儿科补液液体疗法

关于儿科补液液体疗法第1页，课件共82页，创作于2023年2月小儿体液平衡的特点

和液体疗法水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。第2页，课件共82页，创作于2023年2月一、小儿体液平衡的特点（一）体液的总量和分布体液分布于三个区域，即血浆、组织间液和细胞内液，前两者合称细胞外液。年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是间质液的比例较高，血浆和细胞内液的量比例则与成人相近，且较恒定。第3页，课件共82页，创作于2023年2月年龄细胞外液细胞内液总量血浆间质液足月新生儿78637351岁70525402～14岁6552040成人55～60510～1540～45不同年龄儿童的体液分布（占体重的％）第4页，课件共82页，创作于2023年2月（二）体液的电解质组成小儿体液电解质成分与成人相似。新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏低。细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别。小儿体液平衡的特点第5页，课件共82页，创作于2023年2月体液的电解质组成：1.细胞外液电解质（正常血浆）主要阳离子：Na+、K+、Mg2+、Ca2+

，其中Na+占90%以上，维持细胞外液渗透压。主要阴离子：Cl-、HCO3-、蛋白质。小儿体液平衡的特点第6页，课件共82页，创作于2023年2月体液的电解质组成：2.组织间液电解质：除Ca2+

含量较血浆低一半外，其余同血浆。3.细胞内液电解质：阳离子：K+、Ca2+、

Mg2+、Na+，K+为主，占78%。阴离子：蛋白质、HCO3-

、HPO42-和Cl-为主。小儿体液平衡的特点第7页，课件共82页，创作于2023年2月（三）儿童水的代谢特点

1.水的生理需要量-水的需要量大,交换率快；活动量大、新陈代谢旺盛；摄入热量、蛋白质和肾排出溶质量高；体表面积相对大，呼吸频率快，不显性失水多；体液平衡调节功能不成熟。小儿体液平衡的特点第8页，课件共82页，创作于2023年2月2.水的排出肾、皮肤、肺、消化道排水。新生儿成熟度低，体表面积大，不显性失水多。排泄水的速度较成人快，交换率比成人快3~4倍。婴儿对缺水的耐受力差，更易出现脱水。小儿体液平衡的特点第9页，课件共82页，创作于2023年2月小儿体液平衡的特点3.水平衡的调节肾：唯一能通过调节来控制细胞外液容量与成分的重要器官。肾排水与ADH分泌及肾小管上皮细胞对ADH的反应性有关。水分排出多少主要靠肾的浓缩和稀释功能调节。小儿排泄同等溶质时所需水分较成人多。第10页，课件共82页，创作于2023年2月二、水、电解质和酸碱平衡紊乱（一）脱水Dehydration是指水分摄入不足或丢失过多所致的体液总量尤其细胞外液量的减少，除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。1.脱水程度：轻度脱水：有3%-5%的体重减少，相当于30—50ML/KG的液体减少中度脱水：有5%-10%的体重减少，相当于50—100ML/KG的液体减少重度脱水：有10%以上

的体重减少，相当于100—120ML/KG的液体减少第11页，课件共82页，创作于2023年2月脱水程度及表现第12页，课件共82页，创作于2023年2月第13页，课件共82页，创作于2023年2月第14页，课件共82页，创作于2023年2月脱水2.脱水性质（1）等渗性脱水：IsotonicDehydration

常见急性腹泻患儿，大量呕吐后水、Na+等比例丢失，血Na+：130~150mmol/L；

特点：循环血容量、间质液减少，细胞内液无变化；第15页，课件共82页，创作于2023年2月（2）低渗性脱水：HypotonicDehydration

常见于营养不良患儿伴腹泻

失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；特点：细胞外液的减少程度较其他两种脱水更明显，脱水症状严重，容易发生休克；脱水性质第16页，课件共82页，创作于2023年2月细胞外液减少﹢渗透压下降

