临床护理工作考核标准内容

职责计划质控管理规章制度安全管理会议管理其它

护士长作量标准要求认真履行护士长职责有年度工作计划年计划落实所订计划未完成部分有原因说明，有月工作重点、周检查安排，并认真落实每年“三基科培训计划并认真组织实施有记录月有工作小结，半年、年终有总结能够按照护士长“三段”法安排工作护士长对科室病人情况了解一级、危重病人每天检查有记录每天抽查护士着装有记录每周有护士长及科室护理质控小组检查及记录每周护士长行政查房有记录。每月护理质量检查有小结、有分析，对存在问题提出整改措施并落实。护理部每月反馈给科室质量检查问题有整改措施并落实。每月有病人对护理工作满意度调查（所有出院病人人所提问题有改进措施，表扬、批评护士有奖惩。护士长监管教学工作（含进修人员管理对科室教学任务了解有完善的规章制度、操作规程、疾病护理常规建全岗位职责、工作流程、技术标准对以上内容能够遵照执行护理部所发文件保管齐全、规范能够结合科室情况制定相应应急预案护士熟悉科室应急预案流程应急预案物品配备齐全、定点放置，护士知晓对高危病人按要求评估、上报，有防范措，护士追踪检查有记录做好护理差错管理，有分析整改，定期上报护理部加强护理不良事件管理，并及时上报护理部按时参加护士长会及护理部安排的各项活动每月召开护士会1、科室护理质控小组会1每月召开工休座谈会1，对病人或家属所提意见、建议有反馈每周跟随科主任查房，了解病人治疗情况及对护理工作要求每季度组织护理病例讨论每月组织护理查房、护理小讲课、业务学习，坚持晨间提问每月5前上交护士长手册、护理报表、护理差错上报表院护理质控组、护理部人员检查时，护士长陪同检查排班合理、能够弹性排班，合理安排公积休严格遵循《护士管理条例士执业证管理规范护士长休假、外出按要求到护理部备案（3天以上）

标准分100203010201010晨晚间护理口腔护理皮肤护理分级护理

基础护质标准要求（每周检查1，每次3例）保持病室清洁新鲜上下午开窗通1-2次20-30分分）每天扫床二次，坚持湿式扫床，并做到1床巾（分）病床床单位配置齐全，床被褥平整、干燥无碎屑。床下无杂物便器（5分）每晚10熄灯，创造良好的休息环境，促进病人睡眠（分）特一级、生活不能自理病人每天口腔护理2，并合理选择漱口液（6分）口腔清洁，无异味（2）口腔有病变时处理合理（2分）皮肤清洁，无压疮，预防措施落实（5分）面部清洁，无污垢，无胶布痕迹（分）会阴清洁，无异味，留置尿管病人尿道口清洁次/日（5分）手、足清洁，指甲短（分）按分级护理级别落实护理措施，床尾卡与病人信息相符（分）每周更换床单，被套，枕套一次，污染随时更换（分）新入病人由当班护士将病人送至床旁，并做好入院宣教（分）入院宣教单有患者或家属签字，有负责护士签字（分）男女病人不混注一间病房，实在不能避免时，分别用屏风遮挡（）病人卧位舒适，符合病情要求，有安全措施（分）按护理级别要求，定时巡视病人，并有记录，发现病人有异常及时处置并通知医生（3）输液通畅，每小时巡回一次，有记录（2分）各种导管，引流管通畅、清洁，有留置时间及长度，按要求每周更换有记录（3）静脉留置针护理符合要求（有留置日期、封管符合要求、定期更换敷料）（2）指、趾甲、胡须短，清洁无污垢，头发洁齐（分）发药及时，服药到口，了解药物作用。特殊药物，交待注意事项。对病人自备药品按医嘱督促病人服用（5分）每周生活护理日落实并有记录护理日内容为病人剪（趾甲，洗头、洗脚、打洗脸水、洗脚水、擦浴等理患者做到”七洁分）病人呼叫后，护士尽快到达病人床前（最长不超过分钟到达分）注意病人营养状况，做好饮食指导；必要时协助病人进食（分）不能自理或年老患者有安全防护措施，做到“三无褥疮、无烫伤、无坠床（3）不能自理病人基础护理落实（2分）指导帮助病人排泄（2）了解病人心理状态，健康教育覆盖率和知晓率达标（分）

标准分10020101555基础护理盘备求为保证在日常工作中项护理工作的顺利进行，规范护理操作，要求各科室立常用基础护理用盘，现对常用的基础护理盘用物配备做下规定：口腔护理盘：压舌板PH试纸、吸水管、杯子小茶壶、液状石蜡或唇、治疗巾、电筒、口腔护理包（治疗碗或弯盘、血管钳，数量根据科室用量配备）、无菌缸内盛无菌棉球、口腔护用生理盐水（或其它口腔护理用溶液会阴冲洗盘：会阴冲壶、大棉纤、高锰酸钾或新洁尔灭液。吸氧盘：一次性吸氧、小药杯、棉签、别针、纱布数块酒、记录单、污物缸。导尿盘；无菌导尿包擦洗包，无菌持物钳、。新洁尔灭溶液、无菌内盛无菌棉球、无菌手套、消毒手套1只、小橡胶单和疗巾性导尿包、一次性治疗巾灌肠盘：一次性灌肠一套、弯盘、血管钳、润滑剂、棉签、卫生纸、胶单及治疗巾、水温计。预防褥疮护理盘：红酒精、爽身粉。备皮盘：备皮刀（备刀浸泡或一次性使用皮用液体皂、棉纤。三短七洁舒适护理导管护理掌握病情巡回工作专科护理落实并发症预防

特、一病护理评标考核标准执行基础护理质量标准（5分）三短：胡须、指、趾甲（5分）七洁：头发、口腔、指甲、皮肤、外阴、床单位及衣服（分）病人体位舒适安全，保持良好功能位，保证各时段良好睡眠（分）昏迷病人、卧床病人，有安全防护措施，时翻身一次，记录分）实行保护性约束时，约束带使用正确、符合要求（约束松紧适度，每2小时放松1，约束部位血液循环良好2分）做好病人及家属心理护理（1分）保护病人隐私（1）导管妥善固定，无扭曲，放置规范（悬挂、不放在地上治疗、生理需要（4）引流袋按要求更换，有更换日期（2分）引流通畅，外管壁清洁（包括固定带清洁分）各导管有标识及日期（2）连续输液者每天更换输液管，更换时遵守无菌技术原则（分）按医嘱及时完成各项护理操作及治疗，观察用药治疗效果及反应（分）护士掌握病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、主要病情、阳性体征（包含检验、检查主要治疗用药、护理、心理、饮食、排泄、睡眠分）健康教育落实，病人或家属”六知道断、用药名称、注意事项、功能锻炼、饮食营养、术前术后注意事项好出院指导（分）病人及家属知道当天责任护士（5分）按病情需要，观察病情，有效解决需求并记录（分）输液病人按要求巡视，及时记录，内容正确（分）坚持床头交班，有记录（手术病人手术当天、术后、2，必须进行床头交接班2分）各项护理记录符合书写规范，字迹清晰可辩（分）按医嘱及规定记录小时出入量，并按要求进行小结和总结（2分）执行专科护理常规对易发生压疮、跌倒、坠床、导管脱落等并发症者及时评估（分）有预防并发症的措施及标识（2分）特殊病人翻身有记录，体位与记录相符（2分发生压疮、跌倒、坠床、导管脱落及时上报（分）有原因分析及整改措施（2分）特护、危重病人备齐急救药品、物品，以备急用（分）

标准分1001530111013病室护士站走廊库房治疗室换药室污物间其它

病房管质标准考核标准整洁、安静空气流通、无异味用物放置规范分级护理标记明确床头卡填写正确整洁、安静无护士闲聊安全用电用物放置规范用物放置规范物品分类放置定期清点、无过期整洁用物放置规范物品分类放置无过期区域划分明显冰箱清洁、无私人物品治疗室、换药室每日空气消毒拖把标识清楚有防滑标识安全通道畅通配餐间、污物间整洁安全用电标本留取正确，送检及时

标准分10020161224820入院宣教出院宣教患者评价住院宣教

健康教质标准考核标准知晓主管医生、分管护士、护士长了解病区相关制度正确使用呼叫器知晓出院流程知晓用药、饮食相关知识知晓功能锻炼了解复诊要求出院患者电话回访有记录对住院环境满意对护理技术满意对服务态度满意知晓饮食要求了解检查目的了解检查注意事项了解治疗过程知晓药物名称知晓用药注意事项知晓用药后可能出现的不良反应知晓手术名称了解手术前、中、后的配合及注意事项

