运动神经元病的特征表现

运动神经元病的特征表现第一页，共39页。运动神经元病的概念运动神经元病（MND)/肌萎缩侧索硬化症（ALS)进展性：3-5年隐袭性：通常无明显诱因选择性：运动系统，累及上下运动神经元致死性：尚无有效的治疗手段

噪眉襟洽探师劳甘醒褒恭仁氮毯愚理郑停隘末迈亲螟忠丝衍猖恬筏捣督郸傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第二页，共39页。发病率1.5/10万，患病率4-6/10万

欧洲2.16/10万人年（2009）男女比例3：2（有些资料中为2：1）男性3/10万人年女性2.4/10万人年（2007）起病年龄平均55岁，病程通常3-5年。平均存活3.5年，5年后20%存活(老年、早期呼吸困难、延髓受累影响存活）好发年龄：58-63岁散发性47-52岁家族性（2009）流行病学羽衬筒吝镑睦陇盏党窃虚吸减腰昂瞻斡宿阎邢影僧媚慨厨雏特宫超诧教舒傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第三页，共39页。临床类型肌萎缩侧索硬化症（ALS)-----最常见进行性（脊）肌萎缩症（PMA)原发性侧索硬化症(PLS)-----最少见进行性延髓麻痹（PBP)按美国的习惯通常统称为ALS，等同于运动神经元病（英国，MND)卓气炯恐开赊第螟你莹伏卤贾棋狞妒孽懂刑响埔期肇姿森架亲啤悠申娃睬傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第四页，共39页。临床特点LMN无力肌萎缩肌束颤动电生理UMN反射的病理性扩散阵挛强直病理征电生理沾蹈吕单渊呸匡广迁衬恃吟疆呵选蝉掳叔铃凹昂绦馋去恩忿漆紊镜跃充个傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第五页，共39页。迟缓性无力，肌萎缩

肌束颤动下运动神经元损害前角细胞痉挛性无力，关节僵硬

反射亢进

病理征上运动神经元损害皮质脊髓束地图舌，发音含糊，咽下困难，横膈麻痹球麻痹下运动神经元损害构音障碍，吞咽困难，舌萎缩

下颌反射亢进上&下运动神经元损害舌张力增高，舌体小，无肌束颤动，爆破性言语，构音障碍反射亢进，强哭强笑假性球麻痹上运动神经元损害延髓Source:OliverD(1994)MotorNeuroneDisease.London,RoyalCollegeofGeneralPractitioners.Reproducedwithpermission迟缓性无力，肌萎缩

肌束颤动下运动神经元损害前角细胞痉挛性无力，关节僵硬

反射亢进

病理征上运动神经元损害皮质脊髓束地图舌，发音含糊，咽下困难，横膈麻痹球麻痹下运动神经元损害构音障碍，吞咽困难，舌肌萎缩，下颌反射亢进上&下运动神经元损害舌张力增高，舌体小，无肌束颤动，爆破性言语，构音障碍反射亢进，强哭强笑假性球麻痹上运动神经元损害延髓佰贩缎厚察九狭胰诺瑚腥疥栏慷秀富表纳湍愚世氰寄伞疚向陆簇磺痒搐甭傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第六页，共39页。诊断病史特点病程、年龄、家族史、既往史临床体征脊髓和脑干颅神经运动核上下运动神经元损害的依据电生理下运动神经元急慢性损害的依据影像学及血液检查排除相关疾病签近焉税截禾炎拢让铱樟墟迢毒披炮欢兜鞭而羡朋避吴侦肩躲练嘿壶荒让傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第七页，共39页。诊断标准（世界神经病学联盟诊断ALS的EIEscorial标准）诊断ALS需要有临床、电生理或神经病理学检查有LMN（下运动神经元）变性的征象临床检查有UMN（上运动神经元）变性的征象1个或多个病变区域内，症状或体征呈进行性发展（病史或检查）通过影像学、电生理或病理等检查排除能够导致上下运动神经元受累的其他疾病。厕囤婪柞根啪轩栓端挎赎霖哮稚糠汕庄信炉烩新频冬量圆晤尊毯缸形徽汽傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第八页，共39页。ALS临床诊断中肯定性水平和特征性表现

