护理文书书写规范包含电子护理文书

护理文书

书写规范

王进菊

近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。

《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。现状要求归入病历的护理文书体温单医嘱单护理评估单、患者入院告知书健康宣教单护理记录单手术护理记录单、手术病人交接记录单风险评估单产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单规范护理文书书写的重要性1.完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。2.规范的护理记录是维护护患双方合法权益。3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。5.规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。护理文书书写原则客观

就是将病人所患疾病实实在在的反映出来真实是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录！！准确指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉及时护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性。完整楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。护理文书书写的基本要求

使用中文和医学术语；

护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；书写过程中如出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，正确书写，每页修改不得超过三处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

数字、时间、姓名禁止修改。

记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。如2014.1.1016:00

护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理。

护理文书应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！！修改用笔要与书写用笔一致。

护士长定期要对护理文书进行审阅，用红色笔修改和签名。护理文书书写内容包括体温单医嘱单（长期、临时）护理记录单（重症护理记录单、一般护理记录单）、手术护理记录单、手术病人交接记录单转科病人交接记录本护理评估单、患者入院告知书、风险评估单护士交班本健康教育实施单输液卡、翻身卡、吸氧卡产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单体温单书写内容及要求

体温单书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。体温单电子录入：只要录入数据准确完整，自动生成体温单；电子体温单整体录入，省时省力；异常体温提醒：在其他选项，输入最近3天内37.5℃以上，点击查询，即可自动搜索出异常体温；但不能搜索出正常范围内的体温，不能作为挑体温的依据。每周需测录1次体重；有过敏史或药物过敏者填写药物名称，2种以上药物过敏者填多种药物；皮试过敏也要在相应日期药物过敏栏填写药物名称，并在床尾悬挂警示标示！手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数手术（分娩）当日为术日，术后次日为术后第1天；在上注释栏选择“手术或分娩”；电子体温单不会自动记录术后日期，需手动录入，直至14日。住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“手术2”，次日为手术后第一日，填写“1/2”，以后依次填写至“14/2”日为止。1、“体温/脉搏”栏的书写规范

在“40℃～42℃”之间，在上注释栏内纵行录入“入院、转入、分娩、死亡”时间。时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写，数字用汉字，不能用阿拉伯数字。转出科室不需要录“转出时间”，“转入时间”由转入科室填写，出院可不注明时间。体温单的入院时间要和入院评估单、医师记录一致。高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温录入电脑，自动生成降温显示，即在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。加测体温的录入：可按测体温的时间录入，生成体温单。③≦35℃为体温不升，体温不升时，在下注释栏录入“不升”，前后体温不相连！④体温若突然上升或下降与病情不符时应给予复测，必要时守在病人身边测量。电子体温单前后2次体温相差1度，会出现异常体温提醒符号。⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，画在相应时间栏内，如果长时间离院或请假时，体温单上不要注明外出或请假字样，在护理记录单上记录外出时间和返回时间，超过24小时者前后体温不相连。24小时以内者，前后体温相连。电子体温单下拉菜单中，点击“正常”，则前后体温相连，取消“正常”，则前后体温不相连。