标准分10015251554手卫生无菌物品无菌持物钳镕器无菌液体消毒液医疗废弃物管理紫外线灯

医院感管质量标考核标准配备快速手消液正确使用一次性手套熟练掌握“六步洗手法”专柜存放与非无菌物品分开放置外包装大小符合要求包内外灭菌指示带符合要求、填写完整医疗器械消毒灭菌合格率100%清洁度符合要求、无不洁、锈迹、陈旧器械开启时间、责任人填写完整无菌盘铺好后4小时内使用无菌包开启后小时内使用标识清楚定期消毒更换符合要求开启时间、责任人填写完整开启铝盖中心部位后使用不超过小时完全去除铝盖的静脉用液体不超过2小时配制浓度符合要求标识清晰定时更换，有记录无过期分类放置转运联单填写完整、签全名出院病人终未消毒污被、污衣入袋放置、不落地传染病患者使用的污衣，被服有标志灯管清洁、每周擦拭使用时间有累加记录强度监测符合要求：每季度一次，>1000小时每月一次

标准分10010301015101015掌握患者“十知道”掌握或落实专科护理常规掌握或落实《临床护理实践指南》护理服务

专科护质标准考核标准一般资料；床号、姓名、年龄、主管医师主要诊断、第一诊断主要病情：住院原因、目前身体状态、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期主要辅助检查和阳性结果主要护理问题及护理措施病情变化的观察重点护理评估护理问题护理措施健康指导护理评价评估和观察要点操作要点指导要点注意事项打铃1钟护士及时到位，应对符合要求“观察病情、输液巡视”符合病情和级别护理要求处置医嘱及时、准确口服药看服到口，交代药物注意事项主要辅助检查和阳性结果主要护理问题及护理措施病情变化的观察重点各种管道畅通、固定妥当、标识清楚、按要求夹管、放管，引流瓶、袋放置妥当

标准分10021151252护理技操质量标考核标准1、举止端、语言文明、着装整洁、态度和蔼

标准分100准备

2、评估及备患者妥当3、评估及物准备适当4、评估及境准备评价

操作熟练、动作轻柔、准确健康教育到位与患者或家属沟通良好用物处理正确熟知相关理论知识患者感觉舒适患者或家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意8、操作过安全，出现异常情况处理及时过程

1、履行告义务，与病人或家属保持有效沟通2、严格执查对制度操作程序符合操作规程操作方法正确操作熟练协调无菌观念强注重患者安全、舒适注意保护患者隐私记录及时准确，垃圾分类处置用物处理正确实行一人一针一管一带药品毒麻精神药品管理

药品、麻神物品急物品管质量标要求（护士每天查，护士长每周查）药柜整洁、药品定点放置，标识清楚高危药品单独存放，标识醒目，有清点记录，取用时双核双签内服、外用药、消毒剂严格分类放置，无过期变质、混装口服药有基数、注明效期、领用程序注射药物现配现用，药瓶内无药液残留特殊药物避光保存，使用避光输液用具护士对常用药物做到“五了解质、作用、用法、剂量、不良反应、中毒症状）毒麻精神药品管理做到“五专（专人保管、专柜专锁、专用帐册、专用处方、专册登记贵重药品有登记、签收、上锁保管制度

标准分10060急救物品管理

急救药品、物品及器材管理“五定一时（定品种数量、定点放置、定人管理、定时检查、定期消毒灭菌、及时维修补充急救仪器、设备清洁、处于备用状态、完好率抢救车内物品摆放整洁，有示意图，标记清楚，封存贴使用正确氧气瓶有“空、满”标识吸引器、管清洁、消毒，吸引管无老化和漏气

40床单位晨间护理晚间护理安全防护压疮预防导管护理

基础护、重患者理量标准考核标准清洁、平整、无污迹枕头开口背向门床头柜清洁，物品摆放整齐床下无杂物面部整洁头发整洁口腔清洁、无异味皮肤清洁、无异味会阴污渍、无异味指甲（趾甲）短湿扫床、一床一巾面部清洁头发整洁口腔清洁、无异味皮肤清洁、无异味会阴清洁、无异味指甲（趾甲）短足部清洁1、有预防“四无压疮、烫伤、坠床及意外”的护理措施2、安全警示标识明显预防措施得当并落实皮肤清洁干燥更换体位有记录体位正确、舒适、功能位固定妥当长度适宜标识清楚衔接紧密、通畅走向正确按要求夹管、放管输液通畅、滴数符合要求吸氧方法正确，流量符合病人病情引流瓶、袋放置妥当

标准分10012212171227病房抢救室换药室

各室管考标准要求（每周必查）地面清洁，无潮湿，早晚通风一次（1分）病床设备齐全（每张病床配备帆布垫、垫棉、盖棉、枕头、大单、被套、枕套，床单元配备物品为床头柜、椅子、热水瓶、服药杯、脸盆、痰盂）清洁，每间病房备有纸篓（1分）床单元整洁，床下无杂物，加床牌规范并配置生活必须品（分）床头柜每天擦拭1，并做到一柜一巾（分）床档、墙壁、门窗每周擦拭1次（1）病房内墙壁清洁、无杂物，无乱挂、乱钉（分）窗帘拉向规范，无脱钩，每年至少清洗1次（分）卫生间清洁无异味，有防滑倒设施，有防烫伤标识（分）重病人有便器，便器有消毒浸泡设备（1分）出院病人做到终末消毒（床头柜里外彻底清洁、擦拭床、床档、便盆架、鞋架、床旁椅擦拭干净，翻转床垫，更换被套分）死亡病人床单元用紫外线照射，并进行终末消毒（分）脸盆用后清洁去污，用1‰的优氯净浸泡，分钟后冲洗干净备用（1分）病人出院后水壶用优氯净擦拭，水壶塞用l‰的优氯净浸泡（1分）加强对陪护和探视人员的安全教育及管理，妥善保管贵重物品，空病房及时上锁（2）无男女病人混注，病床拥挤无法调整时，需用屏风隔档，并及时按要求安置病人（2）急救器材、物品、药品符合规范，处于应急状态（分）做到五定一及时（2）各种仪器清洁，运转正常（5分）严格执行消毒隔离制度及无菌操作原则换药室整洁，台面无积灰，诊疗床单位整洁.内宽敞光线通风良好，每天开窗通风次，有消毒装置设施齐全，各种物品放置规范、清洁整齐，有菌、无菌物品分开放置，内用、外用药品标识清楚，无混放。每天紫外线空气消毒次有记录。高效氯消毒液拖、擦室内地面、墙面、门窗、桌面每天次，有记录，每月做细菌学监测，结果符合标准。紫外线灯管每周擦拭次有记录。各种消毒液浸泡符合标准，优氯净液每天更换；复方甲醛液每周更换2；戊二醛液每周更换1次，容器每周清洗灭菌1次，各种浸泡容器清洁。各类物品浸泡时间、浓度、方法正确，浸泡物品全部浸没在消毒液中，加盖，关节打开。各种无菌物品在灭菌有效期内，有无菌包名称及包内物品名细，有灭菌标记，注明灭菌日期、责任人姓名。包布清洁，无水渍、污渍。纱布、棉球等开启频率高的敷料缸或贮槽每天消毒灭菌1凡能用高压灭菌的物品一律采用高压灭菌不允许用浸泡灭菌。凡士林油纱必须每周消毒灭菌1次

标准分100201030治疗室库房

治疗室清洁整齐，各种用物无灰尘，班班保持清洁，每日定时通风换气，用消毒液擦拭操作台、地面，每周大扫除一次（分）相对污染区、清洁区、无菌区分开（2分）紫外线空气消毒每日二次，有记录，每次30-60外线灯管有使用时间的累计记录（1）紫外线灯管每周擦拭一次，有记录（1分）每月有空气细菌培养符合标准不符合标准须有补救措施检结果（每月细菌培养结果必须于次10日前返回，否则按未做处理）无菌物品专柜放置，标记醒目，摆放有序，在效期内（分）备有即刻针盘，并每天更换消毒灭菌（1分）一次性物品用后及时处理，锐器收集盒按要求及时送出（使用48小时更换无医疗废物滞留（1分）药柜整洁，药品分类放置，标签清楚，在效期内（分）贵重、毒麻药品按规范管理，有记录（1分）消毒钳镊浸泡符合标准，每周更换两次，容器每周清洗灭菌次（分）治疗台上液体与输液单相符合，无提前配液现象，液体瓶上有所加药品的名称、剂量，输液单上有配液者签名及时间，加液者打勾、签名分）配制液体过程中药液抽吸干净，配制好的液体用瓶口贴覆盖（分）无菌液体开启铝盖中心部位后使用不超过小时全去除铝盖的静脉液体不超过小时或反复开启使用不超过次；液体开启后必须注明开启日期、时问、具体用途、责任人姓名（2分）安尔碘、棉纤等消毒用无菌物品有启封日期（分）药盘、药盒每周用消毒液擦拭、浸泡消毒一次（分）体温表每次用后浸泡消毒半小时后，晾干保存；消毒液每天更换，每周清洗消毒容器1（1分）输液瓶网套每周清洗1次，塑料网套每天按要求浸泡消毒半小时后，晾干备用（1）冰箱清洁每周擦拭1次，无私人物品。冰箱内所放开启的药液有开启日期及时间（1）各种浸泡桶清洁有盖，每周彻底清洗1次（分）药卡与四联单相符合（1）治疗室内各种治疗护理用盘用物配备齐全、清洁护理盘，会阴冲洗盘，吸氧盘，输液、注射盘，导尿、灌肠盘，褥疮预防盘，手术科室备皮盘2分）物品放置有序，清洁与相对清洁区分，标志醒目，方便取用（分）存放量适当，无过期物品，及时补充（1分）被服放置规范，账物相符，每半年清点（1分清洁、整齐，符合规范要求