水向细胞内转移—脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

细胞外液明显减少血容量明显减少

休克—四肢凉、脉弱、尿少或无尿第17页，课件共82页，创作于2023年2月（3）高渗性脱水：HypertonicDehydration

常由高热、出汗或大量输入高渗性液体（医源性）引起。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L

特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；脱水性质第18页，课件共82页，创作于2023年2月细胞外液量下降﹢渗透压升高

水从细胞内向细胞外转移

细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿

细胞内脱水循环障碍症状不明显

细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓；第19页，课件共82页，创作于2023年2月

（二）低钾血症Hypokalemia1.定义：正常血清钾浓度3.5～5.0mmol/L，当血清钾浓度<3.5mmol/L时为低钾血症。水、电解质和酸碱平衡紊乱第20页，课件共82页，创作于2023年2月低钾血症2.原因钾入量不足丧失过多a、消化道失钾过多：b、经肾排钾过多：钾在体内分布异常家族性周期性麻痹、糖原合成增强。各种原因的碱中毒。第21页，课件共82页，创作于2023年2月

补液后易出现低钾：补液—血液稀释酸中毒被纠正--钾从细胞外移向细胞内随尿量增加—钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻—继续丢失

脱水纠正前不出现低钾：脱水—血液浓缩酸中毒—钾从细胞内移向细胞外尿少—钾排出相对少低钾血症：第22页，课件共82页，创作于2023年2月3.临床表现神经肌肉症状：肌无力、呼吸机麻痹和肠麻痹（腹胀），腱反射减弱或消失。心血管系统症状：心律失常，心肌收缩力下降（心音低顿），心电图改变肾脏损害：肾浓缩功能下降，尿量多。低钾血症第23页，课件共82页，创作于2023年2月

4.治疗：积极治疗原发病。轻度低钾血症可进食含钾丰富的食物，或口服氯化钾重度低钾血症需静脉补钾补钾5条原则（详见后）

低钾血症

第24页，课件共82页，创作于2023年2月治疗：浓度一般<0.3%，全日总量可达到4～6mmol/kg

。静脉点滴时间不应短于8小时。监测血钾水平，有条件者心电监护。见尿补钾。治疗低钾血症应持续给钾4～6天，严重者补钾时间应更长(10～15天)。低钾血症

第25页，课件共82页，创作于2023年2月

（三）高钾血症1.定义：正常血清钾浓度3.5～5.0mmol/L，当血清钾浓度＞5.5mmol/L时为高钾血症。水、电解质和酸碱平衡紊乱第26页，课件共82页，创作于2023年2月高钾血症

2.原因肾功能衰竭、肾小管酸中毒、肾上腺皮质功能低下等使排钾减少；休克、重度溶血以及严重挤压伤等使钾分布异常；输入含钾溶液速度过快或浓度过高。第27页，课件共82页，创作于2023年2月3.临床表现心电图异常及心律异常：心率减慢而不规则、室性早搏和心室颤动、心搏停止；心电图高耸T波、P波消失或QRS波群增宽、心室颤动、心脏停搏神经、肌肉症状：精神萎靡、嗜睡、手足感觉异常、腱反射减弱或消失，严重时出现弛缓性瘫痪、尿潴留甚至呼吸麻痹。高钾血症第28页，课件共82页，创作于2023年2月

4.治疗：终止补钾，注意隐性钾来源碳酸氢钠1~3mmol/kg极化液（葡萄糖0.5~1.0g/kg，每3g葡萄糖加1单位胰岛素）沙丁胺醇（salbutamol）5ug/kg10%葡萄糖酸钙0.5ml/kg阳离子交换树脂、血液或腹膜透析。高钾血症第29页，课件共82页，创作于2023年2月水、电解质和酸碱平衡紊乱（四）低钙血症、低镁血症低钙血症：血清Ca++﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

