6精神病学-自习-精神活性物质汇总

第六章精神活性物质所致精神障碍第二页，共七十四页。精神活性物质：能够影响人类情绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质，人们使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态药物依赖：一组认知、行为和生理病症群。病人对药物强烈的渴求，为谋求服药后的精神效应以及防止断药而产生的痛苦，强制性地长期慢性或周期性地服用。自我用药导致了耐受性增加、戒断病症和强制性觅药行为强制性觅药行为：指使用者冲动性使用药物,不顾一切后果，是自我失去控制的表现，不一定是人们常常理解的意志薄弱、道德败坏的问题根本概念第三页，共七十四页。躯体依赖：即生理依赖，由于反复用药所造成的一种病理性适应状态，主要表现为耐受性增加和戒断病症心理依赖：即精神依赖，它使吸食者产生一种愉快满足的或欣快的感觉，驱使使用者为寻求这种感觉而反复使用药物，表现所谓的渴求状态滥用：在ICD-10分类系统中称为有害使用，是一种适应不良方式，由于反复使用药物导致了明显的不良后果，如不能完成重要的工作、学业，损害了躯体、心理健康，导致法律上的问题等。滥用强调的是不良后果，滥用者没有明显的耐受性增加或戒断病症，反之就是依赖状态。根本概念第四页，共七十四页。耐受性：是一种状态，指药物使用者必须增加使用剂量方能获得所需的效果，或使用原来的剂量那么达不到使用者所追求的效果戒断状态：指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊的心理生理病症群，其机理是由于长期用药后，突然停药引起的适应性的反跳不同药物所致的戒断病症因其药理特性不同而不同，一般表现为与所使用药物的药理作用相反的病症。例如酒精〔中枢神经系统抑制剂〕戒断后出现的是兴奋、不眠，甚至癫癎样发作等病症群根本概念第五页，共七十四页。精神活性物质的分类：依精神活性物质的药理特性中枢神经系统抑制剂：能抑制中枢神经系统，如巴比妥类、苯二氮卓类、酒精等中枢神经系统兴奋剂：能兴奋中枢神经系统，如咖啡因、苯丙胺、可卡因等大麻：世界上最古老、最有名的致幻剂，适量吸入或食用可使人欣快，增加剂量可使人进入梦幻，陷入深沉而爽快的睡眠之中致幻剂：能改变意识状态或感知觉，如麦角酸二乙酰胺、仙人掌毒素等阿片类：包括天然、人工合成或半合成的阿片类物质，如海洛因、吗啡、鸦片、美沙酮、二氢唉托啡、杜冷丁、丁丙诺啡等挥发性溶剂：如丙酮、苯环已哌啶等烟草第六章 精神活性物质所致精神障碍第六页，共七十四页。一、酒精所致精神障碍Mentaldisordersduetouseofalcohol第七页，共七十四页。概述酒依赖及其相关问题是仅次于心血管疾病、肿瘤而位居第三的全球性公共卫生问题全球疾病负担前10位中精神疾病占5位其中一位就是酗酒美国酒精滥用和依赖在人群中的终身患病率为13.5%，国内没有完整的资料年龄:青壮年为主〔18-34岁为顶峰〕男性远多于女性第八页，共七十四页。酒精的吸收与代谢酒的化学成分乙醇，摄入后由十二指肠和空肠吸收，进入血液，分布全身2-10%以原形经呼气、排尿、出汗排泄90%在肝脏大多经乙醇脱氢酶〔ADH〕转变为乙醛，再经乙醛脱氢酶〔LADH〕转变为乙酸，最终氧化成二氧化碳和水其中乙醛脱氢酶是酒精代谢的限速酶，个体乙醛脱氢酶及同工酶的活性形式与嗜酒有关第九页，共七十四页。药理作用：首先抑制大脑皮层，出现松弛感，情绪释放；随饮酒量增加，抑制进一步加深，出现醉酒状态，精神活动、语言及运动功能抑制加深，表现为对周围事物反响性降低，感觉迟钝，判断记忆受损，自控力下降，动作不稳、构音模糊等；其后大脑处于高度抑制状态，醉倒不起，呕吐、便溺全然不知。当血液浓度超过0.4％时，可出现昏迷、呼吸心跳抑制，死亡可能性很大对身体的作用：急性作用主要是急性胃、食道出血等；慢性作用指长期大量饮酒，引起各脏器损害，表现在中枢及周围神经系统、肌肉、心脏、肝脏、胰脏、消化道等第十页，共七十四页。一个标准饮酒单位大约相当于10g酒精适量饮酒是指每天饮酒量不超过2个标准饮酒单位〔男性〕或1个标准饮酒单位〔女性〕平安饮酒量为男性每星期不超过168g酒精，女性不超过112g少量饮酒：日量≤0.8g/kg，而日量50°的酒不超过100ml，12°的葡萄酒400ml危险饮酒〔HazardousDrinking〕病理性饮酒，指平均每日摄入酒精80g肯定对身体有害第十一页，共七十四页。酒精滥用对生理的影响神经系统：短暂记忆缺失、Korsakoff综合征、Wernick脑病、酒中毒性痴呆、周围神经炎、共济失调消化系统：食管炎、胃炎、上消化道出血、脂肪肝、肝炎、肝硬化、胰腺炎心血管系统：高血压、冠心病、心肌病、心功能不全心脑血管栓塞和梗死其他：营养不良、高脂血症、糖代谢异常第十二页，共七十四页。酒精滥用对心理的影响丧失对家庭和社会的责任和义务道德标准下降，人格衰退共病其他精神障碍，如人格障碍、抑郁症、双相障碍、精神分裂症、神经症第十三页，共七十四页。酒精滥用对社会的影响婚姻和家庭关系紧张，家庭暴力、离婚率增高工作效率下降，频遭解雇，长期失业交通事故违法犯罪第十四页，共七十四页。临床表现急性酒精中毒(acutealcoholism)分为普通醉酒和异常醉酒，后者包括复杂性醉酒和病理性醉酒第十五页，共七十四页。普通〔单纯〕醉酒