3046东川区人医抢车内急救品急物品一、急救物品

支支

5支5支5支5支5支5支7

西地支

5支

支支支

5支5支5支5支5支5%碳酸氢

250ml/或/支110葡萄糖酸钙针葡萄糖注射液甘露醇注射液

支支

5支5支1瓶

5%葡萄糖

1瓶1瓶11瓶，消250ml至套管针及3216号穿刺针代替抢车管规抢救车保持清洁、无损，保障抢救车内物品、药品完好率达。制作抢救车平面示意，标明各类物品、药品的放置位置。抢救车做到“五定、及时。物品、药品按规定配备，登记在册，注数量、剂量、批号、失效期，确认无误后，按要求封存。封存条上注明科室、存起始日期，封存者姓名。五、建立抢救车封存记本，每班交接。封存完整，在相应位置打“√如使用药物或物品，在登记本上记录。白天使用，00前由抢救车专管护补齐，夜间使用，第二天补齐，并重新封。六、护士长每周检查救车的落实情况，并签名。七、每月由专管护士点、检查物品及药品的质量、有效期，如药液发生沉、变色、裂缝，字迹模糊，立即更换。所有药品、物品在失期前月更，并重新登记。

护理文书考核标4次38.64h量常3嘱施理有12h小结24h束院24小时内完成在

10020204515组织管理安全制度风险预案安全措施自我防护

护理安管考核标要求（每周必查）建立建全的护理管理体制，有科室护理质量控制小组有安全管理组织及安全控制网络（安全员）有切实可行的安全管理方案和措施护理人员掌握各项不良事件应急流程不良事件上报率达100%岗位职责查对制度值班交接班制度4、分级管理制度5、执行医嘱制度6、护理缺陷的处理与管理制度重大护理过失行为及护理事故争议报告制度输血安全制度9、执行患者识别制度10药品及高危药品管理制度（各项制度落实）掌握护理紧急风险预案：停水、停电、泛水、火灾、突发公共卫生事件等处理预案掌握节日安全保障系统预案输血两人核对并签名做一次一位病人次一人一）过敏性阳性标识醒目齐全（2分）有危重病人安全防护工具（床栏、约束带等分）氧气瓶使用安全，有固定措施及空满标识（分）实施有效的跌倒、压疮等各种并发症的防范制度，警示标识及各种导管标识醒目（6压疮报告率l00%（5分）做好用药安全的管理（4分）严格执行护理操作中的关键流程（4分）科室之间转运病人交接规范并记录准确（急诊与病房、手术室与病房、病房与病房之间流程管理2分）毒麻药品上锁人管理物相符匙随身带装空安瓿的盒分）依法行护医疗锐器伤的防护（按医院感染预防与控制规范实施）做好职业防护

标准分1002020153510护士仪表护士行为规范接待入院病人护送出院病人护患沟通便民措施

护理服规考核标（合格）要求（每周必查）上班时间着装整齐、整洁，无破损，着装统一，仪表符合护士形象穿工作服、工作裤、护士鞋，戴工作帽；挂牌上岗戴燕帽要求：燕帽戴正戴稳，不披散发，发不过肩戴圆帽要求：头发全部遮在帽内，不露发际，前不遮眉，后不露发穿裙装时着肉色长袜，裙子不超过工作服工作时间不戴首饰，手指甲短，不染指甲不穿高跟鞋、响底鞋、拖鞋不穿工作服外出佩带手表礼貌用语，热情服务（2分）耐心回答病人或家属问题，做到首问负责制、首见负责制（分）做到四轻：走路轻、说话轻、关门轻、操作轻（分）尊重病人，保护病人隐私（3分）办公地点安静、整洁、秩序良好（2分）不谈论与工作无关内容，不看娱乐书籍，不玩电脑游戏（分）不在护士站吃东西（3分进行治疗、护理或与病人交谈时不接听或拨打手机、手机置于振动（分）不得在病房大声喊叫医生和护士的姓名（2分服从护士长工作安排，坚守岗位，不私自调班（分）不在工作期间场所发生争执或肢体冲何一种此项不得办公室护士起立迎接病人，安排护士送病人到床边（分）安置病人舒适体位，同时通知医生看病人（分）使用尊称，主动自我介绍（2分）介绍管床医生和护士、同室病友、病区环境（分）公示并介绍出院程序）协助病人整理用物分）必要时协助病人办理出院手续分）做好病人的出院指导，告知专家咨询电话，嘱咐定期复诊护送病人至病区门口，必要时送病人至车上）病人呼叫时护士能及时应铃（2分）积极化解矛盾，不与病人或家属发生争吵或冲突，无投诉（分）在进行各项治疗、护理操作前做好解释工作，操作不成功时向病人道歉（5）为病人提供日常生活用品，如针、线、信纸和笔（分）必要时代寄信、打电话，购买生活用品（3分必要时帮助联系出院或外院检查的交通工具（分）

标准分100153015151510项目入院健康教育

健康教考标准要求（每周抽查）护士向病人行入院宣教，内容包括：病区规章制度，主管医生、分管护士、护士长。床头呼叫器的使用。

标准分10010住院健康教育

l、在治疗、护理操作中贯穿健康教为住院病人提供健康教育资料，包括健康教育处方、书籍、挂图、健康园地、标本等。所采用的教育方法多样化，包括口头、讲课、咨询健康教育内容全面：讲解病人所用的药物的名称、药名、作用及注意事项；用药后可能出现的不良反应；疾病相关知识指导；手术名称、术前、术中、术后的配合及注意事项；特殊检查的目的；检查注意事项；治疗过程；饮食等起居方面的卫生知识15分）住院病人健康教育覆盖率5分）患者或家属健康教育内容知晓率5分）出院健康教育健康园地健康教育资料管理控烟管理

l、护士指导病人出院后饮食、起居、活动方式、功能锻炼、用药方法2、护士指病人和家属复诊的日期和需要进行再次医治的指征（分）指导知晓出院流程2分）告知病人留下准确的电话号码以便进行电话回访（分）按时更换，以广告材料形式制作的每两个月更换一次；如以宣传画报等纸质印刷材料张贴或者黑板报进行宣传的，每月更新一次。出刊内容适用、通俗易读，有出版时期、科室、出版期健康园地每期留小样或照片分）预防保健科下放相关资料整理归档分）发放健康教育处方等资料有登记汇总时上报医院预防保健分）4、开展健康教育讲座，有讲座通知、签到、照片、活动过程总结、讲l、科室成立控烟工作小组、有小组职责（分）科室控烟工作小组每月对本科室控烟进行检查并有记录（分）病区、会议室、电梯、楼梯、办公室等有禁烟标识（分）病区内禁止吸烟，无烟头，对吸烟者进行劝阻，向吸烟者宣传吸烟危害。会议室、办公室、无烟灰缸烟头（5分）医院员工不得穿工作服在吸烟区吸烟（分）

10101515基本要求带教工作带教管理

护理临带考核标要求（每月检查一次）带教老师仪表端正，为人师表，态度和蔼，关心同学制定切实可行的科室带教计划，并落实按要求做好带教总结入科宣教介绍全面护理实习生了解科室情况带教中操作规范，按操作流程带教按时完成护理教学查房、护理小讲课护理实习生分管一定数量病人（在老师带领下）能够采用护理程序带教专人带教，并做到放手不放眼按时完成出科理论、操作考试督促和指导学生按时完成整体护理病历按时完成护理质量管理带教理论讲课、操作示教有教案按要求完成实习生鉴定，并做好科室之间交接护士长定期对科室教学质量检查有记录

