高血压的社区干预

高血压的社区干预第1页，共70页，2023年，2月20日，星期四生物心理社会健康疾病康复生

死

全科医疗“四维”服务模式

个体化综合性持续性协调性可及性优质、高效(果/率)的基层卫生服务第2页，共70页，2023年，2月20日，星期四中美两国心血管病流行趋势对比标化死亡率1/10万1351201059075604530150150198519901995200020052010脑血管病冠心病中国慢性病报告(2006)年年死亡率1/10万NHLBIChartbook2007冠心病拐点!第3页，共70页，2023年，2月20日，星期四拉美39.0%亚太地区15.2%

东欧38.0%中东23.0%西欧37.3%印度20.5%非洲27.5%

高血压流行病学中国21.0%

KerneyPK,etal.Lancet2005;365:217-223全球20岁以上人群平均患病率26.4%,患病人数9.72亿第4页，共70页，2023年，2月20日，星期四中国各地高血压患病率西北17%(0.3)东北25%(0.4)西南12%(0.2)中南17%(0.2)华东19%(0.3)Circulation.2008;118:2679-2686中国心血管病报告2006年华北27%(1.2)第5页，共70页，2023年，2月20日，星期四

中国人群高血压患病率持续升高1.2005中国高血压指南2.中国高血压防治指南(2009年基层版)19591980199120020246810121416182020.05.17.712.6高血压患病人数(%)(年)201018.8第6页，共70页，2023年，2月20日，星期四2025年全球高血压患者将超过15亿

中国将达3亿PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.成熟的市场印度拉美及加中东地区中国其他亚洲撒哈拉南经济国家勒比地区及岛国非洲国家高血压患者数(百万)2000年2025年2.43.11.22.11.12.00.71.51.82.990.71.30.81.501234第7页，共70页，2023年，2月20日，星期四我国高血压流行现状：三高三低94%高血压患者血压不达标2004年《中国居民营养与健康状况调查报告》

三高三低05101520253035知晓率治疗率控制率百分比（％）30.2％24.7％6.1％患病率高（超过1.6亿）增长趋势高危害性高治疗率低知晓率低控制率低第8页，共70页，2023年，2月20日，星期四仍然较低的知晓率、治疗率和控制率2002年我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%目前我国约有2亿高血压患者每10个成年人中就有2人患有高血压约占全球高血压总人数的1/5第9页，共70页，2023年，2月20日，星期四我国城市居民主要疾病死亡率变化第10页，共70页，2023年，2月20日，星期四一、高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加

心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高第11页，共70页，2023年，2月20日，星期四490万死于吸烟的后果260万 死于超重或肥胖的后果440万 死于总胆固醇水平升高的后果710万 死于血压升高的后果2005年全球死亡原因胆固醇>3.8mmol/L 28%水果和蔬菜<600g/day 16%体重指数>21kg/m2 15%烟草 12%不活动 11%收缩压大于115mmHg45%胆固醇超过3.8mmol/L28%烟草12％第12页，共70页，2023年，2月20日，星期四中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002）

基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR)

SBP<110110-120-130-140-150-160-170-180-

DBP<7575-80-85-90-95-100-105-110-

人数比例(%)21202111135423

第13页，共70页，2023年，2月20日，星期四我国高血压的负担全国2亿高血压患者 全国每年由于血压升高而过早死亡150万人●中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位第14页，共70页，2023年，2月20日，星期四HCC：高血压社区管理后血压控制率（%）第15页，共70页，2023年，2月20日，星期四我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村

基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场

基层医生是防治高血压的主力军

第16页，共70页，2023年，2月20日，星期四高血压流行的一般规律经过多年的流行病学研究，现在对高血压在人群中的流行特征和规律有了比较清楚的认识。高血压流行的一般规律是：（1）高血压患病率与年龄呈正比；（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；（3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区；（4）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；