“脉搏或心率”的记录：将每次测得的脉搏或心率，录入到体温单相应时间栏内。①脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。②脉搏短绌时：录入同时间测量的脉搏和心率相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。③当脉搏与体温重叠时，蓝“×”表示体示温，红“○”画于其外,如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。2、呼吸走”栏的锻书写规丧范：（1）准确缺录入每滚次测得及的呼吸购值，电胁子体温窃单自动麦生成呼喷吸曲线摆；（2）应用损机械通咱气的患走者，记志录时用“R”表示，蔑记录在型相应时齐间栏内疗。3“大便次桥数”栏生的书写吴规范：（1）.记录患者免前一日24小时的大某便次数，蚊于当日上的午测量体句温时询问蚕，并记入厚当日的大俱便次数栏析内，用阿杀拉伯数字把表示。（2）.无大便记舞“0”；人工惊肛门、稳大便失群禁者以际“※”表示；撇灌肠以“E”表示。敏例如：“3/E”表示灌肠周后大便3次；“12/E”表示自种行排便1次，灌肠晓后又排便2次；“4/2E放”表示灌肠2次后大岭便4次。为避免委遗漏，德操作者动及时录峰入到体律温单上那。4、“血压贴”栏的涂书写规苍范：（1）填抽写实际腔测得的衣患者血悦压，以廉“mmHg斜”为单位搞，填写做阿拉伯揭数字。恐例如:收缩压120双mmH查g、舒张恢压80mm毕Hg，记为爱“120/拼80”，不要喷带单位辛。（2）新入饺院患者钱常规测脑量、记衰录一次娘，以后每周至少测量狮、记录一吼次或按医炮嘱要求执垮行。BID和QDBP录入到体舟温单上，据其他与体胳温单时间尽段不符的室血压应记辆录在护理记录皆单上。注意：缓新开的BID和QDBP，执行者甲应立即测栗量1次并记录尿。5、“厚总入量姐、总出尚量”栏广的书写旨规范：（1）记录患童者前一日24小时的胞总入量/出量，以捉“ml”为单位对，用阿敲拉伯数展字填写腰在相应示栏内。萌总入量/出量每24小时（7:00虽-7:0拜0）总结、填共写一次，担不足24小时的以桐实际时间泛总结、填姿写，系统型默认时间迷为07:命00。（2）总入量熟包括进食糠量、饮水勉量、输液偏量和输血答量等；总钓出量包括固大便量、读尿量、痰上量、呕吐守量、引流辛量及其它岁排出物的使总量。（3）电子护墙理记录单固按摄入量壶和排出量皮规范记录郑，点击鼠求标右键统佳计24小时出番入量，瘦系统会斑自动统替计。将井统计后物的数值纺录入到茅体温单恐上（带ml)摄入量和刃出水量栏钓，大小便比栏就不用土记录了。纱系统只会袋统计记录遣在出入水炒量栏的数庸值。6、“引签流量”栏蚁的书写规蛙范1.记录患颠者前一谜日24小时的腾总引流违量，以渔“ml”为单位，除填写阿拉雁伯数字。僵每24小时总结莫、填写一毁次，不足24小时的以泻实际时间廊总结、填蚀写。（方式悬与出入乳量记录绣相同）梯。2.引流量轿包括胸水、腹水、胃液和伤口引休出液的总量。8、“身高、滋体重”栏卖的书写规咏范：（1）“身蔑高”记菊录患者键实测身已高，以津“cm”为单位挣，填写固阿拉伯昨数字（一般只丽记录入院劈燕一次）。特殊情誓况根据医裂嘱或病长情需要疯测量记录。（2）“体贿重”记伍录患者搬实测体票重，以养“kg”为单位镜，填写凶阿拉伯棋数字。策新入院邻时测量久一次，格不能测沸量者记弟录“平斯车”或锤“轮椅摇”；以鼓后每周测量一次书或遵医嘱矿测量并记淘录。危重钩或卧床不畜能测量的坊患者，应梨在该项目擦栏内填写“卧床”体温、脉足搏、呼吸测量与记海录要求（一）煮新入院童患者体岩温正常焦者当日惧测体温呜、脉搏无、呼吸2次，连测3天，改桂为一天1次。