2016版IDSA成人HAPVAP指南解读

2016IDSA/ATS成人HAP/VAP指南解读

2016版IDSA/ATS临床实践指南：

成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的管理KalilACMeterskyML，,KlompasMetal.ClinInfectDis.2016Jul14.pii:ciw353.2016年7月14日IDSA/ATS发布HAP/VAP指南与2005版指南相比，

2016版指南推荐意见更加明确细化2005版指南按照初始经验性治疗方案、单药VS联合、疗程以及针对不同致病菌相关的推荐意见，以及对于治疗后的疗效评估2016版指南在2005版基础上，对HAP/VAP分别进行详细的推荐，对不同致病菌引起的HAP/VAP进行推荐，意见更为详尽，PCT可作为疗效评估的指征，明确疗程，推荐有效后的降阶梯治疗……AmJRespirCritCareMedVol171.pp388–416KalilAC,etal.ClinInfectDis.2016Jul14.pii:ciw353与2005版指南相比，

新指南使用GRADE对证据进行分级“werecommend”意味着强烈推荐；“wesugges”意味着弱推荐新指南采用“GRADE”方法对证据进行分级，分别从患者、临床医生和制定者3个角度来评估20162005新指南沿用了2005版HAP/VAP的定义呼吸机相关性肺炎(VAP)患者经气管插管>48h后发生的肺炎。医院获得性肺炎(HAP)入院时未处于潜伏期而入院≥48h后发生的肺炎,患者在入院时不用气管插管。与2005版指南相比，

新指南删除了HCAP的概念HCAP：医疗保健相关肺炎；HAP：院内获得性肺炎；VAP：呼吸机相关肺炎；MDR：多重耐药；CAP：社区获得性肺炎GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia成人HAP，VAP，HCAP管理指南

Themajordifferencesbetweenthisguidelineandthe2005versionincludethefollowing……theremovaloftheconceptofhealthcare-associatedpneumonia(HCAP)新版指南与2005版最大的不同是……删除HCAP概念

2005版指南加入HCAP概念的原因：HAP和VAP患者均与医疗保健系统接触认为HCAP是MDR感染的高危险因素2016版指南删除HCAP概念的原因：越来越多证据显示HCAP不是MDR感染的高危险因素即便HCAP是MDR感染的潜在危险因素，但患者基本特征也是MDR感染的独立、重要、决定性因素之一可能被包含在即将发布的CAP指南中专家组关于对发展为肺炎的社区患者推荐覆盖MDR，可能基于明确的MDR感染危险，而不仅是患者是否与医疗系统接触20162005与2005版指南相比，

新指南建议非侵入性取样半定量培养诊断VAP

2016版指南病原学诊断推荐I.ShouldPatientsWithSuspectedVAPBeTreatedBasedontheResultsofInvasiveSampling(ie,Bronchoscopy,BlindBronchialSampling)WithQuantitativeCultureResults,NoninvasiveSampling(ie,EndotrachealAspiration)WithQuantitativeCultureResults,or

NoninvasiveSamplingWithSemiquantitativeCultureResults?

1.疑似VAP患者应该根据侵入性取样(如支气管镜查，盲目支气管抽样)定量培养结果，非侵入性抽样(即气管内抽吸)定量培养结果，或非侵入式取样半定量培养？我们建议非侵入性取样半定量培养诊断VAP，而不是侵入性抽样定量培养或非侵入性抽样定量培养(弱推荐，低质量的证据)。II.IfInvasiveQuantitativeCulturesArePerformed,ShouldPatientsWithSuspectedVAPWhoseCultureResultsAreBelowtheDiagnosticThresholdforVAP(PSBWith<103CFU/mL,BALWith<104CFU/mL)HaveTheirAntibioticsWithheldRatherThanContinued?

如果侵入性取样定量培养已执行，对于培养结果在VAP诊断界值之下的疑似患者应该停止或继续抗生素治疗？非侵入性取样半定量培养是诊断VAP的首选诊断方法，然而，专家组承认侵入性取样定量培养偶尔会用。侵入性取样定量培养结果在VAP界值之下的疑似患者，推荐停用抗生素而不是继续III.InPatientsWithSuspectedHAP(Non-VAP),ShouldTreatmentBeGuidedbytheResultsofMicrobiologicStudiesPerformedonRespiratorySamples,orShouldTreatmentBeEmpiric?

III：对疑似HAP(非VAP)患者，应该根据呼吸道标本的病原学结果指导治疗或应经验性治疗吗？我们建议疑似HAP(非VAP)患者，根据非侵入性采集呼吸道标本的病原学结果进行治疗，而不是经验性治疗(弱推荐，非常低质量的证据)。05版指南指出疑似VAP患者应该通过气管镜或非气管镜方法行下呼吸道标本的采集，定量或半定量培养，而新指南建议非侵入性采集呼吸道标本半定量培养诊断VAP与2005版指南相比，

新指南增加了生物标记物和CPIS用于诊断的描述新指南强烈推荐仅依据临床标准即可诊断HAP/VAP，无需联合生物标记物(PCT、sTREM-1、CRP)和临床肺感染评分(CPIS)指导起始抗菌治疗。与2005版指南相比，