第17页，共70页，2023年，2月20日，星期四（5）与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；（6）与经济文化发展水平呈正相关。经济文化落后的未“开化”地区很少有高血压，经济文化越发达，人均血压水平越高；（7）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；（8）高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。

第18页，共70页，2023年，2月20日，星期四高血压的防治目标基本目标

提高“三低”

追加目标控制高血压的同时，减少心血管疾病的其他危险因素

根本目标尽快控制不断上升的高血压患病率预防和控制高血压并发症，降低致残率和死亡率提高患者生活质量第19页，共70页，2023年，2月20日，星期四高血压防治的根本途径依靠广大基层医务人员积极开展社区防治，在积极治疗高血压患者的同时，大力开展一级预防，走“防治结合，预防为主”道路。第20页，共70页，2023年，2月20日，星期四高血压患者的检出检出与分类

未服用抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到SBP≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，方可诊断为高血压患者。血压测量标准方法第21页，共70页，2023年，2月20日，星期四平均血压血压变异性血压测量第22页，共70页，2023年，2月20日，星期四常见血压测量方式中国高血压防治指南2010修订版第23页，共70页，2023年，2月20日，星期四各种血压测量方法评价诊室血压目前仍是临床诊断高血压和分级的常用方法动态血压监测(ABPM)不仅用于高血压的诊断评估，还可：诊断白大衣性高血压发现隐蔽性高血压检查顽固难治性高血压的原因评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律家庭血压监测(HBPM)不仅可测量长期血压变异，也可避免白大衣效应。并可了解患者生活常态下血压情况；改善治疗依从性第24页，共70页，2023年，2月20日，星期四高血压患者的24小时血压不断变化180160140120100806040SD24=15.5mmHgdaySD=9.2mmHgnightSD=8.9mmHg (9.2x14)+(8.9x6)SDdn= =9.1mmHg 14+61214161820220246810HoursBiloGetal.JHypertens2007;25:2058-66. (SDdxHrd)+(SDnxhrn)SDdn= hrd+hrn第25页，共70页，2023年，2月20日，星期四诊室血压不能代表整体血压状况平均血压变化-20(mmHg)药物A药物B诊所血压常规测量时间动态血压监测给药NeutelJM,BloodPressureMonitoring2001,6:9-16-15-10-50时间(h)07:0011:0015:0019:0023:0003:0007:00第26页，共70页，2023年，2月20日，星期四血压高与血压变异性大都是心脑血管危险因素Giuseppe.etal.JournalofHypertension2010,28:660-664年龄、遗传环境因素血压升高血压变异性增大心脑血管疾病第27页，共70页，2023年，2月20日，星期四最佳降压治疗目标降低与血压相关的心血管风险

降低平均诊室血压水平改善血压变异性第28页，共70页，2023年，2月20日，星期四合并≥3个危险因素的人数最多的为35-44岁的中青年组患者，其缺少体力活动、吸烟、肥胖的比例均高于老年组。

中国高血压合并多重危险因素现状4.921.938.726.38.1单纯高血压合并1个RF合并2个RF合并3个RF合并>=4个RF中国门诊高血压患者合并多重心血管危险因素高达95.1%高血压患者单存性血压高极少见，常合并其他多种心血管危险因素。第29页，共70页，2023年，2月20日，星期四高血压→动脉粥样硬化病理过程动脉粥样硬化血栓形成血管内皮功能受损炎症、氧化应激‥高血压吸烟，肥胖血脂异常糖尿病第30页，共70页，2023年，2月20日，星期四

2005ASH高血压新定义

高血压是一个有许多病因引起的、复杂的、处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能和结构的改变。该综合征往往在血压升高之前即已出现，不应只强调血压读数。第31页，共70页，2023年，2月20日，星期四高血压：是一种心血管综合征