正常血清Ca++2.2～2.7mmol/L(9~

11mg/dl)低镁血症：血清Mg+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

正常Mg++0.8～1.2mmol/L(2.0～

3.0mg/dl)第30页，课件共82页，创作于2023年2月低钙、低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿第31页，课件共82页，创作于2023年2月低钙、低镁血症临床表现：多在补液后出现震颤、手足搐搦、惊厥；若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁；第32页，课件共82页，创作于2023年2月低钙、低镁血症脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩酸中毒时离子钙增多脱水酸中毒纠正后，易出现症状血液稀释酸中毒纠正后，离子钙减少第33页，课件共82页，创作于2023年2月低钙、低镁血症治疗：出现抽搐

10%CalciumGluconate

1~2ml/kg,最大<10ml，+10%Glucose10mlIV慢推抽搐无好转25%Mg.Sulfate0.2~0.4ml/kg深部IM2~3次/日，至症状消失后停用。使用钙剂注意第34页，课件共82页，创作于2023年2月水、电解质和酸碱平衡紊乱

（五）酸碱平衡紊乱Disturbanceofacid-basebalance1.定义：酸碱平衡是指正常体液保持一定的的[H＋]浓度，即保持适宜的酸碱度（PH=7.35～7.45），为一变动范围狭窄的弱碱性环境。第35页，课件共82页，创作于2023年2月

2.常用血气指标：酸碱度acidityoralkalinity二氧化碳分压Pco2二氧化碳结合力CO2CP缓冲碱BB剩余碱BE酸碱平衡紊乱第36页，课件共82页，创作于2023年2月

3.机体维持酸碱平衡的主要机理：体液的缓冲作用：碳酸氢盐组：非碳酸氢盐组：肺脏的调节作用：肾脏的调节作用：细胞内外离子交换的调节作用：H＋-K＋交换。酸碱平衡紊乱第37页，课件共82页，创作于2023年2月

4.酸碱平衡紊乱的类型和机理：血液中的PH值与其中的[HCO3－]和[H2CO3]比值有直接关系：酸碱平衡紊乱PH=PK+log[HCO3－][H2CO3]第38页，课件共82页，创作于2023年2月

5.类型：呼吸性酸碱平衡紊乱（呼酸、呼碱）代谢性酸碱平衡紊乱（代酸、代碱）混合型。酸碱平衡紊乱第39页，课件共82页，创作于2023年2月（1）代谢性酸中毒MetabolicAcidosis病因：酸产生过多：缺氧、休克、酮症等；酸经肾脏排出障碍：肾功能不全、肾小管性酸中毒、碳酸酐酶抑制剂；碱质丢失过多：腹泻、肠瘘、引流等。酸碱平衡紊乱第40页，课件共82页，创作于2023年2月吐泻时丢失大量碱性肠液。进食少，能量不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体。血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积。脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积。代谢性酸中毒第41页，课件共82页，创作于2023年2月

临床表现：分度：正常PH:7.35～7.45

HCO3-mmol/LCO2CPvol％正常22～2740～60轻度13～1830～40中度9～1320～30重度﹤9﹤20代谢性酸中毒第42页，课件共82页，创作于2023年2月轻度：症状不明显，仅呼吸稍快重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快(Kussmaul’sbreathing)，呼气凉呼出气有酮味口唇樱红恶心，呕吐代谢性酸中毒第43页，课件共82页，创作于2023年2月

治疗：积极治疗原发病，除去病因；补充碱液：常用碱性药物有：NaHCO3为首选药；乳酸钠代谢性酸中毒第44页，课件共82页，创作于2023年2月紧急情况或无条件检测血气，可先按提高HCO3－2.5～5mmol/L计算：5%SB1ml/kg(1.4%SB3.5ml/kg)可提高血HCO3－1mmol/L。代谢性酸中毒第45页，课件共82页，创作于2023年2月根据CO2-CP计算：所需碱液mmol数=(22-测得CO2-CP值)mmol×0.6×体重(kg)。代谢性酸中毒第46页，课件共82页，创作于2023年2月根据血气分析剩余碱值计算：

碱性溶液mmol数=(-BE)×0.3×体重(kg)