（闷体温第闹一天测危量次数颠不够者遣，加测肠一天）注明：测秤体温时如界患者不在阀，回来后龟要及时补估测，如果朋病人有需括要或病情虫有变化时松应随时测恩量。（二）住完院患者常朴规日测体赖温、脉搏曾、呼吸一吴次；手术绿患者在术心前一日晚倦增加一次犁，术后每某日4次（在体尤温正常情枯况下），念连测三天龄。（三）得体温超过37.谨5℃以上者蒙，日测钱体温、嚼脉搏、赠呼吸每栗日四次；体温超过39遍℃以上者盒，日测镇体温、叶脉搏、寻呼吸每尾日六次直至体温梯持续正常三天后改为每呜日1次。（四）重症患荣者、新扔生儿日测体锣温至少景四次。铲特殊情屈况遵医或嘱。医嘱单敲的内容开及要求医嘱是钟医师在杜医疗活仇动中下可达的医屈学指令艳。护士斗须及时蒸、正确与的执行妙医嘱。远对有疑畜问的医恋嘱，护禁士应与陈主管医息师沟通痕，确认链无误后波再执行躁。长期医得嘱单临时医嘱起单医嘱包茫括:长期医熄嘱和临疤时医嘱滴。医嘱的狐内容主餐要包括伸：护理嫌常规、欣护理级堪别、饮训食、体袖位、活擦动范围休、隔离蛾种类、澡各种检塔查、手揪术、麻斥醉、治振疗以及纱药物名详称、剂爷量、用催法等。医嘱内靠容及起本始、停僚止时间摊应当由有资质的医师书写在医团嘱单上，姜医师下达星医嘱时“遣时间”要洒具体到分浓钟，并在密“医师签擦名栏”签神名。长期医吧嘱：指医嘱节有效时肾间在24小时以举上，当据医生注叙明停止念时间后从即失效板。临时医判嘱：指医嘱有桥效时间在24小时以内休、在短时怖间内或立挨即执行，父限定执行葡时间的医带嘱，应在宝限定时间封内执行。临时季医嘱扣的执行规洋范：先执行描后签字沫，执行派后及时月在“执屑行时间案”、“独执行者缸签名”见栏内签玻上执行原时间和衣全名。抢救时医逢嘱执行一般情脑况下，调护士不镇得执行杏口头医模嘱。因总抢救患渠者需要敲执行口什头医嘱抖时，执虏行护士崖应当复摊诵一遍拌，双方反确认无匠误后方切可先执富行，（保存谎抢救、用蒸药实时记卧录，在抢拢救用药登陈记本记录轨，保留药芽品空瓶）抢救结扰束后6h内医师应匀当及时据拦实补记医驼嘱。电子察医嘱补记魂时因开医警嘱时间晚油于实际执斗行时间，起医生要在尸医嘱说明喘栏内注明藏“实际执难行时间xx：xx”。因秃护士“执常行时间”额也无法更照改，但护周理记录单光上记录为栗实际执行级时间。注意：蔬抢救患属者结束预后，一诱定记着畜在危重麦患者抢罪救登记木本上登拣记。危蜓重患者造抢救登廊记本和丛抢救用侍药登记甩本放在庭一起，得均在抢段救车内佛；抢救集用药登饮记本一珠定要让玻抢救医赛师签名辅！电子临时锈医嘱单存助在问题1、执行时肚间和开医饼嘱的时间摔相差太长针，有的甚搁至相差2小时以些上或更耻长；规摇范执行储在15分钟以话内！（注意：并不是所恒有的临时料医嘱执行光时间均在15分钟以内妄，如皮试笼，检验等旋）2、医生匀站和护托士站系梯统时间然不一致愧，出现疫护士执溉行时间曲早于开罩医嘱时撤间；3、医嘱一饺旦开具，省护士确认叠执行后无圣法撤销。护士发答现有疑钟问的医仙嘱不要睛确认，腾落实清蜂楚后再确执行。长期医坛嘱单存生在问题1、病人转此科后，原枪科室医嘱炊不能自顽动停止；2、新老系盘统衔接错米误，电子扇医嘱停止携，而老系蚂统未停；3、个别朴医嘱开告具不规顶范，护磨士执行惯困难。需规范贯处理：1、保持冰医生站笑和护士纪站电脑嫂系统时滑间一致竞；不要兆出现执戏行时间使早于开夕医嘱时渗间；2、医嘱开惨具后应及卫时执行。息若执行时蜡间能修改什，医嘱开炊具后执行间时间尽可贿能修改在15分钟内；3、无法风修改执害行时间铜的临时守医嘱：蓄如心电更图、CT等检查牧，只需洋要校对前、发送，（之牙后护士鲜要安排次、关注蹈、追踪比结果）但强调由执行确活认时间愧必须在24小时内业执行。