子宫腺肌症的治疗策略2017-01-21

子宫腺肌症的治疗策略TreatmentConsiderationforAdenomyosis2021/10/101子宫腺肌症（Adenomyosis，ADS）定义子宫内膜腺体和间质在子宫肌层弥漫性或局限性生长两种截然不同组织学类型：弥漫性子宫腺肌病：内膜的腺体和/或间质侵入子宫肌层

局限性子宫腺肌病或者腺肌瘤：由内膜和肌肉组织组成的局限性肿瘤2021/10/102子宫腺肌症发病率和临床症状发病率多发生40-50岁和<39岁的年龄段在进行子宫切除术妇女中，子宫腺肌症的平均发病率约为20%-30%三大临床症状痛经（30%）、月经过多（50%）和不孕不育2021/10/10380%的子宫腺肌症合并其他病理改变合并疾病%子宫肌瘤35-55盆腔内异症6-20子宫息肉2.3子宫内膜增生7.0子宫内膜不典型增生3.5子宫内膜腺癌1.42021/10/104子宫腺肌症诊疗热点思考JZ带在子宫腺肌症发生发展中有何重要作用？选择手术或药物治疗需考虑哪些因素？药物治疗中如何选择GnRha与LNG-IUS？2021/10/105子宫腺肌症诊疗热点思考JZ带在子宫腺肌症发生发展中有何重要作用？选择手术或药物治疗需考虑哪些因素？药物治疗中如何选择GnRha与LNG-IUS？2021/10/106子宫腺肌症发病机制的理论子宫腺肌症的发生的可能相关因素妊娠、刮宫、人工流产及分娩子宫肌瘤剔除术、宫腔操作他莫昔芬、烟草遗传免疫因素等子宫腺肌症血管生成激素因素内在子宫内膜与肌层的转换免疫相关因素宫内或者新生儿因素JZ带的功能受损2021/10/107子宫连接带（JZ)内膜表层内膜基底层内膜下层子宫肌层T2MR子宫成像子宫内膜肌层交界EMI（endometrial-myometriainterface）又称子宫连接带(uterinejunctionalzone，JZ)。MRI成像下可见3层：最内层（内膜黏膜层）高强度信号中间层（内膜下层）低强度信号JZ或EMI最外层(外肌层）:中强度信号2021/10/108子宫腺肌症与子宫连接带结构功能异常相关与子宫内膜外层不同，子宫连接带的结构和功能受卵巢激素调节而发生周期性变化子宫连接带主管非孕期的子宫收缩，有利于精子输送、种植、月经排出子宫腺肌症与子宫连接带的结构与功能的异常有关MR与3D超声下，健康年轻女性≤5mm，腺肌症患者明显增厚（>12mm）腺肌症存在子宫连接带的收缩异常（方向、强度、频率紊乱）经量增多和痛经：月经期宫底-宫颈方向收缩波消失，无序强烈蠕动，不能有效关闭血管引起经量增多，持续高内压力增高表现为痛经不孕：排卵期宫颈-宫底方向收缩波异常，影响精子输送2021/10/109子宫腺肌症诊疗热点思考JZ带在子宫腺肌症发生发展中有何重要作用？选择手术或药物治疗需考虑哪些因素？药物治疗中如何选择GnRha与LNG-IUS？2021/10/1010年轻腺肌症患者面临的主要问题缓解症状的同时能保留子宫生育需求年轻腺肌症患者症状不孕保留子宫2021/10/1011子宫腺肌症的治疗需考虑多因素

来选择手术或者药物治疗2021/10/1012子宫腺肌症的治疗手术治疗子宫切除子宫腺肌症病灶切除子宫内膜切除或电凝术子宫动脉栓塞术高强度超声聚焦药物治疗GnRHaCOCLNG-IUSDienogest达那唑NSAIDS应视疾病的严重程度、患者的年龄及有无生育要求而定年轻且要求保留子宫的患者2021/10/1013子宫腺肌症诊疗热点思考JZ带在子宫腺肌症发生发展中有何重要作用？选择手术或药物治疗需考虑哪些因素？药物治疗中如何选择GnRha与LNG-IUS？2021/10/1014目前中国内异症指南

对子宫腺肌症治疗的推荐期待治疗手术治疗药物治疗介入治疗辅助生育治疗：GnRHa,3-6月+助孕治疗治疗方案需要考虑:症状年龄生育需求2021/10/10152021/10/1016对年轻、希望保留子宫者

应用LNG-IUS左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）是目前治疗腺肌症的常用方法，可有效改善症状对于宫腔增大的患者不宜放置常合并月经过多，使用后的脱落和下移多见充分告知体重增加和阴道淋漓出血或闭经的副作用放置LNG-IUS前可使用GnRHa预处理2021/10/1017与LUG-IUS比较，GnRHa显著缩小子宫体积研究设计60例子宫腺肌症患者随机分组，GnRHa30例，30例，比较治疗前和治疗后二维超声评估子宫大小、子宫内膜厚度等结论缩小子宫体积方面，GnRHa更显著（P<0.0001）在薄化子宫内膜厚度方面，二者相似(P=0.633)2021/10/1018GnRHa显著改善腺肌症患者慢性盆腔痛，优于内异症组P=0.48P<0.05一项回顾性研究，GnRHa治疗3个月后，两组疼痛评分均显著下降，腺肌症组慢性盆腔痛的改善程度优于EM组，差异有显著性2021/10/1019GnRHa联合LNG-IUS

显著改善腺肌症患者的子宫大小共纳入21例子宫体积增大的腺肌症患者评价GnRHa联合LNG-IUS治疗子宫显著增大的腺肌症患者的疗效主要终点：子宫体积、月经量、痛经的改善2021/10/1020GnRHa联合LNG-IUS

可显著改善腺肌症患者的经量和痛经2021/10/1021子宫腺肌病内分泌药物的治疗目的

——缓解疼痛、缩小病灶疼痛相关缩小卵巢囊肿缩小子宫体积副作用/长期应用安全性痛经慢性盆腔痛GnRHa++++++Notsuitable口服避孕药++-+Notsuitable+曼月乐++-NotsuitableNotsuitable++注：++非常好+良好-无效2021/10/1022小结：子宫腺肌症的长期药物治疗

GnRHa联合LNG-IUSGnRHaLNG-IUS左炔诺酮宫内节育器疗效显著缓解疼痛薄化子宫内膜，治疗月经过多显著缩小子宫有效缓解疼痛薄化子宫内膜，治疗月经过多副作用低雌激素血症不规则出血，环脱落下移闭经经济方便性短期使用费用贵长期治疗经济其他与反加疗法联用，可以延长使用时间GnRHa联合左炔诺酮宫内节育器优势互补，相辅相成的长期治疗选择2021/10/1023GnRHa联合COC或曼月乐

用于腺肌病子宫增大明显或疼痛症状严重者《复方口服避孕药临床应用中国专家共识》（15版）对重度痛经的内异症患者，可以先使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗3～6个月，之后可使用COC进行后续治疗。子宫内膜异位囊肿或深部浸润型内异症手术后使用COC或GnRH-a3～6个月并后续使用COC，可预防术后疼痛和内膜异位囊肿的复发。治疗子宫腺肌病相关疼痛和月经量增多，治疗原则同内异症。《子宫内膜异位症的诊治指南》（15版）药物治疗：用法同内异症治疗。对于年轻、希望保留子宫者使用口服避孕药或LNG-IUS；子宫增大明显或疼痛症状严重者，可应用GnRH-a治疗3～6个月后，再使用口服避孕药或LNG-IUS。对于有生育要求的子宫腺肌病患者，