标准分100205030科室培训业务学习各项考核

护理继教考核标要求（每月检查一次）科室有护士分层次培训计划及专科培训计划认真按计划进行培训，有培训记录有计划派人参加各级继续教育项目学习班或外出进修学习护士长督促新护士按时完成医院规范化培训项目及量化考核加强对来院进修生管理，严格考勤、考核科室业务学习每次，有记录按时完成护理部要求的学习内容，有记录科室每月派人参加护理部组织的院内业务大课，有记录坚持晨间提问每月完成护理业务查房、小讲课各一次每季度组织护理病例讨论有记录按时完成理论、操作考试理论考试合格（30岁以下分为及格；岁以上分为及格）主管护师以上人员、护士长每年交论文一篇。外出参加学习、进修回院后进行学习内容汇报，科室安排讲课一次，回院后1内交学习体会一篇，安排讲业务大课一次

标准分100503020人员素质服务态度建筑布局与设施工作制度产房管理

产房护质标准要求（每周抽查）l、坚守岗位，严格执行操作规程2产妇态度热情贴细致多暴露产妇意率3、尊重产妇和家属，解释细心，说话和气着装整洁，穿戴符合要求，仪表端庄，说话有礼貌做好健康教育、产程指导l、半清洁、清洁区、无菌区划分明确，布局合理，标识醒目值班室、更衣室、办公室、处置间、杂物间设在半清洁区；待产室设在清洁区；分娩室、无菌物品存放间设在无菌区隔离待产（分娩）室与清洁待产（分娩）室分开产房设置规范，各种设备齐全l、规章制度建全，各级各类人员职责明确有规范的工作程序及工作流程有以下工作制度并得到落实（产房工作制度；交接班制度；消毒隔离制度；婴儿护理室、高危妊娠管理制度；母乳喂养宣教制度）必备常规：前置胎盘；胎盘早期剥离；妊娠合并心脏病；子官破裂；羊水栓塞；产后出血；弥漫性血管内凝血；引产、催产；胎儿官内窘迫5、各级人员能够遵守以上各项规章制度及医院护理核心制度l、环境清洁整齐，安全，各台面、地面、清洁无积室内整洁，无个人物品干净无污迹玻璃洁净壁无灰尘蛛网；（4）待产床整洁，床单位没施齐全符合要间、厕所无异味、水池无污垢拖把、抹布用后处理符合要求、安静：工作人员做到”四少房间噪音；耐心做好产妇工作，不大声喧哗

标准分100552010服务要求

安全管理：有差错记录，并按要求上报，定期分析，有整改措施。严密观察产程有记录，防止急产发生意外；对意外情况有应急预案，并进行过培训，科室护理人员掌握。各项记录符合要求产妇待产需有专人守护解释安慰要耐心，协助产妇进餐保护病人的隐私，不过分暴露产后会阴擦洗干净，符合要求协助产妇穿衣并护送回病房

5消毒隔离

l、严格执行无菌操作技术及有关操作规程严格执行消毒隔离制度分娩结束进行终末消毒，隔离产妇按规定程序处理；产妇有传染性疾病或严重感染性疾病时，婴儿娩出后，更换无菌手套再处理婴儿；产妇、婴儿住隔离室阴道检查时戴无菌手套，备好分娩用品和一次性用品；重复使用物品必须按规定程序高压蒸汽灭菌母亲与婴儿不应住待产室感染产妇分娩用物单独处理，用后进行消毒、灭菌处理；污染的敷料、用物应焚烧处理各种接产器械等每日检查灭菌有效期期消毒一次内

25不放过期物品，包裹符合要求，无菌物品在有效期内，无菌物品合8、每天定时2次进行空气消毒，有记录每周紫外线灯管擦拭2次有记录终末处置达标；产床、治疗室、器械柜每日用有效氯消毒液擦拭，有记录。11、为传染病产妇接生后，产床、地面用1有效氯消毒液擦拭、拖地12每月对空气、工作人员手做细菌学监测，有记录抢救技术母乳喂养婴儿护理质量标准

常用急救技术配合有程序，操作规范早产儿、低体重儿的处理心肺复苏产科出血抢救子痫抢救产妇进待产室后按要求进行备皮、查体和母乳喂养宣教产妇产后30钟内进行母子皮肤接触并早吸吮按母乳喂养要求做好各项护理及相应的健康教育按新生儿护理常规执行每个婴儿有明显标记（胸牌、手圈、早产儿，低体重儿有特殊标记）3、新生儿洗澡每日一次，做好眼、口、脐、臀护理并符合要求掌握新生儿窒息、肺炎、颅内出血等抢救和护理急救药品、物品齐备，并处于应急状态高危婴儿执行保护性隔离新生儿每天测腋温2次，异常者测肛温，按常规进行体温绘制每日总结一次婴儿哺乳次（量小便、体重等情况按省卫生厅要求做好护理记录

51015环境与布局

ICU护理工作质量准要求（每月检查一次）依据医院现有条件布局合理便于观察、抢救避免交叉感染：病区内分清洁区与非清洁区，设置清洁通道与污染通道，流程合理

标准分100（5分）、有良好的通风装置和空气消毒设备；每床照明装置，供氧、吸引装置良好，处于应急状态、对病人关心、耐心、认真细致，病人满意

服务态度（10分）基础护理及专科护理（60分）

、工作中做到“四合要求工作人员以人为本，尊重口才的人格和隐私，用适宜的方式与清醒患者交流沟通，定期征求患者或家属意见严格执行探视制度，主动与家属交流，告之患者病情动态变化情况，避免与患者及家属发生纠纷严格执行各项规章制度，入室人员着装规范保持室内环境安静、整洁、安全，床单位物品设置规范ICU护士必须逐步经过监护专业知识和技能的培训，熟练掌握各种抢救技术、急救食品的性能和使用方法，了解各种参数变化的意义，结合病情分析监测资料，能作出应急处理。ICU护士应熟练掌握心肺复苏技术，熟悉应急预案及操作流程，能作出应急处理ICU护士能正确应用护理程序，及时评估患者，护理措施落实到位，严密观察病情监测生命体征及时记录病情变化及时报告处理6、各项护文件记录完整、及时、准确、清晰、客观，无涂改，特护记录内容真实、清晰、简明扼要、有连续性、应用医学术语，记录按时间、位点进行记录，责任护士签名规范护理记录单眉栏、项目填写齐全，表格清洁、整齐、药物过敏标识清楚；输血、皮试签名规范严格执行床旁交接班制度，护理工作责任到人。主管护士对患者的病情熟悉，做到“十知道”正确执行医嘱，治疗、护理及时到位，持续不间断进行，用药精确，注意药物配伍禁忌以及不良反应各项护理技术操作时，评估及准备病人正确，操作前告知。严格执行查对制度，操作方法正确，无菌观念清楚，操作规范，流程正确11各种操作前后均注意洗手，做好床旁手消毒，隔离患者的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染12各种管道标识清楚，通畅，并妥善固定，护理规范

142226465433322项目基础护理及专科护分）组织管理（分）

考核标准高危病人有安全评估以及标识，记录完善，采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行登记、上报、记录制度危重、躁动患者的病床有床档防护，应用保护性约束病人用专用约束带，并向家属解释，有记录患者卧位舒适，符合治疗、护理要求。患者符合“三短七洁”要求16各种抢救监护仪、药品、器材做到“五定一及时设有专人负责，严格执行药品、毒麻精神药品管理制度设备、仪器、医疗用品定期消毒，定期更换消毒液、定期进行室内空气消毒和细菌监测，报告登记齐全健康教育落实到位，护士与家属、病人交流沟通及时有效，出院、转科时注意事项交待清楚完善各项规章制度、各种急救操作规程、应急预案、护理差错、事故防范措施，护理不良事件报告、护理查房、护理会诊、护理病例讨论、护理告知、家属探视制度等制度，岗位职责健全有严格的消毒隔离制度，医疗废物处理制度，预防院内交叉感染建立健全各种技术常规，疾病护理常规及操作规程，重要操作有操作流程，护理人员有章可循，工作科学有效抢救仪器、药物做到“五定一及时”专人保管，性能良好，定点放置，定期检查维修，有记录科内贵重物品、药品、毒麻精神药品每班有交接、使用记录患者的贵重物品、药品、交接清楚，使用后有记录，家属签字护理质量控制小组，有职责、有制度、有检查记录，质控会有记录，质量反馈有分析及整改护士与病床之比≥2-2.5科室有人员分层次培训计划（包括”三基”专科培训计划新护士入室培训计划