碱性溶液ml数=(-BE)×0.5×体重(kg)（因5%碳酸氢钠1ml=0.6mmol）代谢性酸中毒第47页，课件共82页，创作于2023年2月补碱时应注意：一般用等张含钠液补充，也可不稀释或少稀释。机体有代偿调节功能，一般可首次补给1/2计算量。NaHCO3在体内发挥作用有赖于CO2经肺排出。纠酸过程中注意及时补钾、补钙。代谢性酸中毒第48页，课件共82页，创作于2023年2月代谢性酸中毒阴离子间隙（aniongap，AG）

是主要测得阳离子与阴离子的差值。

AG=[Na+-[Cl-+[HCO3-]

正常值为：12mmol/L（8-16mmol/L）

AG的增加几乎都是代谢性酸中毒所致。见于代酸伴有常规不测定的阴离子增加。高氯性酸中毒：不伴有常规不测定的阴离子增加，故AG不增高。第49页，课件共82页，创作于2023年2月代谢性酸中毒阴离子间隙（aniongap，AG）临床意义：AG增加见于：慢性肾功能不全、糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒，饥饿等AG正常见于：近端、远端肾小管性酸中毒、腹泻、碱的摄入。第50页，课件共82页，创作于2023年2月三、液体疗法时常用补液溶液（一）几个概念渗透压：指的是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量，其大小取决于溶质颗粒数目的多少，而与溶质的分子量、半径等特性无关。由于血浆中晶体溶质数目远远大于胶体数目，所以血浆渗透压主要由晶体渗透压构成。正常血浆渗透压：280-320mOsm/L第51页，课件共82页，创作于2023年2月几个概念

晶体渗透压：血浆的渗透压主要来自溶解于其中的晶体物质，特别是电解质，称为晶体渗透压。胶体渗透压主要由蛋白质分子构成，其中，血浆白蛋白分子量较小，数目较多（白蛋白>球蛋白>纤维蛋白原），常决定血浆胶体渗透压的大小。第52页，课件共82页，创作于2023年2月几个概念

等渗溶液：渗透压与血浆渗透压相等的称为等渗溶液（如0.9%NaCI溶液）.高于或低于血浆渗透压的则相应地称为高渗或低渗溶液。第53页，课件共82页，创作于2023年2月几个概念

等张溶液：不同物质的等渗溶液不一定都能使红细胞的体积和形态保持正常；能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状的电解质溶液，称为等张溶液.所谓“张力”实际是指溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压。所以：电解质是有张力的，而5%葡萄糖、1.9%

尿素等能自由通过细胞膜的，虽然与血浆等渗，但红细胞置入其中后立即溶血。所以不是等张液。第54页，课件共82页，创作于2023年2月（二）非电解质溶液常用5%和10%GS，葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体，不起到维持渗透压的作用,用以补充水分和能量。前者为等渗液，后者为高渗液，但都是无张力溶液。液体疗法时常用补液溶液第55页，课件共82页，创作于2023年2月判断某溶液的张力渗透压与血浆渗透压正常值相比所得的比值。第56页，课件共82页，创作于2023年2月0.9%氯化钠溶液(NS):为等张液；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；（生理盐水不“生理”）3%氯化钠:用以纠正低钠血症，每ml约含Na＋0.5mmol。5%碳酸氢钠（SB）:碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等张液；10%氯化钾溶液:配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症，1.2%氯化钾溶液为等张液。（三）电解质溶液

第57页，课件共82页，创作于2023年2月（四）混合溶液

常用混合溶液的成分和简易配制溶液

成分比例

简易配制(ml)NS10%GS1.4%SB10%GS10%NaCl5%SB10%KCl2:1等张含钠液.2

150030471:1液(1/2张)11500202:3:1液(1/2张)

2315001524

4:3:2液(2/3张)4325002033

2:6:1液（1/3张）26150010161:2液(1/3张)1250015

1:4液(1/5张)145009

生理维持液

(1/3张)1450097.5第58页，课件共82页，创作于2023年2月（五）口服补液盐OralRehydrationSalt(ORS)WHO推荐

口服补液盐的配方成分含量(克)NaCl3.5NaHCO32.5KCl1.5Glucose20Water1000ml此配方为2/3

张，含钾浓度为0.15%.