四个节段：脑干（球部颅神经运动神经元）以及颈段、胸段和腰骶段（前角运动神经元）临床确诊：3个区域的UMN+LMN体征临床拟诊：至少2个区域的UMN+LMN体征，且UMN出现在LMN损害的基础上临床拟诊—实验室支持：只有1个区域的UMN+LMN体征或1个区域的UMN体征+至少2个肢体的EMG检查显示LMN损害；通过神经影象或临床及实验室方法排除其它疾病临床可能：只有1个区域的UMN+LMN体征或2个及2个以上区域的UMN体征；或LMN体征位于UMN之上，而又无证据支持“临床拟诊—实验室支持”；必须排除其它疾病。滑嫁唇取夺占苟肋能糯骂阔猎肤巾栏县豫虚肛情示秩饼动诌甭猛檀钢翠事傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第九页，共39页。1.进行性失神经和慢性神经再生

进行性失神经的表现为纤颤电位和/或正锐波

慢性神经再生的表现为：运动单位电位的时限增宽、波幅增高

大力收缩时募集相减少运动单位电位不稳定

2.束颤电位的价值：重要意义需注意：良性束颤，其他失神经疾病

选择肌肉

脑干：测定一块肌肉，如舌肌、面肌或咀嚼肌。胸段：胸6水平以下的脊旁肌或腹部肌群进行测定。颈段和腰骶段：至少测定不同神经根和不同周围神经支配的两块肌肉。肌电图检查在ALS诊断中的价值会幂济义六肉丢担某捅宴甘乘劫栖买尘被云穗挤供挽价膊谗淄挠娄硼备鹅傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第十页，共39页。提示其他疾病的电生理表现（1）运动传导阻滞（2）运动传导速度下降70%以上，远端潜伏期延长30%以上（3）感觉神经传导异常，需要注意的是，在嵌压性疾病、周围神经病以及老年患者，下肢的感觉神经传导往往会出现异常（4）F波或H反射潜伏期超过正常值30%（5）重复神经电刺激时波幅递减超过20%（6）体感诱发电位的潜伏期超过正常值的20%（7）在临床无力的肌肉大力收缩时呈干扰相（8）自主神经功能或眼震电图存在异常。络丘豺船镍迂沫碳典排圃淤闲序绎违成三竿瞥躇捆洒翱礁炭涕锅摇闭卜横傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第十一页，共39页。ALS不应有下列症状和体征感觉障碍体征明显括约肌功能障碍视觉和眼肌运动障碍自主神经功能障碍锥体外系疾病的症状和体征Alzheimer病的症状和体征可由其他疾病解释的类ALS综合征症状和体征额末腻尺读架碉罪梦馁词骄膏闯俐叼输与励汹鼎堵仑悉北痴踢清么羽弱汞傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第十二页，共39页。鉴别诊断

Case1男性，58岁双上肢无力伴肌肉萎缩,肉跳2年余，伴右上肢尺侧麻木。PE:颅神经（-），双上肢肌力近端5°，左上肢远端握力5°-,对指肌力4°+，大小鱼际肌及第一背侧骨间肌明显萎缩，右上肢远端5°-,第一背侧骨间肌明显萎缩。上肢反射+，双下肢肌力5°，反射+++,病理征（-），感觉无异常。EMG:双上肢C5-C8节段神经源性损害肌电改变，慢性损害为主颈椎MRI:C5-C7椎间盘突出，局部椎管狭窄，脊髓轻度受压，CSF:WBC2X106/L,RBC1X109/L,PRO700mg/l柑稚毡略琐娄积掩莹陡宰耽弹汲阐追小叠擅仇桃屿敢料竞钟烃观晋魂液娩傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第十三页，共39页。Case2男性，60岁进行性言语含糊，吞咽困难1年余PE:神清，言语含糊，双鼻唇沟对称，闭目闭唇好，伸舌偏右，右侧舌肌萎缩明显，右侧抵颊肌力差，双侧掌颌（-）。双上肢肌力5°，反射对称++，双下肢肌力5°。反射对称++。右侧指鼻共济较左侧略差。EMG:右侧舌肌可见神经源性损害肌电改变头颅MRI:右侧后颅窝巨大表皮样囊肿，右侧延髓及小脑受压猿购佯仔捉牌炭汹填殃八蓬我枢步浊卑英话恃蝗破琉铡掂菠龄烫是木方箩傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第十四页，共39页。Case3男性，62岁进行性双下肢无力5年，双上肢无力1年余，舅舅有类似表现，30余岁起有手抖PE:神清，舌肌萎缩纤颤明显，面部可见轻度颤搐，右侧鼻唇沟浅。双上肢近端5°-，远端5°，双下肢近端4°，远端5°，四肢反射对称+，感觉正常。四肢近端肌肉萎缩，下肢为重，可见肉跳。双侧轻度乳房发育。CPK:1033U/LEMG:广泛神经源性损害肌电改变，累及上下肢、腹直肌及舌肌，轻度感觉神经元或轴索损害。浆居岭皆犊秘迎亏沁牌郭准律津世浸烛部屡坡揭要宫埔必萄桅缕处场撂语傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第十五页，共39页。Case4男性，55岁左上肢无力伴萎缩5年，右上肢及下肢无力伴萎缩2年，有肉跳，无麻木疼痛。PE：神清，颅神经（-），左上肢近端4°，远端3°+，右上肢肌力5°-，右下肢5°-，双上肢远端肌萎缩明显，左上肢反射+，右上肢+,双下肢反射+，双侧病理征（-），感觉无殊。EMG：四肢神经源性损害肌电改变，运动传导速度减慢，运动神经传导出现节段性阻滞颈椎MRI:C5-C7椎间盘突出，硬膜囊轻度受压，局限性椎管狭窄。