标准评分3333223感染科房理质量准要求（每周抽查）1、病区设置合理，设二个出入口，工作人员与病人进出口分开．工作人员

标准分100病区设置污

出口设更衣室、洗澡间、窗子有纱窗、有防蝇措施病区设在远离儿科、新生儿、母婴室、重病监护病房的一端病区设清洁区（医护值班室、更衣室、库房污染区（治疗室、缓冲带、内走廊污染区（病房、病人卫生间）4、病区内有化验室、诊疗室、摄片室、摄片室、备用药、卫生间传染病人诊治做到五不出门（看病、化验、交费、取药、大小便不出门）l、病床设备齐全（每张床配备海绵垫、垫棉、盖棉、枕头、大单、被套、枕套、床头柜、椅子、热水瓶、痰盂、浸泡消毒液洗手桶，体温计、床旁氧气瓶）2、病室物布局合理、规范病室环境保持清洁、安静、安全、病区内各种标识清洁、清楚床单元物品做到专人专用、床单元用物每日用消毒液擦拭次，并每日更换浸泡消毒液，抹布做到一床一巾一用一消毒病房内地面、墙壁清洁、无杂物、无乱挂、乱钉走道地面、墙壁窗子清洁、光亮、无杂物下水道（厕所）无臭味、便器做到每日一人一用一消毒一更换，所有传

5染区管理半污染区管理

染性，排泄物按传染病人要求进行规范处理8、出院及观病人的床单元做到终末消毒及随时消毒（一人一用一消毒）9、病区内止吸烟、禁止使用电炉明火严格陪护探视制度工作人员须按疾病要求进行防护隔离，工作期问严守岗位，不做私事、不看与工作无关的书籍，文明礼貌，认真服务，认真执行各种护理规章制度及操作流程抢救室内抢救物品及药品放置合理，性能完好，药品按要求配备，并在有效期内，定时检查、记录按病种的不同实施不同的隔离措施污染区的垃圾严格按照传染病防治要求进行规范收集、消毒、登记、转运、处理按要求悬挂洗手液、手消液及消毒擦手巾l、各种物品放置合理、清洁、隔离衣悬挂正确治疗室清洁整齐，各种用物无灰尘、每日通风换气、操作台、地面、墙面用消毒液擦拭、窗子洁净明亮治疗室每日紫外线照射消2次，每30-60做好灯管使用的累计时间及消毒记录，灯管每周用9酒精擦拭二次，并有记录4治疗室内无菌物品与有菌物品分开放置，无菌物品须注明灭菌日期及有效期，责任人姓名

4030半污染区管理清洁区管理组织管理

治疗室备用即刻针盘，并每天更换消毒灭菌配液体注射器用后及时处理药柜整洁，内服外用药分开放置（高危药品按医院要求管理标识清楚、定点放置、定时检查、无过期药品及物品消毒钳镊浸泡符合标准、定期更换、清洗、灭菌治疗台上液体与输液单相符合，无提前配液现象，液体瓶上有所加药品的名称、剂量、输液单上有配液的签名、时间，加液者打勾、签名安瓿中药液抽吸干净Il、无菌液体开启中心铝盖部位后，使用不超24时，全去除铝盖的静脉液体不超过2时或反复开启使用不超过次，开启后注明日期、时间、具体用途、责任人姓名安尔碘、棉纤等消毒用的无菌物品有启封日期一次性物品用后及时处理，锐器盒时及时送出药盒每周消毒擦拭，浸泡消毒，药盒固定专人使用输液瓶网套每日每次用后进行浸泡消毒冰箱清洁每周擦拭1次，无私人物品，冰箱内所放开启的药液有开启日期及时间各种浸泡桶清洁有盖，浸泡液浓度根据疾病需要配制，符合要求药卡与四联单相符合治疗室按要求配备齐全各种护理（口腔护理盘会阴冲洗盘吸氧盘、输液、注射盘、导尿包、灌肠盘、褥疮预防盘）各种静脉注射时按要求铺无菌盘或使用即刻针盘肠道门诊安装纱窗、沙门，并做好灭四害工作，设有专用厕所做好本科室的疫情监测和报告做好每月一次的空气培养，消毒液浓度测试，并有据可查按要求悬挂擦洗手液，手消液的擦手纸，消毒擦手毛巾l、各种消毒清洁物品放置合理，摆放整齐，标识清楚地面、桌面、走道及房间、清洁无灰、窗子洁亮值班室被单每周清洁更换一次值班室每日紫外线消毒1次，-分钟保持浴盆、面盆清洁、每日用洁净液擦洗一次l、建立建全感染科工作制度、病区管理制度、查对制度、值班交接班制度、消毒灭菌制度、隔离制度、疫情管理制度、应急工作制度及措施等2、各级、各类人员职责明确。建立完善各班工作职责、工作程序及标准，保证各项工作顺利进行有结合科室情况培训计划（新护士入科培训计划）及考核措施。护士专科技术考核达标，无差错事故制定科室护理常规及专科护理工作制度、技术操作规程，定期组织学习与培训有突发意外紧急情况应急预案及流程，定期培训、演练、考核。考核合格率达，记录完整定期征求患者意见，对反馈信息进行评价与改进

35520感染科毒离质量准要求（每周抽查）1区域划分明确，标识明显，床距符合要求（1米以上每个区域物品使用固定，放置固定，定时消毒2、工作人进入污染区，须按病种及要求采取防护措施，严格认真执行防护操作流程3有传染性的物品，浸泡物均须按规范消毒后方能运转病区内有防蝇设备（纱窗、纱门、灭虫剂）按病种收治病人，按病种采取防护及隔离措施

标准分100555556、病区内据要求设有物品的消毒措施病区地面、墙面、走道、门锁、下水道，每日用优氯净擦、拖次。床头柜、床档、床椅每日用2000mg/L优氯净擦拭2-3，并做到一房一拖一床一柜一巾病房、诊疗室、办公室、治疗室、化验室、摄片室空气紫外线消毒2-3次／日，30-60分钟/，并有记录（3）被单、枕套、枕芯、棉絮、垫棉用床单元消毒机消毒做到每日一人一用一消毒（4）病室内的仪器每日用优氯净擦拭一次，用后即擦拭痰盂每日优氯净浸泡，做到每日一人一用一消毒一换医用一次性物品须一人一用一废弃浸泡口罩、眼罩、水鞋、泡手桶消毒液每日一换，根据病种要求标识清楚消毒液的浓度氧气湿化瓶每日一换一消毒（100mg/L优氯净浸泡）消毒钳镊剪刀、消毒物品，每周一换一消浸泡液符合要求，即刻针盘每日一换一消毒。棉纤开小时有效，安尔碘开周有效。利器48时一更换

75冰袋一人一用消毒（根据病种要求标识消毒液的浓度）排泄物、呕吐物、分泌物按病种按要求进行规范处理就诊病人须戴口罩诊疗室内电筒、听诊器须一人一用一消毒75%酒精擦拭舌板做到一人一用一废弃病区内擦拭巾、拖把严格按区域划分，固定使用，用后优氯净液12000mg/L浸泡消毒病区内设有脚踏式洗手池、脚踏式洗手液及消毒液，擦手纸、消毒擦手毛巾，严格执行洗手操作流程，并根据疾病要求标识浸泡消毒液的浓度洗手衣裤、帽子每日清洗、隔离衣每日一换一浸泡消毒、清洗、工作鞋每日一清洗（）值班室被单每周一换一清洗，每日紫外线空气消毒分钟每月做空气培养，有记录，每周做成二醛浓度测试、有记录压脉带一人一用一消毒（根据病种要求标识、消毒液的浓度）各项护理操作严格执行操作流程和消毒管理制度健康教育记录健康教育园地健康教育资料管理

感染科康育质量准要求（每周必查）住院病人按要求填写内容、字迹清楚、无空项用蓝黑墨水或碳素墨水书写和签字科室有符合科室特点的健康教育指导资料科室有健康教育宣传栏，1月更换一次，有更换内容及记录出刊内容适用、通俗易读，有出版时期、科室、出版期数l、健康园地每期留小样或照片健康教育室下发相关资料整理归档发放健康教育处方等资料有登记汇总，年底按时上报健康教育室开展健康教育讲座，有讲座通知、签到、照片、活动过程总结、讲稿