高血压是一种涉及多器官、多组织的心血管综合征,血压读数高仅是这一综合征的表象之一，或冰山一角。BP第32页，共70页，2023年，2月20日，星期四血压水平心血管危险因素高血压诊断不能只看血压值，要关注是否合并其他危险因素情况第33页，共70页，2023年，2月20日，星期四血压水平心血管总体风险高血压评估第34页，共70页，2023年，2月20日，星期四2010中国高血压防治指南心血管危险分层

血压(mmHg) 1级 2级 3级

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或 DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1~2个危险因素 中危 中危 很高危III ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害IV 临床并发症或糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危险因素第35页，共70页，2023年，2月20日，星期四相同的血压水平…150/100mmHg心血管疾病的风险一定相同吗？第36页，共70页，2023年，2月20日，星期四高血压治疗降压治疗血管管理第37页，共70页，2023年，2月20日，星期四传统观念孤立看待指标目前观念综合管理风险血脂水平血压水平

关注血管本质，倡导综合管理心血管风险性别血脂血压糖尿病吸烟年龄血糖水平第38页，共70页，2023年，2月20日，星期四“TreatingArteriesInsteadofRiskFactors”

为更好防治心血管疾病提供了新思路危险因素控制管理动脉粥样硬化转变治疗观念第39页，共70页，2023年，2月20日，星期四从关注“指标表象”到“关注血管病变本质”内皮功能障碍动脉事件斑块破裂

血栓形成（缺血性事件）血压、血脂、血糖达标了吗？AS病变改善了吗？第40页，共70页，2023年，2月20日，星期四高血压治疗血压达标↓总体风险高血压治疗的目的,不是单纯降低血压读数,而是最大程度的降低心脑血管风险。

综合干预第41页，共70页，2023年，2月20日，星期四同时降压降脂治疗后仍残存较高风险冠脉事件的获益卒中事件的获益事件下降率27%36%020406080100Lancet2003;361:1149-58.降压基础上加他汀治疗仍残存较高心脑血管风险残存风险64%残存风险73%第42页，共70页，2023年，2月20日，星期四多危险因素干预治疗降低高血压患者10年CHD风险作用显著优于一般治疗前瞻性、开放性、多国研究，纳入年龄介于35-79岁的无心血管疾病高血压患者1531例，随访52周。主要终点为52周时计算的10年CHD风险。P＜0.001CurrMedResOpin2011;27:821–33一般治疗多因素治疗第43页，共70页，2023年，2月20日，星期四BMJ2003;326:1419–23荟萃分析：

综合防治能实现更多心血管保护研究显示通过调脂、降压、阿司匹林及降低血浆同型半胱氨酸在内的四项综合治疗可减少超过80%的心血管疾病的发生。危险因素药物风险降低率%（95%CI）缺血性心脏事件脑卒中低密度胆固醇他汀类61（51-71）17（9-25）血压3类降压药46（39-53）63（55-70）血浆同型半胱氨酸叶酸16（11-20）24（15-33）血小板功能阿司匹林（75mg/d）32（23-40）16（7-25）总体疗效88（84-91）80（71-87）第44页，共70页，2023年，2月20日，星期四人类高血压治疗史，策略的演变伴随着对高血压认识理念的转变‥不治疗序贯治疗阶梯治疗联合治疗优化联合治疗A→B→CA→A+B→A+B+C更多获益更优获益综合治疗策略第45页，共70页，2023年，2月20日，星期四高血压治疗的基本原则综合干预：高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。终身治疗：抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗长期稳定达标：定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压第46页，共70页，2023年，2月20日，星期四高血压治疗的主要目的1、最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的危险2、同时干预所有其他的可逆性心血管危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病等）3、适当处理并存的各种临床情况。第47页，共70页，2023年，2月20日，星期四高血压治疗的降压目标20052010一般高血压患者＜140/90＜140/90高血压伴慢性肾病＜130/80＜130/80高血压伴糖尿病＜130/80＜130/80高血压冠心病--＜130/80高血压合并心力衰竭＜130/80高血压伴脑卒中＜140/90老年高血压SBP＜150SBP＜150第48页，共70页，2023年，2月20日，星期四生活方式干预所有患者都应采用降低血压和心血管危险的作用肯定减少钠盐摄入，增加钾盐摄入控制体重不吸烟不过量饮酒体育运动减轻精神压力，保持心理平衡高血压是一种“生活方式病”第49页，共70页，2023年，2月20日，星期四高血压的药物治疗目的：有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生基本原则：小剂量开始、优先选择长效制剂联合应用、个体化第50页，共70页，2023年，2月20日，星期四降压治疗原则小剂量优先选择长效制剂联合应用个体化增加降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压2010中国高血压防治指南第51页，共70页，2023年，2月20日，星期四个体化降压目标

