骨和关节结核

骨与关节结核第一节概述骨与关节结核是骨与关节旳特异性感染继发病变，原发灶95％肺部，其次消化道主要经过血行感染骨与关节，少数邻近蔓延多呈单发，发生于血流慢、负重大、活动多部位脊柱最多，其次膝、髋、肘。好发于小朋友和青少年。危害大一、病理结核菌侵入骨关节，机体抵抗力强时，结核菌可被消灭或潜伏在骨旳干骺端及关节滑膜中。抗病力下降时，逐渐形成单纯骨结核或滑膜结核，进而演变成全关节结核。病理演变三期：渗出期巨噬细胞纤维蛋白渗出多形核白细胞增殖期上皮样细胞郎汗氏细胞

干酪样变性期三个方向发展：病灶纤维化、钙化或骨化愈合病灶被纤维组织包围，长久静止病灶发展扩大1、单纯骨结核骨松质结核：中心型：侵润坏死死骨边沿型：无死骨骨干结核：溶骨性干骺端结核：即有死骨又有新骨2、单纯滑膜结核3、全关节结核二、临床体现1、全身症状：慢性病，可有低热、盗汗、乏力、食欲不振等结核中毒症状。2、局部症状：部位：大多为单发，少数多发疼痛：与病变部位及程度一致肿胀：表浅关节梭形肿胀功能障碍：寒性脓肿：局部或流注远处畸形：后突、屈曲挛缩、短缩等畸形脊髓压迫：病理性脱位和骨折：常见3、试验室检验活动期血沉加紧，混合感染白细胞升高OT试验，关节穿刺化验4、X线检验很有价值单纯滑膜结核：关节肿胀、间隙增宽、附近骨质疏松

单纯松质骨结核：骨小梁模糊，晚期有容骨性变化，死骨形成或空洞骨干结核：髓腔内溶骨性变化，骨膜新生骨较多，可有小死骨全关节结核：早期关节间隙稍狭窄，骨端骨质有破坏，晚期关节间隙明显狭窄或消失，常合并脱位或畸形脊柱结核：椎间隙狭窄，椎体变形，椎旁脓肿三、诊疗早期诊疗比较困难仔细问询结核病史及接触史骨关节结核临床体现X线检验具有主要价值，滑膜TB不特异活动期血沉加速，CT、MRI、脓肿穿刺、病理检验等四、鉴别诊疗1、类风湿性关节炎：主要与滑膜结核鉴别，手足小关节，多关节，活检，关节液细胞学检验2、化脓性关节炎：发病急，全身中毒症状，WBC增多，一般不难鉴别，骨结核穿入关节时，有类似体现，仔细问询病史，关节穿刺检验3、骨肿瘤：椎体中心型结核与转移癌掌指骨干结核与内生软骨瘤寒性脓肿与实质肿瘤诊疗不拟定，可穿刺或切开活检4、化脓性骨髓炎：干骺端部位慢性化脓性骨髓炎体现相同，脓液细菌培养或病检五、治疗原则是早期诊疗，早期治疗，及时控制病变发展，最大程度地保留关节功能，防止畸形和残废。1、抗结核药物治疗：早期用药：联合用药：足量：药量及用药时间足够常用抗结核药物：异烟肼、利福平、乙胺丁醇，一线药，注意肝肾功2、局部治疗局部制动：缓解肌肉痉挛，预防畸形、病理性骨折局部注药：单纯滑膜结核关节内注射抗结核药物手术治疗：病灶清除术，清除术后可行关节融合术，成形或矫形病灶清除术适应征：骨关节结核有明显死骨、寒性脓肿单纯滑膜结核、骨结核非手术治疗无效，有发生全关节结核可能。窦道流脓脊柱结核并截瘫3、支持疗法加强营养，提升机体抵抗力，必要时输血第二节脊柱结核脊柱结核较为常见，占总数50％，椎体结核占99％，腰椎及下胸椎最多，好发于青少年，男略多于女。一、病理分型：中心型和边沿型寒性脓肿流注病理性骨折、脱位、死骨、脓肿直接压迫脊髓引起截瘫二、临床体现早期局部症状，活动期出现全身症状1、全身症状：低热、盗汗、乏力及消瘦2、局部症状：疼痛：隐痛、钝痛，局部压痛或叩痛功能障碍：活动受限，腰肌紧张，脊柱僵直脊柱后凸畸形：椎体破坏所致寒性脓肿：窦道和继发感染：瘫痪：3、X线体现：早期有骨质疏松或椎间隙轻度狭窄进一步发展出现椎体破坏、楔变，椎间隙明显狭窄或消失晚期有死骨或脓肿阴影，多有程度不同骨硬化现象三、诊疗根据症状、体征、X线体现需与脊椎转移癌、网状细胞肉瘤鉴别病史、症状、X线检验及穿刺查癌细胞和活组织病理检验四、治疗1、非手术治疗卧床休息、支架、腰围等保护加强营养，抗结核药物常规应用较大寒性脓肿穿刺抽脓并发瘫痪者，加强护理，预防褥疮，尿路感染及肺部感染2、手术治疗病灶清除，解除压迫，稳定脊柱第三节髋关节结核髋关节结核较为多见，第三位，好发于10岁以内，单侧性多见。单纯骨结核及较轻旳全关节结核，及时治疗，愈后好。病理变化以骨型多见，滑膜型少见。病灶常有干酪样变和寒性脓肿形成。一、临床体现1、全身症状活动期有低热、盗汗、食欲不振、乏力、易哭、消瘦及血沉加紧

2、局部症状疼痛：早期症状，幼儿夜啼，有时仅体现为膝关节疼痛功能障碍：活动受限，跛行，托马氏征阳性畸形：患髋屈曲挛缩、内收畸形，晚期病理性脱位，畸形强直压痛、叩击痛：脓肿或窦道：髋关节前内或后外侧3、X线体现拍片对滑膜结核非常主要：患侧闭孔变小，骨质疏松，关节间隙增宽，晚期狭窄。全关节结核、骨结核可见骨质与关节软骨面有破坏，出现死骨。二、诊疗根据临床症状和体征，X线体现，可诊疗。CT、MRI可进行早期诊疗。鉴别诊疗：股骨头骨骺炎三、治疗早期滑膜结核以非手术治疗为主，全关节结核