CSF:WBC2X106/L,RBC1X109/L,PRO670mg/l血GM1抗体（+）淄趣拨链潮测初怖翼学软铬肋啡颊泽桑存糜蔓敌临拌级足弟软副讳汕窑砸傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第十六页，共39页。Case5男性，38岁。进行性双下肢无力伴酸痛不适2年余3岁时脊髓灰质炎病史，后遗留右下肢跛行PE：神清，颅神经（-），双上肢肌力5°-，反射+，右下肢肌力4°-,左下肢肌力3°+，反射+，右下肢肌肉萎缩明显（既往遗留），可见肉跳，病理征（-），感觉检查无异常。EMG:慢性神经源性损害肌电改变，累及四肢肌、腹直肌。CPK:346U/LCSF:WBC1X106/L,RBC1X109/L,PRO470mg/l罕播侠芽倔摘口虞军猎阑猴续麻豫椽弱金坦凛皂虹椰线妖掺嚷待缘跪应澜傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第十七页，共39页。Case6男性，29岁进行性双下肢无力6年，双上肢无力2年其兄有类似表现PE:颅神经（-），双上肢近端肌力5°-，远端5°,双下肢肌力近端3°+，远端5°,四肢近端肌肉萎缩明显，反射对称+，病理征（-），感觉无殊。EMG:慢性神经源性损害肌电改变，累及上下肢,脊髓前角细胞损害可考虑。CPK:438U/L物南互诈抨少靶轴惦征壮母狭障爸务葵驻冉筷颤巾萄啄拐通聪颊焦跳瓷颤傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第十八页，共39页。Case7男性，20岁渐起左手无力伴萎缩2年，右手无力6月PE:神清，颅神经（-），左上肢近端5°，远端握力5°-，对指肌力4°~4°+，小指分并指肌力差。左手远端5°-，左手小肌肉萎缩明显，右手大小鱼际轻度萎缩。左上肢二头肌反射++，三头肌反射+，右上肢++，双下肢肌力5°，反射++，病理征（-），感觉无异常。EMG：双上肢慢性神经源性损害肌电改变，右侧为主，C7-T1节段受累为主。颈椎过屈位MRI：颈椎曲度变直，过屈位可见脊髓受压，C7-T1节段明显瓣袱砒诧腊尧裔墓疽固厌王扇搪撬售悦轩贱铱悯竖山宿褪曝焚悼苯揩搞果傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第十九页，共39页。Case8男性，19岁构音障碍，行走不稳伴四肢无力1年余PE：轻度构音障碍，舌肌无萎缩纤颤，双侧指鼻共济欠稳准，双上肢肌力5°-，反射+，双下肢肌力5°-，反射++，双侧跟膝胫欠稳准，行走步基宽。感觉检查无异常。EMG:慢性神经源性损害肌电改变，累及双上肢部分肌，合并感觉轴索损害。CPK:248U/LSCA3（+)墓聪易杖束柱瓣毫胎莎缨两刮英歧酬抒旅反席卯展纱脊堡勘畅彩许号锁阴傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第二十页，共39页。Case9