降压方式强调和缓平稳

2010中国高血压防治指南普通高血压患者降至140/90mmHg以下老年患者(≥65岁)收缩压降至150mmHg伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患者，血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后血压目标140/90mmHg能耐受，逐步达标。冠心病患者舒张压低于60mmHg时，应引起关注降压并非越快越好对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点更强调和缓降压理念第52页，共70页，2023年，2月20日，星期四常用降压药的种类

钙拮抗剂

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药β受体阻滞剂

低剂量复方制剂第53页，共70页，2023年，2月20日，星期四降血压药物的评价原则疗效确切，使血压降至正常范围长效、低毒、不产生耐药性24小时内降压作用平稳，T/P比值>50%可逆转心血管重构：左室肥厚、中层/管腔比可改善肾功能可提高生活质量可与其他抗高血压药方便联合应用降低心血管并发症和死亡率价格便宜第54页，共70页，2023年，2月20日，星期四D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+ARBACEI+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂推荐的优化联合治疗方案优化联合方案2010中国高血压防治指南D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂第55页，共70页，2023年，2月20日，星期四设立健康（疾病）管理师（员）

建议有条件的单位设立专职健康管理师(员)或疾病管理师， 对高血压患者进行长期的面对面的教育,具体指导患者的膳食、运动和生活方式;密切医患关系,定期随访,改善治疗依从性。第56页，共70页，2023年，2月20日，星期四不同人群健康教育内容正常人群高危人群已确诊的高血压患者什么是高血压高血压的危害健康的生活方式定期监测血压什么是高血压高血压的危害健康的生活方式定期监测血压什么是高血压高血压的危害健康的生活方式定期监测血压高血压的危险因素针对性的行为纠正和生活方式指导高血压的危险因素针对性的行为纠正和生活方式指导非药物治疗与长期随访的重要性和坚持终身治疗的必要性高血压危险分层的意义和方法正确认识药物的疗效和副作用第57页，共70页，2023年，2月20日，星期四高血压社区干预评估与考核指标管理覆盖率规范管理率血压控制率高血压防治知识知晓率第58页，共70页，2023年，2月20日，星期四促进患者坚持降压治疗的措施尽量减少患者花费，简化就医内容大力提倡推广非药物治疗如无特殊需要不必经常复查实验室检查应用药物从小剂量开始，降压速度不宜过快及时调整治疗方案，加药每次只加一种教育患者，使其了解疾病与治疗的有关知识鼓励患者进行家庭血压监测第59页，共70页，2023年，2月20日，星期四社区高血压患者的双向转诊第60页，共70页，2023年，2月20日，星期四双向转诊原则确保患者的安全和有效治疗；减轻患者经济负担；最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用。第61页，共70页，2023年，2月20日，星期四双向转诊的条件与内容社区初诊高血压转出条件：合并严重的临床情况或靶器官的损害；患者年轻且血压水平达3级；怀疑继发性高血压的患者；妊娠和哺乳期妇女；可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。因诊断需要到上级医院进一步检查。第62页，共70页，2023年，2月20日，星期四双向转诊的条件与内容社区随诊高血压转出条件按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制