第59页，课件共82页，创作于2023年2月口服补液盐的配方

成分 含量（mEq/L)钠 90氯 80钾 20碳酸氢根30葡萄糖 111(mM/L)第60页，课件共82页，创作于2023年2月

口服补液盐(ORS)NaCl2.6gKCl1.5g二水柠檬酸钠2.9g葡萄糖13.5gNaHCO32.5克加水至1000ml2％Glucose，保证钠水吸收渗透压接近血浆(1/3张）配方Na+、K+、Cl－浓度纠正丢失柠檬酸钠/NaHCO3纠酸WHO推荐改良ORS(低渗透压）第61页，课件共82页，创作于2023年2月口服补液疗法(ORT)适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀方法：轻度:50~80ml/kg;中度:80~100ml/kg;8~12h内将累积损失补足，少量多次；第62页，课件共82页，创作于2023年2月口服补液疗法注意事项：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低钾，需额外补钾。ORS中HCO3-30mmol/L

：若存在酸中毒，需额外纠酸；病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L；第63页，课件共82页，创作于2023年2月四、液体疗法（FluidTherapy）液体疗法的目的在于纠正体液的水、电解质和酸碱平衡紊乱，维持机体的正常生理功能。液体疗法包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量3个部分。第64页，课件共82页，创作于2023年2月（一）静脉补液适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者；三定：补液总量补液种类补液速度原则：先快后慢、先浓后淡、先晶后胶、有尿补钾、抽搐补钙、镁。第65页，课件共82页，创作于2023年2月1.第一天补液：补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液

累积损失量继续损失量生理维持总量(ml）轻度脱水30-5010~3060~8090~120中度脱水50~10010~3060~80120~150重度脱水100~12010~3060~80150~180

累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度第66页，课件共82页，创作于2023年2月累积损失量：

等渗性脱水1/2张常用2:3:1液或1:1液

低渗性脱水2/3张常用4：3：2液

高渗性脱水1/3~1/5张常用生理维持液或2:6:1继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量，1/2-1/3张液体，常用1:2液或2:3:1液。生理需要量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/3~1/5张液体，常用生理维持液。液体种类选择：第67页，课件共82页，创作于2023年2月补液速度扩容阶段:

对重度脱水有循环障碍者。目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体：用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠

20ml/kg，总量不超过300ml；速度：

30～60分钟内静脉注入；第68页，课件共82页，创作于2023年2月扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在8～12小时内纠正脱水。补充量：取决于脱水程度，累积损失量约为总量的1/2；液体选择：取决于脱水性质；速度：6～12小时内完成，高渗10～12；等渗8～10；低渗6～8。纠正酸中毒，见尿补钾，及时补钙，仍抽补镁。补充累积损失量第69页，课件共82页，创作于2023年2月补充继续损失量量难以估计，原则上“丢多少补多少”，一般按每天10~30ml/kg计算，用1/3~1/2张含钠液均匀地于脱水基本纠正后的12～16小时内静脉滴入。滴速可减慢，亦可随时改为口服补液。注意钾的补充。第70页，课件共82页，创作于2023年2月补充生理需要量包括热量、液量和电解质3个方面的需要量。用葡萄糖液供应热量，尽量满足基础代谢所需的热量，婴幼儿每日50～60kca/kg。液量每日摄入的液量要供给肺和皮肤挥发的不显性失水量或由汗、尿、大便等损失的水量，一般按每日70～90ml/kg给予。电解质需量钾、钠、氯各需1～2mmol/kg。第71页，课件共82页，创作于2023年2月液体疗法一个计划：一个24小时计划二个步骤：纠正脱水、维持补液三个确定：定量、定性、定速四句话：

先快后慢、先盐后糖、见尿补钾、随时调整第72页，课件共82页，创作于2023年2