4、化验尝类医嘱卷，如采肿血、痰促培养、凶尿培养这等，护咳士应确陕认接收读，标本步采集后烘再执行浮确认；5、护士皮次试的执行历时间为看仁皮试结果冈的时间阔。强调：烛破伤风抗星毒素脱敏鲜注射者，白执行确认棵时间为最原后一次脱冠敏注射的斥时间及签名。（必必须与执霸行单执糊行的第四次脱敏的时蹲间一致，匪执行单应记录虾四次注升射时间短及签名血）。6、需医吸生操作窑的医嘱疯应由执争行医生股签名，飞如换药、纺胸腹腔派穿刺、拌康复治钟疗项目的等；但祝我院暂均时无法索实施。重症护理扇记录单的兆书写方法（一）胞“重症迈护理记偿录单”蛮适用于底病情危嘴重、大抱手术后勉和需要投严密观词察病情萍的患者漏，是护筋士根据垂医嘱和巾病情对顶危重患刑者住院锯期间护垃理过程牧的客观鼠记录。杰应当根技据相应筋专科的妥护理特旦点书写摸。（二）记颗录项目包膝括：患者姓使名、性蒙别、年圈龄、科令别、床备号、病刮案号(或住院病钥历号)，记录矮日期、学时间，球患者体酬温、脉春搏、呼禽吸、血填压、氧档饱和度浴、入量嫁、出量忍、病情骨、治疗背和专科邪操作及好指导等改。（三）缝书写要孟求：1.“日期/时间”票栏第一淡格应记岩录年、匪月、日询，跨年乳的应加舟记年份不；记录“时矛间”应当极具体到分环钟。2.使用中督文和通勉用的外寒文缩写叼，无正俗式中文歼译名的喇症状、欢体征、鄙疾病名常称等可番以使用宿外文。秩药物名盖称应用摔汉字书毛写，禁捡用代号捉如葡萄塘糖不能窄用GS。3.“体温、幅脉搏、条呼吸、仗血压、像入量、伍出量”业栏只需残记录具效体数值才；药物（不碰能简写如微硝酸甘油挑只写硝甘泉）、液体竟、血液制台品的名称素，引流液熊、痰液、维排出物的尝颜色、性喘状要在“送病情及治误疗”栏中披描述。出买入水量规娃范记录。4.记录频热次：依据病药情变化淋和护理抛过程随萍时记录傲，间隔蜘时间白刑天最长踏不超过2小时，涌夜间最涨长不超幻玉过4小时。病危病重热患者每班秃必须小结遗一次！医嘱告馒病重、工病危者既，必须莲书写护膀理计划辞，患者哄戴腕带农。危重患者叠护理计划思请书写电泼子版的，怠可导入文防本模板，敏方便快捷合！6.危重患者蛋出入水量眯记录：电子护理域记录单，齐书写护理煤记录牵扯扣出入水量袜的，必须牌按摄入量跑和排出量张的格式书令写，点击24小时出入诱水量，系减统会自动变统计出入握量。默认佛时间07:本00，不足24小时的柳按实际角时间统秒计。注意：系谨统只统计潮出入水量爸栏内规范坐记录的数伞值，记在裹病情观察将栏的数值州系统不能凤识别。系打统只能统坊计总出入勤水量，不响能分项统消计出尿量扎、引流量累等！也不耽能自动转约录到体温酿单，必须殃手动录入誉！7.输血患储者的护埋理记录帜：1.遵医嘱拥经2人核对无许误后输入岭“xx”型悬浮红歪细胞2u，血袋杀号xxxx毯xx，20滴/分。2.经床边观陶察15分钟，未你见输血不煮良反应，月调输血速午度60滴/分。（尽成人60—驱80滴/分，小儿20-纳-40滴/分，失浴血性休储克者需群快速滴惩注）。2u的血要求1h内输完灯，血小臭板30分钟输连完，心怨功能不显全者除离外。3、每隔20分钟巡视浙一次，直单至输完。应（记录：蒜巡视一次密，未见输大血不良反摄应）4.输血完鉴毕，生浊理盐水100网ml冲洗输闪血管。8.输血注意毅事项：1.取血后30分钟内输师入到患者杂体内（以兆配血单接羊血时间为厉准）；2.输血前托必须经尿过两人鞋严格三绘查八对绵，夜晚风一人值观班时，膨请当班马医生核薄对；3.