标准分10052020患者健康教育控烟管理

住院病人及留观病人，有连续性健康教育宣教护士长定期检查健康教育落实情况并签名健康教育的内容：（1）就诊宣教，讲解对病人采取基本防护的意义。介绍环境及主管护士（2）住院病人及留观病人应在指定的范围内活动，使用过的餐具、用品应先消毒、再清洗家属探视时须穿隔离衣、帽、口罩、探视完后要进行规范洗手输液病人知道所输液体的药名，作用及注意事项根据病种对病人进行针对性疾病知识宣传及隔离宣传教育药物知识指导，病人能了解所用药物的作用及注意事项，并能正常服用或自我观察了解所做检查、化验的治疗，护理目的及注意事项出院、离科指导：勤洗手、注意保暖、注意个人卫生尽量避免到人群密集的场所指导常用的消毒及隔离方法l、科室成立控烟工作小组、有小组职责科室控烟工作小组每月对本科室控烟进行检查并有记录病区、会议室、电梯、楼梯、办公室等有禁烟标识病区内禁止吸烟无烟头吸烟者进行劝阻向吸烟者宣传吸烟危害。会议室、办公室、无烟灰缸烟头医院员工不得穿工作服在吸烟区吸烟

3520急诊科理量标准要求（每周必查）1、急诊科位置及环境便于急救车、平车、轮椅的出入

标准分1001环境布局（5分）业务管理（分）

设立急诊挂号室、急救室、留观室、输液室、监护室等。布局合理、要减少交叉和往返，有利于节省患者时间，能给患者提供快捷、方便的服务有醒目的标志，夜间有指示灯，方便患者就诊有急诊分诊台，为患者提供安全、快捷、方便的服务诊疗室、抢救室安静、整洁、患者隐私得到保护护理服务（10）主动接待病人，合理分诊，文明礼貌，热情服务工作人员着装、穿戴符合要求，接诊快，分诊准确积极帮助患者及家属解决就诊困难坚守岗位，不脱岗基础护理（20）l、分诊护士在急诊科工作3以上，业务熟练、动作迅速，根据患者的病情、生命体征将患者短时间进行分诊2、急诊护士应有严格的时间观念和应急抢救能力，快速安置危、、重症患者，严密观察病情，按要求完成各项记录（留观患者有交班报告及留观记录；抢救患者有抢救记录；输液、输血、死亡患者有登记本）输液室、抢救室、留观室保持清洁、整齐、安静，患者隐私得到保护定期更换床单位被服（留观病床每天更换，污染随时更换终末处理符合要求输液、注射药物现用现配，严格执行查对制度，确保用药准确、及时留观病人实行病房规范化管理，运用护理程序实施护理迅速安置危重症病人观察病情合抢救及时准确，记录完整8、危重、昏迷、烦燥病人加床档，必要时用约束带，有记录9、密切观察危重患者病情，勤巡视，做好晨间护理，保持床单元齐、清洁，主管护士做到“十知道动解决患者需求，治疗护理及时到位10抢救时执行口头医嘱复述一遍，严格执行查对制度，听清、问清、看清后方可执行，无差错发生抢救、留观记录（分）楣栏填写清楚、无空项有出院、转科、死亡等转归记录书写符合要求，有焦点记录留观记录白班有小结，夜班有总结

11113222223业务管理

消毒隔离（10）l、严格五室（抢救室、治疗室、输液室、观察室）清洁卫生和消毒隔离制度，细菌学监测合格2、输液室输液椅每天消毒液擦拭

22（3严格执行无菌技术操作规程，无菌物品合格率100%

3分）专科护理（分）行政管理

4、各种消毒物品定点放置，严格交接班，每班检查，有记录及签，定期消毒灭菌l掌握中毒、休克肺脑复苏心脑血管意外、青霉素过敏等抢救程序，急腹症、多发伤及有机磷农药中毒的护理常规掌握各种急救药品、物品设备的使用与保养，做到“五定一及时仪器、设备处于应急状态掌握氧气吸入法、洗胃法、吸痰法；掌握呼吸机、简易呼吸器、除颤仪等抢救仪器的使用，操作熟练，程序和方法正确，有操作流程建立抢救、输血输液、死亡、转诊、毒麻药品使用等登记本，登记准确5、能积极配合医生完成院前急救，掌握院前急救的护理技术，并证外出急救药品、物品齐全，处于应急状态6、护理人员熟悉急诊科重点制度、常规、抢救程序、徒手心肺复及常用急救技术操作规程，配合医生抢救及时、准确，急诊患者能合理处置7、用患者能理解的方式与途径进行健康教育：如护士为输液、留患者讲解用药知识，发放健康教育处方，每月举办一期健康教育园地等建立建全急诊科工作制度、抢救室工作制度、查对制度、值班交接班制度、消毒灭菌制度、隔离制度、抢救及特殊事件报告处理制度等各级、各类人员职责明确。建立完善各班工作职责、工作程序及标准，保证抢救工作顺利进行急诊科抢救室仪器配备齐全，监护仪、呼吸机、除颤仪、气管插管等用物定点放置，专人管理，确保性能良好有技术培训计划（新护士入科培训计划）及考核措施。护士抢救技术考核达标，无差错事故。急救技术操作合格率≥95%制定各种常见危、急、重症患者抢救流程及技术操作规程，定期组织学习与培训有突发意外紧急情况应急预案及流程，定期培训、演练、考核。考核合格率达，记录完整

3525224322（7毒麻药品、贵重仪器有专人管理，帐、物相符。急救药品、物品、设备分）

管理完好率达100%，有检查、交接班、维修保养记录（急救药品、物品护士每天检查，使用后及时补充，护士长每周检查。救护车内急救药品、物品护士长每周检查）保持通讯工具小时畅通，接到急救、出诊命令能及时到位每月征求患者意见，对反馈信息进行评价与改进。患者对服务态度满意率≥90%

211环境布局整体护理

手术室理作质量准要求（每周必查）l、严格划分三区（限制区、半限制区和非限制区志明显，界限清楚，有管理措施2、出入路线符合无菌原则（应有工作人员、患者接送、手术物品送三条路线）手术室内外环境整洁、安静、严肃，温控、室控符合要求，各工作间仪器物品放置规范，设备处于完好的工作状态工作人员着装整洁，符合手术室要求l、术前访视病人，交待注意事项，术前访视≥80%做好手术护理记录手术开始前与病人有交流和人文关怀

标准分1001010基础护理及专科护理手术护理记录单

4、术后有随访及工作评价1、接患者时查对手术患者姓名，询问患者有无义齿、发卡、及贵物品，并查看手术野备皮情况，对患者解释耐心，接送时注意保暖，并取舒适卧位2、病人手术体位准确、安全、舒适、无并发症严格执行无菌技术操作，合格率严格执行消毒灭菌制度，合格率术中护理查对准确率严格执行各项查对制度、手术用物清点制度，无差错发生每月空气培养、手指、洗手消毒合格率100%手术器械准备齐全、适用，性能良好，包内器械定物、定数洗手护士配合主动、及时、准确，术后处置符合要求巡回护士术前用物准备齐全；术中坚守岗位，认真观察；术后处置符合要求。执行医嘱无差错静脉通道畅通、无漏液，输血、输液有记录急救药品、物品准备齐全，性能良好，定期检查，有记录，急救药品无过期，合格率手术标本管理规范，有保存、登记、送检等流程，无丢失，无差错l、目填写齐全，无漏项书写字迹清晰，无涂改器械、敷料两人清点，两人核对，记录准确、及时巡回、洗手护士签名记录单上有所用手术包消毒灭菌指示胶带手术病人交接清楚，记录单填写完整，真实手术前按要求核对，记录完整、真实

4010管理工作

要求（每周抽查）l、各种规章制度健全（手术室工作制度、更衣、更鞋制度、参观制度、消毒隔离制度、接送患者核对制度、手术室洁净管理制度、药品管理制度、查对制度、物品外借制度、标本留取管理制度、贵重仪器设备管理制度、手术物品清点制度、各种安全管理制度、一次性医疗用品的管理制度等）2、有各级人员岗位职责（洗手护士职责、巡回护士职责、护理员责、清洁工工作职责及各工种人员工作职责、各类值班人员职责、各岗位职责并不断完善）及考核标准。手术室护士定期进行专科知识与技术的再培训3、严格执行手术室工作制度，并督促工作人员及参观人员执行严格执行手术室安全制度，有具体防范措施（应制定以下安全措施：①防止接错患者或弄错手术部位措施；②防止患者坠床措施；③防止器械不足延误手术或性能不良造成意外；④防止用错药；⑤防止异物存留于伤口或体腔内；⑥防止烫伤或灼伤患者；⑦预防院内感染；⑧防止弄错或丢失标本；⑨防止输错血；⑩预防褥疮等）特殊、贵重仪器、药品专人管理，有清点记录，定期检查保养，确保性能良好。易燃易爆设备、设施及气体妥善保管、安全使用医疗废物管理有分类、每天有交接记录。有必要的防护用品，确保职业安全各手术间、通道清洁，物品放置有序，每天空气消毒，有记录无菌物品放置在无菌间的无菌物品专用架上距地面房顶、离墙壁以上灭菌后的无菌物品应注明灭菌日期，按日期先后顺序排列，保持干燥、清洁、标签明显，在有效期内无菌物品的包布清洁、无漏洞或破损无菌间专人负责，定期检查有记录护士手指甲短，手术室内衣帽鞋符合要求，室内衣帽不穿出室外手术科室对手术室工作满意度达季度一次）护士掌握手术室意外事件应急预案及流程（手术中急性大出血应急预案、手术中输血、输液严重反应应急预案、术中意外损伤应急预案、麻醉意外护理配合应急预案、术中患者严重缺氧）