〔drunkenness)由一次过量饮酒后出现的急性中毒状态，绝大多数醉酒状态属此种情况，系酒精直接作用于中枢神经系统所致。病症的轻重与血液中酒精的含量和代谢的速度密切相关表现颜面潮红或苍白、走路不稳、口齿不清、失去控制力、情绪欣快、易激惹、动作缓慢、意识范围狭窄，可转入睡眠，甚至昏睡、昏迷第十六页，共七十四页。急性酒中毒与酒在血液中的浓度相平行血液酒精浓度：50mg/100ml反响与判断能力差100mg/100ml兴奋话多口齿模糊150mg/100ml语言和行为放肆兴奋激越共济失调瞳孔散大200mg/100ml醉倒不起木僵状态400mg/100ml昏迷可发生死亡600mg/100ml多数死亡由于个体差异大，因人而异因酒量而异第十七页，共七十四页。复杂性醉酒

(complexdrunkenness)往往在大量饮酒过程中突然出现意识障碍和精神运动性兴奋，其行为特征与性格及处境有一定联系，可出现片段被害妄想，病理性错觉、幻视或其他幻觉。存在躯体运动障碍。发作后大局部遗忘，可反复发生第十八页，共七十四页。病理性醉酒

(pathologicaldrunkenness)与普通醉酒存在质的差异，其发生与个体特殊素质有关，往往在少量饮酒后出现精神病性发作。可有严重意识障碍，明显定向障碍，可伴有错觉、幻觉及恐怖性被害妄想，可发生无目的的攻击行为，行为特征与平日性格及处境无联系。不出现躯体运动障碍。一般持续数分钟或数小时，以酣睡告终，醒后完全不能回忆。多有脑器质性病变或人格障碍等病理根底。没有言语增多、欣快及明显的中毒性神经系统病症第十九页，共七十四页。慢性酒精中毒(chronicalcoholism)酒依赖震颤谵妄酒中毒性幻觉症酒中毒性妄想症酒中毒性人格改变酒中毒性脑病(alcoholicencephalopathy)-Wernick脑病-Korsakov精神病-酒中毒性痴呆第二十页，共七十四页。酒依赖