输血必须益使用输血动器和9号针头枕或留置傅针，禁泊止用7号针头和饿输液器输云血；4、输血前雄后必须用燃生理盐水孕冲管，禁意止向血袋磨内加入药临物，或与克其他药物暑共用一个任通道。应框另建通道斑。5.在输入插不同个绿体的两珍袋血之摇间用生后理盐水逝冲管。6.大量输州入库存址血者，坊遵医嘱缘瑞补充钙孤剂，防闻止高血吓钾和出乳血。7.保留空达血袋24h，与医疗尚废物回收绿人员交接涛登记。并许填写输血嗽登记本。8.输血注意咸事项：9.输血后陡应立即叹将配血弱单粘贴新到病历仍里（粘春贴在化态验单专往用纸上茂），严劳防遗失肾！10.一旦患盟者出现筛输血反闹应，应封立即告财知医生粪处理，弄密切观纤察患者摔病情，浴详细记汽录；保钉留血袋篇和输血尽器具，怪填写输膝血反应映报告卡求上报输拖血科；召填写护湖理不良富事件报职告单上慌报科护姿士长和勒护理部斥。11.掌握输血倒反应应急润预案。（四）.“病情及治述疗”栏：内容描弊述应当殖简明扼悬要、突护出重点姓，能反屠映病情郑动态变霉化；采旁用的治朽疗、护酬理措施熄要有效刮果评价明。比如听：心梗患者，静要体现蚊出患者兄胸痛的浆症状是很否缓解杨，观察久有无心腔律失常葛、心力绢衰竭、朗心源性慰休克等作并发症脑出现，悔保持大丹便通畅置的措施汉及心理夹护理是紫否到位财。手术患海者应重际点记录麻醉方式剖、手术名墨称、返回现病室时间良、意识情男况、伤口舱与引流情兔况等；抢扬救患者应佩着重书写镇抢救时间过、抢救经闭过、抢救偶结果；患饭者死亡应栋重点叙述肉抢救时间研、抢救过刘程、死亡虹时间（一定左要和医钢疗记录凳一致）上。重症护理兼记录的重纳点记录的重忧点是护理牺行为，体味现连续性拿、专科性艇！包括：1、护理措枕施2、病情观李察3、护患欣沟通4、健康指稳导5、执行医慨嘱（但执行傲医嘱不披作为核找心内容炭，特别栽长期给碎药者应冲体现整债体人文没观念）重症护浅理记录遭中应反瞎映哪些贵问题1、能反映图患者病情牲变化与治零疗护理过考程2、能反尿映护理意人员病郑情观察思的客观资料3、反映针皇对病情、齐患者状况特，采取并野修正护理措献施的过督程4、能反膛映护理涝人员准恢确、及钳时执行励医嘱的过程5、能反波映出实烤施的医指疗、护疗理措施林的效果重症护驰理记录茶要求真实客娱观、排叶除主观客观资紧料：护循士看、沙听、闻恨或触摸影到的资播料，含院观察、渠沟通和倚实际测纪量的直凶接资料哭，或阅腐读病历骑上其他黑专业小惰组书写排的间接抓资料。场即：病议人目前钩发生的苗症状、朝异常检痰查结果经、与病凝人目前产病情或萌状况有断明显意准义的资君料。是病人粥的主观衡感受，阴必须注示明“诉…”。如“枯患者精神录异常”，聋这是主观娱判断，应乡丰把病人的挥异常表现逢真实记录抢。能量化的纹尽量量化，不要写能“病人血草压偏高”离，应写血脆压值；“怜患儿发热首”，应记农录体温；猴心慌要记芬录脉搏或筝心率；呼臣吸急促或锦困难要记泥录生命体宿征等；T\P凳\R\商BP，不能单免一记录，一般集弓体出现；莲如降温后芦观察体温烂，护理记困录必须同岔时记录T/P/吸R,必要时记钩录血压。不要用模愧糊不清的移词或概念抽：如夜间睡侍眠尚可昂（夜间怒间断或躁连续睡炎眠几小轻时）生命体征座平稳、大霸小便正常境（可用具躬体数值记练录）病情好劈燕转（何编为好转疲？），庙要用具行体症状绩、体征渠说明病情变赤化与医封生沟通泪应注意悲的问题:（1）患者饭病情有采变化时简，应及耐时报告际医生；（2）医生有专医嘱，应玻记录遵医还嘱采取的仿措施；（3）医生无豆医嘱，应痰写告知XXX医生，遵医嘱辞继续观浆察，记录紧观察到晶的症状听、问题筒，而不报可以写抄“报告医被生，未赏给处置”的字搏样。（4）只有理医生可巩以嘱患甚者……，护士应素写告知患者…….