手术安全核查PDCA案例

PAGE手术麻醉科PDCA案例分析提高手术三方安全核查正确执行率案例编号ssmzk-001-12016年度上饶县人民医院PDCA持续质量改进案例记录表案例简介问题提高手术三方安全核查正确执行率负责人赵贞春开始日期2016－7月21日案例编号SSS－001－1问题描述：相关概念、衡量指标、改进意义定义：自《手术安全核查制度》颁布以来，仍有手术三方核查人员不能及时到位、手术安全核查内容不知晓等导致安全核查执行率低的情况发生。意义：缩短手术患者在手术间的等待时间；保证正确的手术患者、正确的手术部位、正确的手术方式，保障患者安全。1、发现问题阶段(F阶段)见附表2、成立CQI小组（O阶段）3、明确现行流程和规范（C阶段）见附表问题的根本原因分析（U阶段）见附表5、计划阶段（P阶段）见附表P6、实施阶段（D阶段）负责人：赵贞春实施时间：2016年8月17日至2016年10月1日实施地点：手术室DA8处理阶段（A阶段）纳入：病房标准科室标准全院标准C检查阶段（C阶段）见附表备注：1、案例记录表第1页篇幅有限，仅用于记录要点，详细步骤记录于续页中2、案例编号：SSmzk为手术室拼音开头，001为安全顺序号，1为PDCA循环轮次。一、“F”阶段———发现问题阶段收集改善前（2016年7月27日至8月10日）手术52台，查检了52台，查检率达到100%。查检内容包括核查的人员、核查的方式及病历的书写，其中27例合格，25例不合格，合格执行率为52%。日期台数7月277月287月297月307月318月18月28月38月48月58月68月78月88月98月10总计合格31312223212121127不合格11122120222312325合计42434343434433452二、“O”阶段——成立CQI小组组长：赵贞春副组长：刘彩莲组员：郑金丽、吕幸子、龚莹、郑静、姜昌标、洪定剑三、“C”阶段——明确现行流程和规范患者进入手术室，患者进入手术室，患者离开手术室前手术开始前手术三方按自己的方法核对患者的信息、手术部位、手术方式、手术名称等内容麻醉开始前手术医生未到位，麻醉医生和手术护士核对患者的信息等内容手术三方共同进行手术安全核查患者离开手术室前手术开始前手术三方按自己的方法核对患者的信息、手术部位、手术方式、手术名称等内容麻醉开始前手术医生未到位，麻醉医生和手术护士核对患者的信息等内容手术三方共同进行手术安全核查麻醉医生和手术护士共同进行手术安全核查 麻醉医生和手术护士共同进行手术安全核查患者离开手术间患者离开手术间四、“U”阶段——问题的根本原因分析1、根本原因分析方法人方法人 首台手术医生查房手术三方核查正确执行率低的原因 核查方式不不统一手术三方核查正确执行率低的原因第三次核查意识不强 不需要三方核对 手术医生 护士培训不足未制定规范化核查流程 麻醉医师 依赖护士宣读核查内容不全 兼台 培训形式单一 无信息化管理 核查后未签名 工友接病人未拿病历手术安全核查 监管不力表记录缺项 无奖罚措施 无病历 人工监督频率低核查表眉栏未填未进行规范化培训拿回病房病历讨论 科室负责人重视不够材料材料管理 管理2、要因查检表要因组员打分评分排序赵贞春刘彩莲姜昌标郑金丽郑静洪定剑吕幸子龚莹三方核查人员未到齐55555555401接台手术催台1111111185培训不足55535553362监管体制不完术安全核查单记录缺：5分为最主要，3分为次之，1分为最次之。3、要因统计表项目分数累计百分率（%）三方核查人员未到齐4033.3%培训不足3663.3%手术安全核查单记录缺项2080%监管体制不完善1693.3%接台手术催台8100%根据所得数据绘制柏拉图五、“P”阶段———计划阶段1、健全相关制度，手术科室负责人为实行手术安全核查制度第一责任人，加强督查。