(alcoholdependence)反复饮酒引起，对酒的渴求和不断需要饮酒的强迫感，持续或间断出现，停止饮酒出现戒断病症对饮酒的强烈心理渴求，不可控制必须在固定的时间饮酒，有“晨饮现象〞饮酒成为日常生活的首位饮酒的耐受性不断增加戒断病症反复出现戒断后重饮，更为迅速地再现依赖综合征的全部病症第二十一页，共七十四页。酒精戒断综合征识别非常重要，因为可能致命。按严重程度递增的三组临床病症〔1〕自主神经功能亢进：坐立不安、出汗、心动过速、收缩压过高、震颤、恶心、呕吐、焦虑〔2〕神经性兴奋病症：癫痫样发作〔通常是大发作〕〔3〕震颤谵妄，如不及时治疗，可能因呼吸或循环衰竭而死亡第二十二页，共七十四页。戒断病症的时相变化6-12小时双上肢震颤、反射亢进、烦躁不安、失眠、厌食24-72小时自主神经亢进，心率、血压升高、发热、出汗、肌束抽动、恶心呕吐48-96小时意识不清、幻觉、自主神经亢进、粗大震颤，可出现癫痫发作3-6天恢复第二十三页，共七十四页。震颤谵妄

(alcoholwithdrawaldelirium)有酒依赖史常在突然停饮或饮酒量明显减少后数日内出现意识清晰度下降，进入谵妄状态有丰富的错觉、幻觉或感知综合障碍片段被害妄想、恐惧或冲动行为肢体粗大震颤，可伴发热、瞳孔扩大、心跳加快、共济失调恢复后局部或完全遗忘如不及时处理，可危及生命第二十四页，共七十四页。酒中毒性幻觉症

(alcoholichallucinosis)有长期饮酒史大多在突然停饮或饮酒量显著减少后48小时之内发生有大量幻觉，幻听多为评论和辱骂之词，幻视为原始性或各种小动物意识清晰，定向力良好，无自主神经功能亢进病程可达数月之久第二十五页，共七十四页。酒中毒性妄想症

(alcoholicdelusiveness)有长期饮酒史，引起性功能下降以持久的嫉妒妄想为突出表现，推理荒唐可导致对猜疑对象或配偶进行攻击意识清晰，无自主神经功能亢进病程迁延，如长期坚持戒酒可能逐渐恢复第二十六页，共七十四页。酒精性人格改变道德伦理观念削弱情感不稳、易激惹，行为冲动缺乏同情心、事业心和责任感生活懒散，意志要求缺乏第二十七页，共七十四页。Wernick脑病

(Wernick’sencephalopathy)在慢性酒中毒的根底上，连续数天大量饮酒，又不进食物，引起维生素B1缺乏所致。突然急起发生谵妄或嗜睡，常有抽搐发作较特征的病症是眼球不能外展、眼球震颤、瞳孔大小不等、对光反射迟钝和共济失调局部病人清醒后转为柯萨可夫精神病或酒中毒性痴呆死亡率为10-20%第二十八页，共七十四页。柯萨可夫精神病

