医院质控工作总结

第第#页共11页读)，参加了“20__年工作计划”和“绩效管理方案”的讨论。根据自评工作任务分工，参加了管理组的自评追踪路线设计。5、发放文件阶段总结(1)创优文件创优号1文件《关于开展医院内部评审员培训的通知》，组织内审员培训学习。创优号2文件《关于开展创建区域优质医院自查自评的通知》，组织开展科室自查和医院督查工作。(2)督查工作1月2日0至2日1，等级医院评审评价领导小组组织医院内审员对医院各科室“创优”工作进行了督查，内容包括：科室评审评价组织建设，科室自查自评工作开展情况、资料管理和记录等方面。(3)召开会议3月份召开完善本底资料多部门讨论会议。(4)完善本底资料由医务科、护理部、质控办、感控科等多部门组织开展全院本底资料的统一规范化制定，由等级医院评审评价领导小组审核通过，完成印制，于月7份发放全院统一使用。(六)其它(主要是医院的指令性工作)1、“安全月”活动工作根据医院20年__4号2文件《关于印发“医疗安全月”活动实施的通知》安排，于月3、月4期间，积极配合医务科顺利完成为了“安全月”活动的实施、督查整改、总结反馈等一系列相关工作。2、行政后勤职能部门联席会议根据医院安排，月41日8，由质量管理科召集，召开了第四期行政后勤职能部门联席会议，会上通报了第一季度行政后勤科室工作质量考核执行情况，并对修订后的考评标准进行了讨论；此外，对第一季度安全（不良）事件报告情况和督查结果进行反馈，要求相关部门加强对整改落实的督查工作。“八项规定”与行风建设督查工作为贯彻落实“八项规定”服务态度与行风建设工作，医院由纪检委组织，共分个5小组，于20年__月51日2-17日对全院所有科室进行了督导检查，质量管理科参预了该次个3小组的检查工作，分别对全院的医疗质量安全与服务态度和行为规范进行了检查，并将检查结果汇总，上报检查工作小组。省卫计委督导工作20__年月92日1，省卫计委医疗质量安全督导组来我院进行督导检查，根据医院安排，质量管理科陪同参预了医疗外科组的检查工作，并根据专家组提出的意见进行汇总分析，形成书面材料反馈全院。“三合理”检查工作为了更好地控制医疗费用的增长，减轻患者的经济负担，确保患者得到合理、有效的治疗。20年__1月1-12月，医院进行了为期两个月的“三合理”专项检查活动，在此次活动中，质量管理科参预了所有临床科室的“三合理”检查工作，重点检查了临床路径工作开展情况，通过此次检查再次提出临床路径文本的不合理性，促进了临床路径文本审核工作。6、配合医院相关部门工作①20__年月65-日6，配合医务科完成上半年临床医技科室人员“三基”培训考核工作。6月1日0，参加宣传科组织的医院宣传工作会议，配合宣传科进行医院宣传工作。配合完成基建办等相关部门的招投标工作。参预了医院部份工程的装修与验收工作。7、截止1月22日4，全年共行文次3，发布简讯1期5，单独下科室督查2次4，科室内部召开会议与学习培训各4次88、外出相关学习培训先后四次外出参加学习培训。9、全年全科人员无迟到早退现象。存在的主要问题一（）不良事件上报1、临床科室的医疗、护理上报分别登记，不易查找；2、部份职能部门督查整改不到位；3、后期讨论内容简单，流于形式；4、个别事件没有明显的降低趋势（如：针扎事件、管路事件）。（二）临床路径管理1、路径文本和系统设置欠合理；2、由于医师诊断名称书写不规范，导致系统统计诊断例数不许确；3、入径病例选择不理想；4、部份科主任对临床路径管理工作重视不够；5、部份医师对临床路径工作认识不够，系统操作不熟悉，主观上不愿进入临床路径；6、部份个案管理员责任心不强，未按要求进行登记，月报统计时间欠准确或者统计项目不全（如：无平均住院日和平均住院费用）；7、入组率过高：可能是由于医师诊断名称书写不规范，导致系统统计诊断例数不许确；8、入组病例选择不理想。简述下年度工作计划一）（质量管理工作1、根据20年__的绩效管理方案，新修订的质控考评指标是否合适或者运行中存在问题等，有待于进一步发现并不断改进。2、按时组织质控考评工作，并及时提交考评结果，兑现奖惩。3、质量教育：分层级对医务人员进行质量管理相关知识培训。（二）医疗安全（不良）事件报告1、针对存在的问题，提出科学、合理的改进建议和措施，力争取得相关部门和科室的配合，做到持续改进。2、加强医疗安全（不良）事件制度与相关知识的培训，提高医务人员的知晓率。临床路径管理根据存在的问题，与相关部门和科室讨论，提出较为合理、科学的改进意见，并督查落实情况。新修订的临床路径文本刚刚开始运行，一定还存在不少问题，积极与信息科和临床科室沟通、协调，力争做到发现问题，及时处理。