2、科室内进行规范化手术三方安全核查培训与学习。3、培训形式多样化。3、规范手术安全核查表记录方法。4、制定标准化的手术安全核查流程并在手术室张贴流程图。5、提高手术三方安全核查正确执行率计划表步骤7月8月9月10月负责人3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周提出问题赵贞春统计改善前手术三方核查未执行次数郑金丽姜昌标分析执行率低的原因郑静健全相关制度，手术科室负责人加强督查赵贞春刘彩莲科室培训与学习吕幸子郑静规范手术安全核查表记录方法洪定剑标准化手术安全核查流程龚莹处理阶段刘彩莲………为计划线 为实施线六、”D”阶段——－实施阶段1、改进计划的制度1）、健全相关制度：要求主刀医生必须在手术病人入手术室10分钟内进入手术间进行手术。手术安全核查必须有三方共同参与。2）、手术科室和手术室、麻醉科的负责人为手术安全核查制度的第一责任人，必须加强此制度落实情况的督查，对安全核查执行不到位者扣除相应的绩效分数。3）、加强培训力度，且培训形式多样化。科室利用交班时间加强对安全核查具体内容和步骤的培训；规范的核查流程视频发送到科室微信群进行学习；对于手术医生由手术科室人员演练后进行现场考核，错误步骤当场指出再次培训。4）、规范手术安全核查表记录方法。麻醉师负责表格空白内容的管理及表格眉栏的填写；《手术安全核查表》必须在每一次手术安全核查确认无误后签名，不得提前填写或补签名。5）、标准化手术安全核查流程。把握手术三方核查的三个时机，掌握每个时机的主导负责人；加强宣传力度，制作并张贴核查流程图，提醒手术人员及时准确的执行安全核查，强化参与手术人员的安全核查意识。2实施2.1通过调查可以看出：核查三方人员未到齐、培训不足致核查方式不统一、手术安全核查单记录缺项、监管体制不完善、接台手术催台是手术三方安全核查执行率低的原因。根据80/20定律，最主要的原因是手术三方安全核查人员未到齐、培训不足、手术安全核查单记录缺项，三者累计百分比占手术三方安全核查未执行主因的80%。因此将本次改善的重点定为：手术三方安全核查人员未到齐、培训不足、手术安全核查单记录缺项。2、设计手术三方安全核查执行率分析调查表，对改善后未执行例数再次统计3、结果：对策实施与检讨：对策一对策名称健全相关制度和完善相关制度主要原因手术三方安全核查人员未到齐改善前：手术医生过于依赖护士，认为护士核查很认真。手术医生核查者为主刀，由于工作忙碌不能及时进入手术间核对。手术人员安全意识差，思想不够重视。对策内容：健全《医护人员相互监督制度》，完善《手术安全核查制度》，要求主刀医生必须在手术病人入手术室10分钟内进入手术间进行三方核查。。如果主刀医生特殊原因未在规定时间内到达手术间，则由具有执业资质的手术一助完成。手术安全核查必须有三方共同参与完成。手术科室、手术室和麻醉科负责人为手术安全核查第一责任人，必须加强对此制度落实情况的督查，对执行不到位者扣除相应绩效分数。P对策实施：全体手术人员负责人：赵贞春、刘彩莲实施时间：8.17——9.15实施地点：手术室DA对策处置：1、经过效果确认，该对策为有效对策，通过健全制度，手术三方共同进行安全核查，正确执行率94%。2、将手术安全核查制度列入规范化质量管理。C 对策效果确认：手术三方核查正确执行率由改善前的52%提高到改善后的94%。对策二对策名称加强培训，培训形式多样化主要原因培训不足，核查方式不统一改善前：手术医生不知道手术结束后还需要核查。没有进行规范手术安全核查流程培训，无章可循。手术三方按自己的方式进行安全核查对策内容：利用晨会交班、微信群、规范的核查视频、模拟演练等方式进行培训学习，提高手术人员安全准确的核查执行率。制定并张贴规范化的手术三方安全核查流程图。