(Korsakov’spsychosis)缓慢起病，多为震颤谵妄和Wernick脑病的后遗症临床特征为严重的近事记忆障碍、错构、虚构，情绪欣快、幼稚，定向力障碍。还可见逆行性遗忘、智能减退，但人格保持相对完整常伴周围神经炎多数预后不良，仅少数可恢复正常，最终开展成痴呆第二十九页，共七十四页。酒中毒性痴呆(alcoholicdementia)长期大量饮酒后出现的进行性智力减退近事、远事记忆障碍，抽象思维及理解判断障碍，人格改变，逐渐开展成痴呆局部病人有皮层功能受损的表现如失语、失认、失用严重者生活不能自理，预后极差，一般不可逆第三十页，共七十四页。诊断确定的饮酒史确定躯体或精神病症由饮酒或戒断引起特定的躯体体征或精神病症实验室检查酒精浓度高于80mg/dl而无急性中毒病症，提示是长期饮酒或酒依赖γ-谷氨酰转肽酶〔CGT〕增高，平均红细胞容积〔MCV〕增大，AST、ALT、甘油三酯、尿酸增高第三十一页，共七十四页。急性酒中毒的治疗一般无需特殊处理如果影响生命问题：纳洛酮可以及早使用，因为其半衰期短，可重复使用屡次兴奋躁动者可以注射安定或其他抗精神病药物，如氟哌啶醇第三十二页，共七十四页。慢性酒中毒的治疗戒酒：轻者可尝试一次性戒断，对严重酒依赖者可采用递减法逐渐戒酒，以防止出现严重的戒断病症以至危及生命戒酒的第1周要密切注意患者的生命体征和意识状态，及时处理可能发生的戒断病症苯二氮卓类可缓解戒断病症，如氯硝西泮、地西泮每天3次使用，根据病症调整剂量，通常在一周左右减量停用戒酒硫：0.25-0.5g/d，年老体弱者慎用第三十三页，共七十四页。震颤谵妄的治疗一般本卷须知：安静的环境，必要的看护，注意保温，预防感染镇静：首选苯二氮卓类，根据自主神经病症和兴奋程度调整剂量，一般持续一周，直到谵妄消失为止控制精神病性病症和不协调性精神运动性兴奋：可选用氟哌啶醇肌注其他：补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱，补充大剂量维生素，尤其是B族第三十四页，共七十四页。酒精性幻觉症、妄想症大局部持续时间不长，用抗精神病药物治疗有效，剂量不宜太大，病症控制后可考虑逐渐减药，不需长期维持用药第三十五页，共七十四页。酒精性癫痫丙戊酸类或苯巴比妥类药物，原有癫痫史者，在戒断初期就应使用大剂量苯二氮卓类或预防性使用抗癫痫药物第三十六页，共七十四页。Wernick脑病的治疗对酒依赖患者均应大剂量补充维生素B1，以预防Wernick脑病的发生对于Wernick脑病患者或疑似患者应立即肌注100mg维生素B1，在首个12小时内，最多可静滴1g。以后每日肌注100mg，持续2周第三十七页，共七十四页。对症治疗焦虑紧张和失眠，可用抗焦虑药，如苯二氮卓类兴奋躁动、幻觉妄想等，可给予小剂量抗精神病药情绪抑郁，可给予抗抑郁剂治疗，常用SSRI类，兼有抑制酒瘾的作用第三十八页，共七十四页。心理和康复治疗有助于戒酒和预防复发支持性心理治疗认知心理治疗职业康复训练第三十九页，共七十四页。二、阿片类物质依赖第四十页，共七十四页。阿片类依赖问题在解放前吸阿片的人约2000千万，外国人称东亚病夫。但解放后新中国诞生后一举扫毒成功，震惊世界改革开放以来，毒品问题又死灰复燃。尤其是阿片的衍生物海洛因。2001年报告我国有吸海洛因者90.1万，现在已有100万人吸毒第四十一页，共七十四页。2005年毒品辑获量排前5位的国家伊朗巴基斯坦土耳其中国保加利亚海洛因〔kg〕2695609492.08537.06281.02067.2吗啡〔%〕36.112.711.48.42.8说明我国海洛因滥用比较严重。以前“金三角〞阿片类物质产量已退居第二位。现在第一位的为“金新月〞〔阿富汗、巴基斯坦、伊朗〕第四十二页，共七十四页。第四十三页，共七十四页。阿片类药物：阿片、吗啡、海洛因等吗啡片剂精制海洛因粗制阿片第四十四页，共七十四页。第四十五页，共七十四页。阿片类物质分类天然的阿片生物碱：吗啡、可待因吗啡衍生物：海洛因合成的吗啡样作用化合物：杜冷丁、美沙酮第四十六页，共七十四页。药理作用阿片类药物：任何天然的或合成的、对机体产生类似吗啡效应的一类药物，有以下药理作用脑和脊髓内存在μ、δ、κ等阿片受体，μ受体与镇痛与欣快作用最密切，在中枢神经系统分布最广体内有内源性阿片肽，如β-内啡肽、脑啡肽、强啡肽可通过不同途径给药，如口服、注射或吸入等以非脂溶性形式存在于血液中，这种形式的药物相当难以透过血脑屏障。但当吗啡被乙酰化成为海洛因后，那么较易透过血脑屏障可分布到机体的所有组织，包括胎儿由肾脏排泄之前，大局部由肝脏代谢，平均代谢时间4-5小时，须定期给药具有镇痛、镇静作用，能抑制呼吸、咳嗽中枢及胃肠蠕动，同时能兴奋呕吐中枢和缩瞳作用能作用于中脑边缘系统，产生强烈的快感第四十七页，共七十四页。〔三〕临床表现初吸阿片类物质恶心、呕吐、头昏、无力、视物不清、焦虑不适减少快感增加停止依赖形成3-6小时需重复快感传至全身，电击般快感似睡非睡，持续0.5-2h的松弛状态；2-4h精神振奋期

