2023容量评估及容量反应性（完整版）

2023容量评估及容量反应性(完整版)如容量治疗后心排出量(CO)或每搏量(SV)较前增加≥12%~15%,被认给予容量治疗，其中容量反应性好的仅为40%~72%。目前临床上根三、临床上常用的前负荷指标主要包括压力负荷与容积负荷指标。监测静态前负荷来判断容量状态，是目前指导容量治疗最为常用和传统但近来多个临床研究表明静态前负荷数值并不能准确地评价和预测液体反应性。(一)压力负荷指标CVP近似于右房压(RAP),反映右心压力负荷和血管内容量，其实际临床价值存在争议。临床研究显示，容量治疗有反应组与无反应组中的初始CVP无明显差异，其不能有效预测液体反应性。Osman等人回顾分析96例感染性休克患者的150次容量治疗(20分钟内输人500ml6%的羟乙基淀粉),结果显示以CVP(<8mmHg或<5mmHg)预测扩容有效(CI增加≥15%性预测值仅为47%。但亦有学者认为，基于Guyton提出的体循环平衡模型，CVP作为静脉回流下游的压力，是CO的决定性因素，可治疗有效，结果表明CVP在0~20mmHg之间存在对容量治疗无反应者，CVP<5mmHg时，仍有25%的患者对容量治疗无反应，但CVP>10mmHg,仅有2.5%容量治疗有反应，因此认为CVP存在上容量治疗是否有效。感染性休克的患者中，以PAWP<12mmHg来预测容量治疗有反应(CI增加≥15%),阳性预测值为54%。近期报道在健康志愿者身上CVP和PAWP与心室的充盈程度也没有必然的将CVP8~12mmHgPAWPmmHgRVEDVI>138m/m²时，容量治疗均无反应，而RVEDVI<90ml/m²,容量治疗100%有效；但也有研究表明在RVEDVI>138m/m²时，仍或>20cm/m²)ITBVI(<750ml/m²或>1000ml/m²),GEDVI(<600ml/m肺循环内血管受到挤压，引起左室每搏量(SV)一过性增加；同时胸腔内压增加，降低左室后负荷，有利于左室射血。目前认为左室SV周期性的变化主要与吸气时右室充盈，射血减少相关。因此，机械通气引起的左室SV变化幅度大则提示左、右心室均处于心功能典线的上升支，此时液体反应性好。反之，如果左室SV变化幅度小，则提示至少存在一个心室处于心功能曲线的平台支，液体反应性差。目前临械通气时，以呼气末的收缩压作参照值，将呼吸周期中收缩压的最大值与参照值之间的差值定为△p,而将收缩压最小佰与参照值的差值定主要是△down值增加所致。1987年，Perel等对该现象进行研究，等对15例机械通气患者进行液体复苏进行观测，结果显示补液引起别，而PAWP无区别。以△down≥5mmHg为界值预测每搏量增加≥15%,阳性预测值95%,阴性预测值93%。在失血性休克动物模型和感染性休克患者中的研究亦证实，SPV能够敏感地反映血容量的变化，预测液体反应性。(二)PPV、SVV类似于SPV,SVV和PPV是指通过记录单位时间内每次心脏冲动时的SV或脉压，计算出其在轮廓技术实现心排出量的动态实时监测而获得，理论上SVV能更准以准确地预测液体反应性，阳性预测域值在10%~15%之间。Kramer等在研究冠脉搭桥手术患者后认为，在预测液体反应性方面PPV远加，敏感度100%,特异度93%。还有研究表明SVV≤10%,容量治疗无效，液体反应性差。动脉波形相关的动态前负荷在预测容量反应性上明显优于传统的静态量(8~12ml/kg)容量控制通气。另外存在其他的因素引起每搏最幅度变异时，如：有心律失常或自主呼吸时，动态前负荷则不能有效预测液体治疗反应。近来发现超声测量呼吸对大静脉变异率也可预测和判断容量反应性，部分空虚的血管提示低血容量，完全充盈的血管提示塌陷指数>36可以预测容量反应性。液500~1000ml或胶体溶液300~500ml,并判断患者对液体反应系统的调节，其作用一般可维持10分钟左右，研究表明多在下肢抬高后1~2分钟内观察到心排出量的明显改变，技术上要求能够实时动脉流速增加≥8%来预测液体治疗有反应，敏感性90%,特异性83%;PPV≥12%的预测液体治疗有反应敏感性70%,特异性92%。腿期间的变化，发现以PLRT后主动脉流速增加≥10%~13%预测液体治疗有反应，敏感性和特异性均大于80%。DOL¹010070013-008.12945°semi-recumbent操作简单及不需要额外增加容量等优点，并不受自主呼吸和心律失常等因素的影响，具有广阔的前景，为目前研究的热点，但需要更多的临床研究去进一步证实。七、呼吸末阻断法近来基于在机械通气时吸气相可以降低心脏前负荷，减少心排出量，因此呼气阻断可以减轻这种机械通气在吸气相对左心前负荷的影响，可以起到类似自体模拟容量负荷试验的效果，近似于被动抬腿试验。Monnet等人研究表明，在30例机械通气休克的患者，给予呼吸末阻断15秒，随后给予500ml生理盐水扩容，在容量有反应组(扩容后CI>15%)呼吸末阳断时脉压增加15%+15%,CI增加12%+11%,而无反应组呼吸末时脉压、CI无明显变化；以呼吸末阻断后CI增加≥5%来预测容量有反应，敏感性91%,特异性100%,近似于PRLTA;以呼吸末阻断后脉压增加≥5%来预测容量有反应，敏感性87%,特根据容量反应性来指导容量治疗已是临床工作的共识，然而反应性良好并不意味一定需要容量治疗，还需要平衡容量的反应性和耐受性。压力指标和容量指标作为反映前负荷指标都有着重要的、不可替代的作用。另外，还有研究指出在临床中可能还存在非前负荷依赖的心脏反应性，容量治疗可以增加心肌收缩力，进而提高心排出量，其具体