标准分10030环境布局工作制度和程序业务管理自我防护

供应室作量标准要求每周必查1、供应室布局符合卫生学要求，区域内外环境宽敞、清洁、无污源，空气流通，避免各种粉尘和有害气体的飘落。防潮、易清洗、无死角）2、供应室由污染到清洁的流程布局合理，建筑布局符合供应室业需要。污染区、清洁区、无菌物品存放区，三区划分清楚，路线标志明显，符合管理要求，有利于清洗、消毒、制作、灭菌、储存、供应的工作流程3、工作区与生活区分开，人流与物流分开，灭菌物品与未灭菌物分开，不得逆行与交叉3）下收下送车标识清楚，专车专用）基本物品配备齐全，供应室设备符合医院功能要求（5）l、以临床为中心，满足临床需要）各工作间、监测室有健全的规章制度、操作规程、工作流程制度包括：供应室一次性物品管理制度、查对制度、高压灭菌制度、质量管理追溯制度、职业安全防护制度、差错事故预防及处理报告制度、清洁卫生制度、库房帐目管理制度（5护理人员执证上岗，各级人员职责及岗位职责明确，坚守工作岗位，不得擅自离岗（2工作人员着装整齐，符合医院护理人员着装要求1）l、需灭菌物品严格按预定灭菌物品使用说明、操作规程进行操作。压力蒸气灭菌处理流程符合要求5）用储槽或特别灭菌盒存放无菌物品，在进入压力蒸汽灭菌锅前，须打开筛孔的盖（禁止铝制品及搪瓷密闭容器装放物品进行压力蒸汽灭菌锅后须封闭储槽及有孔器血5）灭菌合格物品有明显的灭菌标志、日期、责任者签全名、不潮湿5）4菌包体积要求排气压力蒸汽灭菌器不宜超过×30cm25cm；脉动预真空压力蒸汽灭菌器不宜超过×30cm×50cmo（）每日定期清洁灭菌器，定期做好灭菌器保养工作5）所有灭菌过程记录完整，并在规定期限加以保存5）消毒间环境清洁，无灰尘，符合要求3）压力灭菌器专人负责，持证上岗。定期培训，有技术质量监督局定期检测记录5）油、粉、膏等首选干热灭菌2）发放物品车每次用后用有效氯消毒液擦拭后，方能进入洁车存放无菌区2）回收物品车每次用后立即用1000有效氯消毒液擦拭后，方能放入污车存放区2）回收器械处理按流程操作，各种包布要一用一洗一更换，保证无破损，杜绝黑包5）已灭菌物品专室专柜、分类放置，按消毒日期先后顺序摆放整齐，并在有效期内使用，凡过期物品一律不可发放使用（）依法行护5）医疗锐器伤的防护（按医院感染预防与控制规范实做好职业防护（按消毒供应中心管理新规范要求实

标准分10020105515服务态度基础护理及专科护理

血液透室理质量准要求（每周抽查）接待病人热情、耐心，工作认真、细致，病人满意度达95%做好透析病人心理护理，了解病人基本情况，着装整洁，规范，穿戴符合要求，坚守岗位，严格遵守操作规程严格执行无菌技术操作，操作规范严格执行消毒灭菌制度，无菌物品合格率达严格执行消毒隔离制度，病人用物一人一用一消毒（含床单、被套等交叉感染严格执行查对制度，无差错发生室内安静、舒适、整洁、安全操作前洗手，防止交叉感染各级人员正确使用透析机、输液泵，并保证其完好状态，严格岗位责任制熟练进行透析治疗操作，血透机上机、下机操作程序熟练，无差错发生上机后核对设定的各种参数（各参数设定准确整填写透析记录单熟悉透析原理及各报警装置，查、排故障及时，建立静脉通路熟练，护理规范，严格无菌操作认真执行医嘱，整个透析过程勤巡视、严观察，各管道连接固定无松脱，无错接，有详细记录透析中严密观察动脉压静脉压TMP（跨膜压器及管路凝血征兆，有特殊情况能及时处理，记录详细，严密观察病情变化，掌握透析适应症、禁忌症及常见并发症，了解透析患者的基本病情，透析过程中要巡视患者异常反应，遇有特殊病情变化及时报告医生，并准确熟练采取相应措施，做好记录、做好患者及家属工作，主动介绍治疗前后注意事项（病人知道有关透析的注意事项取得患者密切配合，定时监测生命体征，严格按操作规程进行血透机、管道、透析器的冲洗、消毒，防止污染注射器用后处理及时规范，污物桶清洁，防止职业暴露，每日治疗结束后用清洁抹布擦拭透析机表面，如遇有血迹，应及时用含氯消毒液或过氧乙酸擦拭

标准分1001550管理工作

要求（每周抽查）严格区分清洁区、污染区和半污染区，布局合理，清洁、整洁医护人员进入中心应穿工作服，带工作帽、口罩，换工作鞋，进行无菌操作前洗手有透析机操作规程及透析程序流程，工作人员操作熟练有安全管理措施及严格的规章制度及岗位职责、技术规范及操作规程，并能够遵照执行，无差错事故发生有差错分析、整改、上报，有科室质控检查记录及科室质控会记录，阳性病人用物标识清楚，治疗护士固定，用物处理规范为每位患者治疗前更换手套，并规范使用手消氧气湿化瓶等污染器械用5%优氯净浸泡每月有水质监测记录，每日对出入透析器的透析液进行监测，有记录。配液人员资职符合要求工作人员熟悉各种消毒液的浓度配置及使用方法血液净化室、水处理室、复用间、治疗室每日紫外线消毒2次，有记录；每月做空气细菌学监测次，有记录；紫外线每日空气消毒2，地面每日用消毒剂拖地2次，有录。复用机对透析器的冲洗、消毒符合要求有记录，有操作规程及流程，无菌敷料柜清洁整齐，按消毒日期前后顺序摆放，无过期急救用物。设置齐全并保证性能良好，随时备用治疗室符合要求至少需制定的规章制度：医院感染监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度、患者登记和医疗文书管理制度、医务人员职业安全管理制度等

标准分10035门诊工质标准要求每周必查l、门诊各诊室设备齐全（要求详见护理质控手册，各室标志明显、

标准分100门诊环境布局业务管理

整洁、安全。2、导医、诊和咨询服务便捷、周到，主动为患者提供各类咨询服务和便民措施，落实首问负责制。有为残疾人、老年人服务的设施。3、路标与示牌醒目、易懂、准确、规范，在容易发生意外处有显著提醒标识。4、门诊环及诊室安静、整洁、就诊秩序良好，有保护患者隐私的措施。1、建立建门诊护理工作制度及岗位职责，各级各类人员职责明确，有完善的各班工作职责、工作程序及标准。有科室护理质控小组，有制度、职责、工作记录。有导医，并能为就医人员提供服务。认真做好预检、分诊工作。做好开诊前准备工作，工作人员坚守岗位，积极疏导患者，维持就诊秩序，每间诊室保持一医一患。换药室、注射室环境符合要求，建立护理技术操作规程，各项操作严格按操作规程进行，确保护理操作规范安全。门诊护理人员着装整齐，仪表端庄，符合护士仪表规范。态度和蔼，服务周到，礼貌待人，解释耐心，安排就诊有序，缩短候诊时间。不扎堆聊天，不干私活。门诊护士熟悉各科疾病分类、分诊范围；熟悉门诊专科、专家出诊

2040门诊

等信息；熟悉服务流程与服务规范。熟悉转科业务。对就诊病人能够观察病人的病情变化，发现急、危、重病人优先安排就诊。13有突发意外紧急情况应急预案，对预案内容有定期培训、演练、考核。14严格执行医院感染管理消毒制度。做到传染病的预诊工作，达到无漏诊，发现疫情及时报告。加强相关护理技术操作训练，组织科室护理人员业务学习，不断提高护士整体素质。各类物品、帐目有档案，无丢失，无损坏。每月征求门诊患者意见，满意率，对反馈信息进行分析与评价，不断持续改进。l、设有健康咨询台，有护士接待门诊病人咨询，有咨询内容、指导记录。2、发放健教育处方、宣传资料，并有登记。健康教育门诊控烟管理

