子宫多发性肌瘤

一、病例特点2191131、患者张冬琴，女，44岁，因下腹部胀痛半年余于2017年02月11日08时44分入院。2、患者自诉平素月经规则7天/30天，量中，无痛经史，无血块，末次月经2017年2月3日。于半年前开始无明显诱因出现下腹部胀痛不适，经期伴血块，血量无明显增多。于2017年2月2日至温州医院行B超检查：子宫多发肌瘤。未予处理。近来腹痛加重，伴腰酸不适，于今日在我院门诊复查彩超检查提示：子宫多发肌瘤，大者约88×72mm。患者为进一步治疗，门诊拟“多发性子宫肌瘤”收入我科住院。病程期间，患者偶有头昏乏力，无明显恶心呕吐，无畏寒发热，精神尚可，睡眠、食欲欠佳，大小便正常。3、既往有高血压病史2年，最高血压155/100mmHg，口服硝苯地平片控制血压，血压控制不详。1997年在当地卫生院行行结扎术。4、查体：T：36.6℃P：92次/分R：21次/分BP：138/80mmHg，神清，贫血外貌，心肺检查未见异常，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，少量白色分泌物，无异味，宫颈直径3.5㎝，II度糜烂，有接触性出血，无举痛，子宫前位，宫体大小约12*12*10cm5、辅助检查：2017年2月11日彩超检查：子宫多发肌瘤，大者约88×72mm。血常规：白细胞数目5.26×109/L、红细胞数目4.17×1012/L、血红蛋白浓度103g/L、血小板数目278×109/L、Ｏ型、RH阳性+。二、拟诊讨论：初步诊断：1、多发性子宫肌瘤；2、轻度贫血；3、高血压II级。诊断依据：多发性子宫肌瘤：1、因下腹部胀痛半年余入院。2、专科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，少量白色分泌物，无异味，宫颈直径3.5㎝，II度糜烂，有接触性出血，无举痛，子宫前位，宫体大小约12*12*10cm3，质硬，表面不规则，活动可，无压痛，双侧附件未及明显异常。3、辅助检查：彩超检查：子宫多发肌瘤，大者约88×72mm。轻度贫血：血常规：血红蛋白浓度103g/L。高血压II级：既往有高血压病史2年，最高血压155/100mmHg，口服硝苯地平片控制血压，血压控制不详。鉴别诊断：1、妊娠子宫：支持点：子宫增大，不支持点：该患者没有停经史，B超和尿HCG可鉴别。2、子宫腺肌病：支持点：下腹部胀痛不适，子宫增大；不支持点：患者无进行性痛经，B超有助鉴别。三、诊疗计划1、完善相关检查：三大常规、术前常规、血凝五项、肾功能、胸片、心电图等检查；2、二级护理，低盐低脂饮食；3、宫颈TCT；4、择期手术。

2017-02-1209:04

保存

删除

签名

张志巧主治医师今日查房：患者无明显腹痛腰酸，无畏寒发热，食欲睡眠尚可，大小便正常。查体：T：36.7℃P：92次/分R：21次/分BP：136/86mmHg，神清，贫血外貌，心肺检查未见异常，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。入院专科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，少量白色分泌物，无异味，宫颈直径3.5㎝，II度糜烂，有接触性出血，无举痛，子宫前位，宫体大小约12*12*10cm3，质硬，表面不规则，活动可，无压痛，双侧附件未及明显异常。辅助检查：2017年2月11日彩超检查：子宫多发肌瘤，大者约88×72mm。血常规：白细胞数目5.26×109/L、红细胞数目4.17×1012/L、血红蛋白浓度103g/L、血小板数目278×109/L、Ｏ型、RH阳性+。考虑诊断：1、多发性子宫肌瘤；2、轻度贫血；3、高血压II级。诊断依据：多发性子宫肌瘤：1、因下腹部胀痛半年余入院。2、专科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，少量白色分泌物，无异味，宫颈直径3.5㎝，II度糜烂，有接触性出血，无举痛，子宫前位，宫体大小约12*12*10cm3，质硬，表面不规则，活动可，无压痛，双侧附件未及明显异常。3、辅助检查：彩超检查：子宫多发肌瘤，大者约88×72mm。轻度贫血：血常规：血红蛋白浓度103g

/2017-02-1309:06

保存

删除

签名

黄秀英副主任医师今日查房：患者张冬琴，女，44岁，因下腹部胀痛半年余于2017年02月11日08时44分入院。查体：T：36.8℃P：99次/分R：19次/分BP：136/86mmHg，神清，贫血外貌，心肺检查未见异常，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。入院专科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，少量白色分泌物，无异味，宫颈直径3.5㎝，II度糜烂，有接触性出血，无举痛，子宫前位，宫体大小约12*12*10cm3，质硬，表面不规则，活动可，无压痛，双侧附件未及明显异常。辅助检查：2017年2月11日彩超检查：子宫多发肌瘤，大者约88×72mm。血常规：白细胞数目5.26×109/L、红细胞数目4.17×1012/L、血红蛋白浓度103g/L、血小板数目278×109/L、Ｏ型、RH阳性+。考虑诊断：1、多发性子宫肌瘤；2、轻度贫血；3、高血压II级。诊断依据：多发性子宫肌瘤：1、因下腹部胀痛半年余入院。2、专科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，少量白色分泌物，无异味，宫颈直