新指南细化HAP/VAPMDR及MRSA感染的风险因素2005版中只罗列了MDR感染相关的所有风险因素2016版指南对HAP和VAPMDR感染风险分别进行描述，同时强调MRSA感染的危险因素：既往90天内应用过抗生素是MRSAVAP/HAP的风险因素与2005版指南推荐相比，

新指南强烈推荐每家医院常规生成抗菌谱，指导用药新指南强烈推荐所有医院常规生成和推广当地的抗菌谱，特别是重症科室，如果能单独针对HAP人群更佳，指导专业人员合理用药根据有无MDR感染的危险因素，使用如图2的规则选用初始经验治疗。这些危险因素包括延长的住院时间（5天或以上）,来自健康护理相关机构，和近期的较长时间的抗生素治疗。应按当地的细菌学、价格、实用性、药典限制选择特殊药物。201620052016版新指南推荐

经验性治疗VAP应覆盖MRSA，强烈推荐应用利奈唑胺疑似VAP患者，强烈推荐经验性治疗覆盖金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和其它革兰氏阴性杆菌

i.建议包括以下任意因素的患者经验性选择覆盖MRSA的药物如果明确指示经验性覆盖MRSA，强烈推荐万古霉素或利奈唑胺根据有无MDR感染的危险因素，使用如图2的规则选用初始经验治疗。这些危险因素包括延长的住院时间（5天或以上）2005版指南没有对VAP/HAP分开推荐，而且经验治疗只是提出考虑有无MDR风险，并未强调MRSA新指南推荐经验性治疗考虑有无MRSA感染风险，并强烈推荐利奈唑胺经验治疗MRSA20162005与2005版指南相比，

VAP经验性治疗推荐意见的变迁‡IfMRSAriskfactorsarepresentorthereisahighincidencelocally.2016版指南中更加重视MRSA感染相关问题，将抗MRSA治疗方案列在第一思考地位20162005与2005版指南相比，新指南推荐经验性治疗HAP应覆盖MRSA，并强烈推荐应用利奈唑胺HAP的经验性治疗患者，强烈推荐选择覆盖金黄色葡萄球菌

i.有任意MRSA感染风险的患者经验性选择覆盖MRSA的药物如果HAP需要经验性覆盖MRSA，强烈推荐万古霉素或利奈唑胺根据有无MDR感染的危险因素，使用如图2的规则选用初始经验治疗。这些危险因素包括延长的住院时间（5天或以上）2005版指南没有对VAP/HAP分开推荐，而且经验治疗只是提出考虑有无MDR风险，并未强调MRSA新指南推荐经验性治疗考虑有无MRSA感染风险，并强烈推荐利奈唑胺经验治疗MRSA20162005新指南对HAP患者分层，

怀疑MRSA感染患者推荐利奈唑胺治疗新指南确立利奈唑胺治疗MRSAVAP/HAP地位，并指出二选一时主要参考患者个体因素强烈推荐MRSA引起的VAP/HAP选择万古霉素或利奈唑胺治疗，而不是其它抗生素或联合备注：选择万古霉素还是利奈唑胺主要参考患者因素，比如血细胞计数、当前处方药物，是否有5-羟色胺-去甲肾上腺素重摄取抑制剂（SRI），肾功能和经济学因素。利奈唑胺可作为治疗MRSA的VAP时使用万古霉素的一个替代品，甚至可以优先选择，这种制剂也可在病人存在肾功能不全或同时接受肾毒药物时优先考虑使用，但仍需数据支持。20052016与2005版指南相比，

新指南强烈推荐7天抗菌疗法对于HAP患者，强烈推荐7天抗菌疗法(强烈推荐,非常低质量证据)。备注:抗生素治疗时间的长短,这取决于临床缓解率、放射和实验室参数。对于VAP患者，强烈推荐7天抗菌疗法(强烈推荐,中等质量证据)。备注:抗生素治疗时间的长短,这取决于临床缓解率、放射和实验室参数。如病人接受了初始的合适抗生素治疗，应尽力将疗程从传统的14-20天缩短至7天，但前提是致病菌不是铜绿假单胞菌，并且病人有着良好的临床反应，感染的临床表现开始消退20162005与2005版指南相比，

新指南新增PCT作为VAP/HAP停用抗生素的辅助指标对于HAP/VAP患者，我们建议使用PCT+临床标准来指导抗生素的停用，而不是单纯依据临床标准(弱推荐,低质量的证据)。对于疑似HAP/VAP患者，不建议用CPIS指导抗生素的停用总结（1）新指南采用“GRADE”方法对证据进行分级，分别从患者、临床医生和制定者3个角度来评估；（2）新指南不再使用医疗保健相关性肺炎（HCAP）的概念；（3）新指南建议非侵入性采集呼吸道标本半定量培养诊断VAP；（4）新指南强烈推荐仅依据临床标准即可诊断HAP/VAP，无需联合生物标记物(PCT、sTREM-1、CRP)和临床肺感染评分(CPIS)指导起始抗菌治疗；（5）2016版指南对HAP和VAPMDR感染