门诊电子屏幕定期播放常见病、多发病、传染病等疾病预防知识及健康知识，播放的内容以光碟资料形式保存。诊室有健康教育宣传栏，做好候诊人员健康教育及科普知识宣教。l、门诊成立控烟工作小组、有小组职责科室控烟工作小组每月对本科室控烟进行检查并有记录诊室、门诊大厅、办公室有禁烟标识，禁止吸烟，无烟头、烟灰缸，对吸烟者进行劝阻，宣传吸烟危害。5、医院员不得穿工作服在吸烟区吸烟

2020优质护服考核标要求每周必查一、领导重视程度l、组织管理科室有“优质护理服务”领导小组，科室任任组长，护士长任副组长科室主任知晓科室开展“优质护理服务”况，并支持工作2、计划安科室有“优质护理服务”实施计划，有安排，稳步推进。任务目标明确，措施切实可行3、培训教对新护士落实岗前培训，加强护理文化和理理念的培育。护士掌握“三基能独立开展工作对卫生部和医院、科室关于“优质护理”相关文件，规范进行全员培训，护士掌握优质护理服务的内容和要求规范化培训落实到位，符合医院相关要求熟悉各专科疾病常规和护理要点重点部门ICU、抢救室等实施护士上岗前准入制度二、人力资源管理1、人力资配备l-l创造条件、采取措施增加护士，临床一线护士人力配备到位示范病区实际开放床护比≥1：0.4每年新增床位数与新护士数量比≥1：0.42、人力资调度科学合理配置护理人员，定岗定职，实行性排班，避免忙闲不均各班次工作量分配适当，实行具有专科特的弹性排班（APN）3、绩效考制度绩效考核制度完善、考核指标量化护理人员绩效分配向临床一线倾向，体现劳多得、优劳优得原则执行绩效考核方案，绩效分配能体现护士工作质量和工作效率三、护理服务规范1、护士责制护士护理病人实行责任包干，提供连续、程、无缝隙的护理服务每个护士平均包干病床数≤8张，每个护士都必须履行基础护理职责护理员持证上岗，不得从事注册护士工作出入量、鼻饲等）满足病人合理需求，耐心答询，实行首问责制2、服务公制护理服务项目、服务内容和收费定价公示新入院病人护士主动介绍住院环境、相关度和注意事项出入院流程及办理手续公示公示服务投诉电话，设立服务反馈意见箱病区每月发放满意度调查表3、服务项与内涵

标准分10015211310411031113411.51.5505211151111140要求每周必查基础护理A-1床单元整洁，晨晚间护理到位。按要求协助更衣、更换被褥A-2根据病情及患者需求，提供刷牙漱口、洗脸、刮胡须、梳头、洗头、擦身、洗手、洗脚、会阴护理、修剪指，趾甲、协助排尿、排便、更换衣裤等A-3按分级护理要求做好基础护理（口腔护理、鼻饲、吸痰、翻身拍背，并做好会阴及尿道口护理等免护理并发症（烫伤、压疮、坠床、口腔炎）发生A-4各种引流管位置适当、通畅、清洁，局部、干燥，伤口护理措施到位A-5协助病人床上移动，保证体位舒适正确-6压疮、跌倒、坠床等高危者有警示标识，住院病人佩带腕带病情观察B-I按照分级护理要求定时巡视病人，包括根据本专科疾病护理常规要求观察和护理；意识、精神状况；生命体征，舒适度、体位；安全措施；管道、伤口情况；用药观察；生理需要；病房环境、床单元；病人呼叫时护士能及时应答并有效处理时准确监测生命体征变化，发现问题及时报告并妥善处理-3护士掌握病人病情，包括病人诊断、治疗、饮食、睡眠、阳性体征、护理要点及主要病情变化专科护理C-I专科护理操作规范，护理技术操作合格率100%C-2各项护理符合要求，护士熟练、规范掌握常见症状及专科护理的护理常规，并落实到位C-3重点专科及监护病房的护士达到与医疗水平相适应的专科护理技术水平-5握常用护理急救技术，熟悉抢救程序、抢救药品和抢救仪器的使用护患沟通D-1护理人员言行规范，服务态度良。执行保护性医疗制度D-2做好出入院宣教，及时释疑解惑切实履行告知义务D-3执行各项操作均需履行告知义务与病人保持有效的沟通-4建立良好的护患关系，针对患者具体情况进行个体化的心理疏导、情感交流安全管理-1对有潜在危险行为的住院患（心理抑郁自杀倾向走失病情突发恶化等预警备案，严格交接班，确保各项防护措施落实到位，防止病人住院期间发生意外E-2有相应的安全标识（防跌倒、药物过敏、各种管道、特殊饮食、防压疮）并及时告知病人E-3急诊病人住院需专人护送进入病房；危重病人及行动不便病人外出检查有专人护送，转科病人有交接记录（含急诊、手术）E-4高危药品合理存放，注射药、内服药、外用药分开放置，标识醒目；毒麻、精神药品管理到位定时交接E-5制订意外及紧急事件的处理预案。护理不良事件及时上报，有原因分析、反馈及改进措施4护理人性化服务提供以人为本的住院护理服务接待流程规范，介绍熟悉病区环境、设施、床位医生和护士特殊检查预约、健康宣教到位有饮食摄入，禁忌指导，根据病人情况协助进食指导协助病人进行康复锻炼，提高其自护能力合理安排常规护理工作（常规护理工作早上点、下午2点进行）

标准分1001013311163211032411151111150.511110.5要求每周必查四、护理质量保证1护理规章制度l-l立健全制度、标准和规范，促进临床护理工作规范化工作制度、岗位职责、护理流程、疾病护理常规、服务规范等健全l-3制度规范简明、科学、切合实际，具有可操作性-4核心制度（分级护理制度、查对制度、值班与交接班制度）落实到位护理质量考核实施现场式质量管理，持续改进措施务实，有效果科室有护理质量控制小组，有计划、有针对性地组织各专科危重、疑难、病人进行护理查房、会诊和讨论，定期召开护理质量控制与持续改进情况分析会议护士长每天早晚巡视病房，掌握病人病情及需求，指导各级护理人员运用护理程序对病人实施整体护理，并检查护理措施落实情况护士长及时查看新入院、疑难危重和手术病人，督查医嘱执行情况，督查核心制度、护理常规、技术规程的执行情况五、活动客观评价1患者知情患者认识自己的责任护士患者知晓治疗、手术、用药、检查、饮食、康复等注意事项-3患者了解复诊时间及办理出院手续流程患者满意患者对护士服务满意患者对病区环境、设施、管理满意患者对护士的技术水平满意-3患者对护士的服务态度、服务及时性、服务质量满意医师满意医师对护士工作配合满意执行医嘱及时、到位病房管理有序-4病情观察到位，及时报告护理服务质量改善护士主动关心病人，提供全方位、规范化的优质护理服务护士行为规范，病房环境温馨，设施人性化基础护理落实率病人满意度提高，护士受表扬率提高

标准分100155111023103110.50.50.50.520.50.50.50.5310.510.5本标准的评价方法以实地查看、现场测评、情境模拟、电话暗访为主，突出临床护理内涵与护理管理的实效。本标准每项分值均以扣完本项基本要求标准分为止，不倒扣分。住院患者护工满意度调打表

l入院时护士是否主动情接待将您送到床5分）负责您的护士是否向您讲《住院须知

是是

否否、是否知道谁是您的主管护士分）

知道

不知道、您遇到问题时，是否能得到护士及时的帮助5分、您卧病在床生活不能自理时护士对您的照顾（分）

能

否满意

较满意

不满意、负责您的护士是否向您讲有关疾病、饮食、药物、炼、休息等有关知（5分）做各项检查、化验之前，护士是否向您讲解其目的和注意事（5分）您对护士的各种操作技术是否满意10分）意

讲是较满意

未讲否不满意进行项操作前护是否向您告知要进行何操及其注意事分）10、您对护士的语言、仪表、举止是否满意（分）满意

告知较满意

未告知不满意11您能步行去做检查时有无医院相关人员护分）

有

无12、护士是否帮您或看您服药到口分）

帮看

未帮看13房值班护士是否动巡视病房查看您的病（5分）

是

否14、护士是否向您介绍手术前、后的注意事项5）

介绍

未介绍15、手术室护士是否向您讲解手术中的注意事项分）讲

未讲16、当您发出传呼后，护士能否及时到达床旁5）17、护士长是否定期深入病房征求意见5分）