对手术人员进行现场考核，错误步骤当场指出并再次培训。P对策实施：全体手术人员负责人：吕幸子、郑静实施时间：8.28-9.21DA对策处置：经过效果确认，该对策为有效对策，通过培训，手术人员能进行规范化的手术安全核查。该对策列为常规培训。C对策效果确认：经过多次不同形式培训，核查方式同质化，手术安全核查正确执行率由改善前52%提高到改善后的94%.对策三对策名称规范手术安全核查表记录方法主要原因手术安全核查表记录缺项改善前：1.核查表眉栏有空白。2.核查后未签名。3.提前填写内容对策内容：由麻醉师负责表格空白内容的管理及表格眉栏的填写。《手术安全核查表》必须在每一次手术安全核查确认无误后签名，不得提前填写或补签名。手术人员相互监督提醒。P对策实施：全体手术人员负责人：洪定剑实施时间：9.16-9.22DA对策处置：1、经过效果确认，该对策为有效对策，手术安全核查表书写正确、及时、完整。2、该对策列为规范化管理。C对策效果确认：手术安全核查表无缺项，记录完整。七、“C”阶段－－－检查阶段1、收集改善后（2016年9月24日至10月7日）手术52台，查检52台，查检率为100%，手术三方正确执行率为94%。改进后手术三方安全核查执行率调查表日期调查例数执行未执行（原因）执行率规定达标率9.24－10.752493（1例核查单医生有一个时间段未签名，2例为患者离开手术室前未进行三方核查）94%100%改进前后效果对比巩固改进成果——改进流程并标准化患者进入手术间患者进入手术间第一次核查核对：麻醉实施前由手术医师主导第一次核查核对：麻醉实施前由手术医师主导询问患者姓名年龄手术医师向患者自我介绍手术医师、询问患者姓名年龄手术医师向患者自我介绍手术医师、麻醉医师、手术室护士麻醉医师查看患者病历手术室护士查看患者腕带，与患者回答的内容核对麻醉医师查看患者病历手术室护士查看患者腕带，与患者回答的内容核对麻醉医师读患者住院号手术室护士查看腕带核对麻醉医师读患者住院号手术室护士查看腕带核对手术医师继续询问患者的病情及手术部位并确认手术方式及手术部位标识确认已签署手术知情同意书继续询问患者的病情及手术部位并确认手术方式及手术部位标识确认已签署手术知情同意书确认麻醉知情同意书及麻醉方式 确认麻醉知情同意书及麻醉方式手术室护士、麻醉医师根据住院病历核对手术室护士、麻醉医师根据住院病历核对麻醉医师检查皮肤完整性、术野皮肤准备情况及静脉通道、询问患者有无过敏史、询问是否需用抗菌药物，查看抗菌药皮试结果，询问是否进行术前备血检查皮肤完整性、术野皮肤准备情况及静脉通道、询问患者有无过敏史、询问是否需用抗菌药物，查看抗菌药皮试结果，询问是否进行术前备血手术医师、手术医师、麻醉医师、手术室护士手术室护士手术医师回答手术室护士手术医师回答核对完毕核对影像学好资料，在手术安全核对表上签字核对完毕核对影像学好资料，在手术安全核对表上签字第二次核对手术开始前由麻醉第二次核对手术开始前由麻醉医师主导读住院病历通知单上患者姓名性别年龄住院号读住院病历通知单上患者姓名性别年龄住院号麻醉医师麻醉医师手术医师、手术室护士核对确认手术方式、手术部位、预计手术时间、失血量，提示术中要注意的事项确认手术方式、手术部位、预计手术时间、失血量，提示术中要注意的事项手术医师麻醉医师陈述麻醉需要关注的事项手术医师麻醉医师陈述麻醉需要关注的事项 确认物品灭菌效果、仪器设备完好，术前术中用药情况，影像学好资料准备情况确认物品灭菌效果、仪器设备完好，术前术中用药情况，影像学好资料准备情况手术室护士核对完毕三方在安全核查单签名手术室护士核对完毕三方在安全核查单签名手术室护士手术室护士第三次核查患者离开手术室前由手术室护士主导第三次核查患者离开手术室前由手术室护士主导根据住院病历核对读患者腕带所写的姓名性别年龄和住院号麻