；（5）护理级君别更改时公，不要写茫遵医嘱改二级护理遣，应写遵呆医嘱给予二级护理蹄。改饮食丙治疗也是景一样。（6）床位、聪护理级别是、饮食更抛改后，床免尾卡和一辟览别均要诞做相应更点改。如二搭级护理→湾一级护理楼；病危患怕者一览表插红条。注意事掌项融入戏护理记蛇录中:如（1）瘫痪患超者指导良吉姿位摆放蒜，定时翻纺身，预防膊压疮等；（2）留置导对管的病人棚要妥善固葛定，告知趴防止导管激滑脱；（3）吸氧患民者，告知裂吸氧注意防事项，禁袍止吸烟，沫禁止随意撑调节氧流霉量。（4）拔尿管拦者，要写谜遵医嘱拔士出尿管，黑指导其有命效接尿，肝观察排尿阁情况。随液后观察患新者是否能斧自主排尿俗；（5）尿潴纪留留置片尿管者武，一定豆要分次盼放尿。承如：下锣腹胀满欢，尿液岭不能自行主排出渐，遵医贡嘱留置犁尿管，驻引流深均黄色尿湖液500m售l，夹闭尿浙管。30分钟后，犹再写开放取尿管，引掉流尿液xxm抢l；引流虎液均记供录在出昼水量栏箩；（6）间歇旱导尿的疼患者必杆须记录馆饮水指岗导的内企容；吞交咽障碍抄的患者岔记录饮果食指导掘等；（7）大小便钥失禁的患逮者，记录夫大小便功鞠能训练的康方法和指陈导等；卧倘床患者如稻何预防便蛇秘等。重症记录伞单需规范穴内容体现出基鸦础护理内啄容，突出间专科护理鞋特点；出脾现护理问痕题，应用搞护理措施伸后必须有骑效果评价畏；体现出需护理的连续性。医护记蜜录内容计一致。（最律容易引色起医疗雾纠纷）病情及蚂治疗一谎栏应简索明扼要圆，重点瞒突出，们必须能蓬体现出蛇病情。军顶格书愤写，无习需空格咽，系统落自动开蜜头空2格；带引流管嫁病人，要炒详细记录帐引流液的裳颜色，性锋状、量等拦，定时挤牌压引流管原，定期更侵换引流袋彩。躯体移赞动障碍姑的患者丘要记录访协助翻润身叩背秤，预防摊压疮和拜坠积性畜肺炎的受发生。监护记影录单的佛书写带有心崭电监护靠或其他争监护的君患者，升每班必良须记录越病情一晌次；每啄天更换锦电极片追和部位史，测血活压袖带汁每4小时放气少、按摩肢珍体一次，恰防止局部伸皮肤损伤存和压痕。死亡记慕录：死亡者要详细记录抢王救过程澡及呼吸翼心跳停宗止时间绣。强调一定礼要与医生宗记录一致勇。护士记录吩不能记录帮呼吸心跳化停止，应陈记录P\R包\BP数值均为0，遵医嘱第停止抢救浅。手术护禁理记录庭单的书裁写内容燃及要求第二十一配条手钓术护理记扎录单是指棵手术室巡僚回护士对倍手术患者灯术中护理废情况及所低用器械、扶敷料的记侮录，应在无手术结束失后即时完材成。手术护绵理记录巩单手术护理勾记录单的泛书写（一）书艘写应当文柜字工整、什清楚，眉次栏、页码搞、术中护炮理、器械敞敷料清点常等项填写义齐全、规旗范，不漏义项。记录北时间具体容到分钟。（二）无承菌包监测此合格情况伐经器械护们士、巡回厕护士检查肿、核对后亭签名，并个将器械包查灭菌标识跃粘贴在手替术护理记胆录单背面乓。（三）枕“其它则”栏内祝主要记咽录术中枕发生的询特殊情进况，如帐：大出络血、心江跳骤停祝实施抢础救情况招，器械珠、敷料隆的数量驴与术前信不符要尸写明查吊找经过携和采取庸的措施箭等内容斑。（四）术前、刚术中、民关前、结关后应仔细清努点，准确沃、真实记叠录物品的割名称与数瓜量。（五）术前器逗械护士踪蝶与巡回势护士须电共同清对点、核对手颤术包中病各种器届械及敷桑料的名扮称、数吧量，并妄逐项准趣确填写独。（六）术中追观加的器炮械、敷摆料应及中时记录。术中需曾交接班世时，器剃械护士膛与巡回蜻护士要款共同交悟接手术幼进展及欲该台手财术所用驰器械、挤敷料清杜点情况猫，并由照巡回护增士如实边记录。（七）手术结浆束前，哈器械护贴士和巡姻回护士咬，共同肢清点台牺上、台火下的器称械、敷火料，确例认数量碎无误后汇告知医斯师。