉搏、呼吸拣、血压等病豪情观察，护塘理措施和实款施效果、护那士签名等。凑记录时间应椒具体到分钟乞8、手术同域意书是指手地术前、经治英医师向患者臣告知拟施手慢术的相关情养况，并由患射者签署是否贪同意手术的王医学文书。叶内容包括术膝前诊断、手揪术名称、术遗中或术后可爬能出现的并炮发症、手术削风险、患者支签署意见并归签名、经治参医师和术者慎签名等。渴9、麻醉同揉意书是指麻揭醉前。麻醉激医师向患者坟告知拟施麻域醉的相关情柴况，并由患袍者签署是否斜同意麻醉意获见的医学文遣书。内容包娇括患者姓名豪、性别、年型龄、病案号鸡、科别、术惩前诊断、拟氏行手术方式街、拟行麻醉订方式，患者撞基础疾病及它可能对麻醉宴产生影响的执特殊情况，斥麻醉中拟行公的有创操作宿和监测，麻桶醉风险、可稍能发生的并盏发症及意外涌情况，患者逐签署意见并搅签名、麻醉位医师签名并瓜填写日期。已10、输血扯治疗知情同溪意书是指输瘦血前，经治丸医师向患者数告知输血的跃相关情况，伤并由患者签起署是否同意版输血的医学阻文书。输血间治疗知情同纵意书内容包愁括患者姓名热、性别、年哀龄、科别、衔病案号、诊煤断、输血指蹈征、拟输血歌成份、输血飞前有关检查兰结果、输血栽风险及可能箱产生的不良筑后果、患者驻签署意见并附签名、医师行签名并填写剩日期。耐11、特殊爽检查、特殊璃治疗同意书晶是指在实施乡特殊检查、帆特殊治疗，干经治医师向掉患者告知特腰殊检查、特症殊治疗的相聚关情况，并枝由患者签署着是否同意检鹊查、治疗的豆医学文书。肢内容包括特惧殊检查、特棒殊治疗项目初名称、目的装、可能出现转的并发症及抵风险、患者击签名、医师浊签名等。节12、病危足（重）通知束书是指因患恋者病情危、挤重时，由经乏治医师或值锹班医师向患而者家属告知最病情，并由坑患方签名的粮医疗文书。屋内容包括患朗者姓名、性摄别、年龄、贱科别，目前叹诊断及病情具危重情况，允患方签名、置医师签名并肃填写日期。泡一式两份，柳一份交患方烧保存。另一伴份归病历中券保存。齐13、医嘱慨是指医师在移医疗活动中脊下达的医学柔指令。医嘱潜单分为长期释医嘱单和临痛时医嘱单。异长期医嘱单葡内容包括患灶者姓名、性傍别、住院病瞧历号（或病员案号）、页烦码、起始日萝期和时问、靠长期医嘱内敞容、停止日盼期和时问、逝医师签名、范执行时问、恩执行护士签销名。临床医贱嘱单内容包想括医嘱时问碎、临时医嘱任内容、医师纲签名、执行趟时间、执行他护士签名等炊。医嘱内容服及起始、停单止时间应当区由医师书写趁。医嘱内容习应当准确、涝清楚，每项藏医嘱应当只宾包含一个内把容，并注明貌下达时间，宁应当具体到有分钟。医嘱芽不得涂改。棚需要取消时姓，应当使用吵红色墨水标念注喊“昌取消艘”刺字样并签名拥。一般情况粉下，医师不统得下达口头趟医嘱。因抢勤救急危重患钓者需要下达射口头医嘱时抛，护士应当访复诵一遍。惊抢救结束后膏，医师应当抬即刻据实补万记医嘱。木14、辅助零检查报告单寄是指患者住贤院期间所做援各项检验、炮检查结果的该记录。内容层包括患者姓珠名、性别、命年龄、住院块病历号（或钟病案号）、泻检查项目、睡检查结果、漂报告日期、辣报告人员签里名或者印章洽等。恒15、体温苹单为表格式景，以护士填弦写为主。内颜容包括患者插姓名、科室却、床号、入纱院日期、住论院病历号（钟或病案号）丝、日期、手煎术后天数、舰体温、脉搏汇、呼吸、血桐压、大便次仆数、出入液迹量、体重、和住院周数等稻。辛16、打印生病历内容及摆要求谎(1)打印敌病历是指应基用文字处理贡软件编辑生点成并打印的订病历。打印袖病历应当按典照本规定的鞠内容录入并帐及时打印，峰由相应医务艺人员手写签伤名。荣(炼或2)医疗机右构打印病历比应当统一纸三张、字体、宋字号及排版默格式。打印奉字迹应清楚粪易认，符合宽病历保存期种限和复印的家要求。点香(3)打印戒病历编辑过球程中应当按漂照权限要求之进行修改，址已完成录入夫打印并签名蹄的病历不得穴修改。丝十四、手术茂分级管理制帮度辽1、手术及宣有创操作分距级：手术及展有创操作指陈各种开放性绿手术、腹腔修镜手术及介已入治疗（以秩下统称手术倡）。依据其镜技术难度、飞复杂性和风玉险度，将手克术分为四级役：谨(1)四级枯手术：技术境难度大、手浇术过程复杂翻、风险度大伤的各种手术糠。东(2)三级陶手术：技术娱难度大、手士术过程较复拼杂、风险度申较大的各种骄手术。渔(3)二级乏手术：技术崇难度一般、抬手术过程不尺复杂、风险全度中等的各作种手术。瞎(4)一级怨手术：技术领难度较低、荡手术过程简订单、风险度激较小的各苍级手术。谈2、手术医呢师分级：依容据其卫生技衫术资格、受誉聘技