第四十八页，共七十四页。基于上述不断重复使用形成①心理依赖或精神依赖〔psychologicaldependence〕：对药物强烈的渴求，防止戒断病症的发生②

躯体依赖〔physicaldependence〕：海洛因使肌体处于一种适应状态，如果中断那么出现戒断病症〔withdrawalsyndrome〕。③耐受性增加最为明显第四十九页，共七十四页。一般表现精神病症：情绪低落、易激惹、服药后欣快；个性改变严重；记忆力、注意力及主动性下降；睡眠障碍躯体病症：食欲体重下降、营养不良；性欲减退或丧失；体温改变；窦速；震颤、步态不稳、腱反射亢进、病理征阳性第五十页，共七十四页。戒断综合征短效药物〔吗啡、海洛因〕停药后8-12小时出现，极期在48-72小时，持续7-10天。长效药物〔美沙酮〕戒断病症出现在1-3天，极期在3-8天，病症持续数周典型的戒断病症分为两大类：客观体征，如血压升高、脉搏增加、体温升高、鸡皮疙瘩、瞳孔扩大、喷嚏、流涕、震颤、腹泻、呕吐、失眠、抽搐或癫痫发作等。主观病症，如恶心、肌肉骨头疼痛、腹痛、食欲差、无力、疲乏、发冷发热、焦虑不安、易激惹、渴求药物、意识障碍等第五十一页，共七十四页。戒断病症临床表现8-12小时呵欠，眼泪鼻涕齐流，出汗12-15小时思睡，却睡不安稳，频频醒转情绪恶劣，烦躁不安，紧张焦虑，易激惹瞳孔散大，打喷嚏，起鸡皮疙瘩，寒战厌食，恶心呕吐，腹绞痛，腹泻全身骨和肌肉酸痛，有时肌肉抽动软弱，怕冷，不眠，心博加快，血压上升情绪或更加激惹，出现攻击行为，或转为抑郁。36-72小时之间到达顶峰第五十二页，共七十四页。临床戒断病症时程图第五十三页，共七十四页。阿片类物质滥用或依赖的相关问题对工作、学习、生意毫无兴趣经济状况一落千丈，倾家荡产走向犯罪，危害社会传染病传播：如肝炎、梅毒、艾滋病第五十四页，共七十四页。急性过量中毒的治疗保证气道通畅，必要时气管插管、气管切开或使用呼吸机给予阿片类物质的拮抗剂，纳洛酮0.8mg缓慢iv,疗效迅速出现，表现呼吸增快，瞳孔扩大假设对初始剂量无反响，可数分钟后重复给药第五十五页，共七十四页。脱毒替代疗法：美沙酮、丁丙诺啡原那么是只减不加，先快后慢、限时减完。美沙酮起始剂量10-20mgpo，如果戒断反响的病症和体征持续存在，2小时后可重复给药。第一个24小时的总剂量一般不超过40mg，一旦戒断反响控制相对稳定，以后以每天10-20%速度递减，先快后慢。当减至10mg/天时，应放慢减药速度，每1-3天减少1mg，直至完全停用，一般在2-3周内完成整个治疗第五十六页，共七十四页。非替代疗法：可乐定是α2肾上腺素能受体冲动剂，能抑制蓝斑和交感神经系统活性，可以解除阿片类物质戒断所引起的自主神经病症和情绪改变。可乐定开始剂量0.1-0.3mg每日四次口服，第2日加至1-1.5mg/天，严重者可达2.5mg/日，门诊病人建议不超过1mg/天。持续3-4天，以后逐渐以20%的速度递减，10-12天结束治疗。可乐定主要副反响是低血压〔少数非常严重〕和镇静。脱毒第五十七页，共七十四页。纳曲酮预防复吸：纳曲酮是阿片受体拮抗剂，作为阿片类物质依赖者脱毒后预防复吸的一种药物。脱毒后的吸毒者服用纳曲酮后，即使滥用阿片类物质也不产生欣快作用，减轻对依赖物质的心理渴求，减少或消除正性强化作用康复治疗从社会和心理两方面，对脱毒者进行综合康复治疗，如改变环境、断绝与毒有来往、行为治疗、家庭治疗、个体或集体心理治疗等，对戒毒的成功、防止复吸、促进康复有重要意义。防止复吸、社会心理干预第五十八页，共七十四页。预防首先减少毒品供给，禁止非法种植罂粟及阿片类物质的加工、生产、运输和出售，加强医用麻醉品控制，以杜绝毒源其次减少需求，加强毒品危害的宣传，使人们自觉远离毒品对依赖者进行治疗，使其彻底戒除第五十九页，共七十四页。三、苯丙胺类兴奋剂的滥用第六十页，共七十四页。苯丙胺类兴奋剂