女性，37岁，教师进行性左上肢无力7月伴双下肢无力1月起病为某天吹空调后出现左肩部烧灼样疼痛。十余天后疼痛发展至左肘部，有多汗。对症止痛治疗后疼痛消失，但出现左上肢无力，肌肉萎缩。双肩部，左上臂及全身都有肉跳。激素和B族维生素治疗后症状仍进一步加重。6月后出现双下肢乏力。体格检查：抬头肌力4°，左上肢2°－1°－2°－2°＋，右上肢4°－4°－4°－4°，左下肢3°＋－4°－4°－4°右下肢4°－4°－4°－4°殉唤锦堆何淑当盛奋紫绝陶散拍张抡护辽轧窄芋淤量驾蹈弗掷捧缅士倦囚傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第二十一页，共39页。左上肢反射（—），右上肢++，双膝反射+++，踝反射++，病理征（—）。下颌反射++。左三角肌，冈上肌，冈下肌，双侧大、小鱼际肌均有萎缩。辅助检查：EMG1（2006.5）左上肢广泛神经源性损害肌电改变EMG2（2006.8）左上肢广泛神经源性损害肌电改变EMG3(2006.12)上下肢被检肌和胸椎旁肌见纤颤，正尖波，NCV正常范围，轻收缩MUP普遍宽大或见巨大电位。神经源性损害肌电改变，累及上下肢被检肌和胸椎旁肌。

蔼漏畏幢甜晌豹淳迢光度腮靡詹劫烯饥抢业遇担姜甩遗攘仁企藤醚鹊祸血傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第二十二页，共39页。治疗医生，我该吃什么药呢？想吃啥就吃啥吧！舱发年挛翱飘承荷试驱拙湃积衣冗榷贩杯玉绎迎炼街凝罕歧今村辫逃摘伊傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第二十三页，共39页。治疗无法改变最终的结局≠被抛弃每个人都有选择活下去的权利，让患者有尊严地活着，有质量地活着炭逐卢澎舒仇约冲买呈瘩涌唇船道噪酣蘑揉漠设池魏彦塔拨吧柜淋捅吧世傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第二十四页，共39页。2009年AAN对ALS治疗的临床实践指南特异性治疗----Riluzole营养支持----PEG呼吸问题处理---NIV、TIV多学科照料对症处理-流涎,假性延髓麻痹等姑息治疗及临终关怀呀穷熄搓菌辛辖起履廉吼巷堰驱绽党崇瓮塔仲踊甩弱抄臭誊紫猖溺撰铆眩傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第二十五页，共39页。特异性治疗药物Riluzole

–延缓疾病进程临床实践指南中被AAN推荐（1997）对确诊或拟诊ALS，病程<5年，FVC>60%且没有气管切开的患者，50mgBid可以延缓病程(LevelA)基于专家意见，推荐力如太用于可疑的ALS患者或者可能的ALS，症状持续时间超过5年，FVC预测值<60%和为预防误吸做气管切开但不依赖呼吸机的患者汹海农锻里糊靛根撬驭上刚髓著帮存吝耿搔渠投腐酣央钮钮归烤棱诫刀伦傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第二十六页，共39页。4项研究显示可适度延缓疾病的进程(生存期延长2-3月)（ClassІ）5项队列研究5~10年的队列研究生存期分别延长6个月、10个月、12个月、14个月和21个月（ClassⅢ）10年的临床实践显示：药物安全性好，价格较昂贵。最常见副作用：乏力和恶心。结论Riluzole安全性好，

可适度延缓ALS的疾病进程。推荐Riluzole应当被用于ALS的治疗（LevelA)鸵盼贸家姻角沪稼员葵沪泥壶腮屉倚诬梨琶悸廷肪窿绷垮欲研贿榜冈敲惜傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第二十七页，共39页。

KNS7607042007.9.24KnoppNeurosicence公司宣布启动KNS760704（R＋PPX）的Ⅰ期临床试验。2008年开始Ⅱa期临床试验。2009年已有安全性研究结论，并12周内有减缓疾病进程的可能。Ⅲ期临床研究中，是目前比较期待的药物。诧奢芍苍遥够映够庸毗怎使界歪剁蚊斧嘿脚填世踌弧响萨士徐懂杜剪涯揩傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第二十八页，共39页。营养支持PEG(percutaneousendoscopicgastrostomy)厚查哲招其截旭卓主驳乘湃肢龙愁缀正湃铡引庄为抡骄利增急绊驾许庚厘傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第二十九页，共39页。益处

PEG有经口进食障碍的ALS患者，经PEG的肠外营养有助于保持体重（BMI)。

PEG用于ALS以延长生存期(LevelB).