清偶点时，考如发现西器械、壮敷料的狸数量与杂术前不堤符，护傍士应及温时要求庆手术医纠师共同舒查找，恐如手术足医师拒枕绝，护怠士应在影手术护婆理记录惭“其它秋”栏内何注明，塑并由手飞术医师留全签名豪。（八）各陆项记录由度巡回护士登在手术结便束后即时赶完成，器扁械护士与南巡回护士世在记录单袋上签全名怎。护士交班巩本的书写潜规范一、眉缠栏、项见目填写无齐全，戴准确无漏项希。1、白班用黑水笔书写，革夜班用红硬笔书写。2、楣栏仅第智一页书写孝，签名在拐最后一页伤书写。二、书写征顺序先书写艺出院、魂转出、讲死亡的情患者；五再书写京新入院弃、转入挑患者；薄然后依昼次书写巾手术、胞分娩、症危重、汤有异常滨情况的想患者三、书视写格式标头为：产第一行书羞写“床号姓名”迈；第二乘行用红盟笔书写口诊断体；第三行用红笔知书写“新”或“手术”或“病危滚”书写“出畏院病人”窃“新病人摇”之间空一行，病人许与病人概之间空一行。四、具体呈书写内容1、出院笔、转出收、死亡菊患者（柏每名患缺者占一港行）出院者香写明：塞床号、臂姓名、糖诊断、诉病情结率果、出举院时间堡。如：1床，张曾三，脑蹦梗塞，10：00出院2、转出者注废明转向何梅处；转入者滚要写几时当由XX科转入。3、死亡者扼聚要记录抢榜救过程及春呼吸心跳棒停止时间貌。强调一逮定要与副医生记阅录一致锻。2、新入院、阴转入、手疫术、病危摇的患者第甘一行书写河生命体征溪。一般A班书写15:0迹0，P班19:增00，N班07:0桌0。第二行开雹头空两格仪，书写患依者性别、年沉龄、入蒸院原因予、时间胁、主要籍症状、馋体征、司进入病绿室方式束。给予蹲治疗护堆理措施震以及下蔬班需注令意事项筐。3、手术患仰者书写实施逆何种麻醉奔、何种手亡术、麻醉夹清醒时间鞭、回室后爽生命体征竖、伤口出赞血、排尿魂、引流、继输液、输晶血，镇痛舅剂使用情辣况等。4、准备劳手术患典者书写术抱前准备善及手术燃前用药茅情况及法患者心大理状态牢。5、产妇产前：应书写胎辫次、孕周颠、胎心、途宫缩及破赚水情况。产后：书写产卷式、产男程、分余娩时间驼、会阴迁切口，哀恶露，抽有无排淘尿，婴幻玉儿情况处写出专贩科护理轻特点。6、危重闷患者书写生命诞体征、瞳霉孔，神志删、病情动店态，特殊胁的抢救治命疗护理措灰施及下一输班需要重救点观察和斜注意的问班题。7、病情泡有突然泉变化的郑患者书写病情充变化情况近，采取的杯治疗护理饱措施，需也要连续观描察和处理职的事项等妻。8、输血逮的患者旨，要求劲在交班叔本上体创现并做筒好交接烛。五、交务班报告砍的书写要拦求1、字迹清唤晰工整，堆书写整洁绕无刮涂。2、书写交析班过程中而有错别字蝴或笔误时沸，不能采减用粘贴、闲刮、涂、似重描等掩照盖或去除竭原来字迹狗做法，应鸽在错误处穷用红笔划萌双横线，垂并保持原绢纪录清晰脏可辨，并该在后面书免写出正确谎文字，如摘护士长或歉上级护师乓修改时，种用红笔修朋改并签全乳名，只限驴于2处，禁止数字、日期修改。3、交班报告靠尽量简化凝，详情以突护理记录缘瑞单为主。简要记录拿患者情况好，主要治库疗和护理姜措施及下止班需要注拘意的问题享。4、简明扼疯要、重点吃突出、表禁述准确、纽奉语句通顺历、标点正没确、规范辅使用医学仗术语。5、在经常昌巡视病房物和了解病弃情基础上龄书写。入院护理蒸评估单书写要法求：1、填写完堆整，不准由漏项。2、主诉要：要写疤病人的驾主观感班受，主棍要症状勒；3、疼痛要告写疼痛的竿部位，性木质；4、皮肤情抗况：破损舰要写面积尾、伤面情拢况；有手们术切口者能勾选手它术切口；5、高危既梳往史不要清漏项，脑敲出血、脑次梗塞均属彼脑血管意丝式外；6、有过敏侍史者评估碌