〔amphetaminetypestimulantsATS〕是苯丙胺及其衍生物的统称苯丙胺〔Amphetamine〕〔安非他明〕甲基苯丙胺〔Methamphetamine,MA〕去氧麻黄素“冰毒〞3、4-亚甲二氧甲基苯丙胺(3,4-methylenedioxymethamphetamine，MDMA)“摇头丸〞“亚当〞“消魂剂〞3、4-亚甲基二氧基苯丙胺(3,4-methylenedioxyamphetamine，MDA〕〔夏娃〕

麻黄素、哌醋甲酯〔利他林〕、匹莫林、伪麻黄碱等第六十一页，共七十四页。2000年缉毒排名前5位的国家中国泰国美国日本菲律宾兴奋剂〔kg〕20900.07431.12451.41030.6989.8不含MDMA〔%〕55.419.76.52.72.6

加拿大荷兰中国奥地利哥伦比亚致幻剂〔kg〕764.7632.0200.0163.083.0MDMA〔%〕34.628.69.17.43.8说明ATS在我国的滥用相当令人震惊第六十二页，共七十四页。一般药理特性MDMA常用剂量100-200mg，30分起效，维持3-4小时药理作用有：欣快性欲增强抑制食欲致幻交感神经亢进〔血压升高心率加快瞳孔扩大大汗〕加量依赖形成第六十三页，共七十四页。增强爆发力诱导快感第六十四页，共七十四页。第六十五页，共七十四页。第六十六页，共七十四页。临床表现使用苯丙胺类药物，特别是静脉注射或吸入方式，很快出现头脑活泼、精力充分、减少嗜睡及疲劳感、能力感增强，可体验到飘飘欲仙或全身电击般快感。持