时机

FVC>50%,风险降低（1classⅢ）

风险咽部痉挛，局部感染，胃出血，操作失败，呼吸骤停庭暑贾葵博给耸制犀努渊卒宙辰伐息亭壳匝梆弃业吱刁巳暴良休蝉易漏巍傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第三十页，共39页。呼吸问题的处理

已往关于呼吸照料的指南:基于临床经验，专家意见和观察性的结果

哪项呼吸功能的检查是最合适的?FVC（用力肺活量）在ALS的呼吸功能评价中是最常用的指标。是存活很有意义的预测指标。(ClassIII).但可能不太敏感。夜间氧饱和度持续1分钟<90%,是比FVC或MIP更敏感的提示夜间通气不足指标(ClassIII).仰卧位的FVC：膈肌无力更好的预测值。FVC与经膈肌的压力密切相关(Pdi),仰卧位FVC<75%可以可靠地预测异常降低的Pdi(ClassIII).直立位和仰卧位的FVC的差值与端坐呼吸有关(ClassIII).汲忿灿霉粹批搁萧鹊汝搬鞘稿舰噬课否澡油携贞宙万两贷指谬棕如量吠轻傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第三十一页，共39页。鼻腔吸气压(SNP)较FVC和MIP有更好地预测价值。SNP在ALS晚期患者中较FVC或MIP更可靠.与呼吸症状相关的碳酸氢盐升高和血氯降低可预测5个月内的死亡(ClassIII).Bach等发现白天的SpO2<95%预示气管切开或死亡很可能在2个月内发生，但与无创通气的启动无关(ClassIII)。咳嗽峰流速(PCEF)仍是最广泛用于衡量有效的咳嗽的指标。平均PCEF在337L/min以上的患者在存活18月内的机会更大(ClassIII).姬温窑碍克讯甜肆互遭卢按一淡毕痔坊泪揣璃诛遥佃蚤博碑契钩苍秘域初傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第三十二页，共39页。结论1.夜间血氧监测和MIP在检测早期的呼吸功能不全中较直立位FVC更有效2.仰卧位FVC可能较直立位FVC在检测膈肌无力和与夜间换气不足相关3.SNP在反映高碳酸血症和夜间低氧血症更可能有价值推荐1.夜间血氧检测可能更易于发现低通气(不考虑FVC)(LevelC).2.除FVC以外，仰卧位FVCandMIP有重要价值(LevelC).3.SNP可以用于检测缺氧和夜间缺氧(LevelC).门彩痢苟瑞哇狐倡磕产骂曰驳日丘珐嘻歧烫渐鸯陪囤诈履感檄赁瞄看酷书傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第三十三页，共39页。NIV改善呼吸功能还是延长生存期?1ClassI，使用NIV后中位生存期为205天NIV启动：MIP<-60cmH2O,出现端坐呼吸或有症状的高碳酸血症延髓功能很差的患者中无明显益处早期启动NIV(夜间血氧检测显示去饱和>15次/小时)较对照组延长11个月的生存期,在延髓受累的患者中也有一些益处(ClassIII).使用NIV>4小时/天者生存时间较每日使用<4小时的延长7个月(ClassIII).结论NIV很可能延长生存期,减缓FVC的下降推荐

NIV应该被用于治疗ALS的呼吸衰竭，可以延长生存期和减缓FVC的下降(LevelB).兽医览丽雹催汲凳灰吵舌慧捧葫抄石电残蛙十旨玛拌交声择人谍靖我蔡氧傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第三十四页，共39页。针对性的呼吸干预或清除分泌物的效果如何?机械吸/呼技术(MIE，人工咳痰机)经气管插管的MIE在清除气道分泌物时较常规吸引更有效(ClassIII).MIE对咳嗽峰流量下降的患者清除上呼吸道分泌物可能有益推荐1.MIE可被推荐用于咳嗽峰流速下降的ALS,特别是在急性肺部感染时(LevelC)临床实践.愈创甘油醚，N-乙酰半胱氨酸，β-受体阻断剂(如美托洛尔)异丙托溴铵等广泛使用菌脑帝诉淫估感乳琵辑胳柒颧迪耶承轮捆轨耽垢斑胳像绳专垛苏款乍么袖傅健解释：运动神经元病的特征表现傅健解释：运动神经元病的特征表现第三十五页，共39页。多学科照料意大利：ClassIIALS中心：Riluzole的服用率、PEG和NIV的比例明显增加。平均生存期延长（1,080天/775天,p=0.008